fÁrmacos na dor dr. ricardo cunha jr. clinica de dor e cuidados paliativos hucff / ufrj

FÁRMACOS NA DOR

Dr. Ricardo Cunha Jr.

Clinica de Dor e Cuidados PaliativosHUCFF / UFRJ

ESCADA ANALGÉSICAESCADA ANALGÉSICA

DORDOR

Métodos invasivos

Analgésico + Opióide fraco + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas

Analgésico+ Opióide forte + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasterapias não-farmacológicas

1

2

3

Cancer Pain Relief, Geneva,OMS,1986.

4

Analgésico + Coadjuvante + terapias Analgésico + Coadjuvante + terapias não-farmacológicasnão-farmacológicas

AINES: CARACTERÍSTICAS

Grupo heterogêneo

Ação periférica e central

Efeito teto

Ação ruim na dor neuropática

MECANISMO DE AÇÃO

Fosfolipídeo

Ác. aracdônico 5-LPOX COX

5 HPETE 5/12/15-LPOX PGG2

LTA4 LIPOXINA(LXA/ LXB) PGH2

LTB4 LTC4 LTD4 PGI2 TXA

PGE2

LTE4

QUAL AINES USAR ?

Experiência prévia Dor aguda ? Custo

CLASSIFICAÇÃO

Ácido salicílico: aas, salicilatos, diflunisal Ácido acético: indometacina, sulindac Ácido fenil-acético: diclofenac Ácido propiônico: ibuprofeno, cetoprofeno,

naproxeno, flubiprofeno Ácido fenâmico: ácido mefenâmico Pirazolônicos: dipirona Oxicams: tenoxicam, meloxicam, piroxicam Metano-sulfonilides: nimesulide Naftilalcanonas: nalbumetona Coxibs: celecoxib, valdecoxib

CLASSIFICAÇÃOCOX-1/ COX-2: COX-2:•Aas, indometacina, •celecoxib•Diclofenaco, cetoprofeno •rofecoxib•Piroxicam, ibuprofeno •valdecoxib

•etoricoxib

PREFERENCIAL COX-2:•Meloxicam•Nimesulide

DISTRIBUIÇÃO DAS COXSCOX - 1 COX - 1 COX - 2COX - 2

Plaquetas

Endotélio

SNC

Reprodução

TG IntestinalRenal

Inflamação

EFEITOS COLATERAIS Trato Gastro Intestinal

Renal

ACV

Cutâneo

Hepático

SNC

CONDIÇÕES DE MAIOR RISCO

Complicação de doença ulcerosa > 65 anos Co- prescrição Uso prolongado em dose plena Co- morbidades

AINES

02468

1012141618

IBUP NAPR CETO ASSOC

RISCO

RISCO RELATIVO DE COMPLICAÇÃO TGI

DICL TENIND

PIROX

MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO TGI

Associar bloqueador próton Opção pela cox2 Associar análogo de prostaglandina

Lancet, v. 371, jan 2008

Lancet, v. 371, jan 2008

ALERGIA A AINES

alergia d.base r.cruzada dissensibilização

Respiratória Asma/sinusite Sim Sim

Urticária Urticária crônica

Sim Não

Urticária a anafilaxia

Não Geral/ não Não ( trocar)

AINES: DOSES PARA 24 HORAS

AINES INTERVALO DOSE/ dia

Dipirona 4/4 h 4 - 6g

Paracetamol 4/4 h 4 - 6g

Diclofenaco 8/8 h 150 -300mg

Cetoprofeno 8/8 h 150 -300mg

Ibuprofeno 6/6 h 1200-3200mg

Naproxeno 12/12 h 750 - 1000mg

Piroxicam 24/24 h 20 - 40mg

Tenoxicam 24/24 h 20 - 40mg

Celecoxib 12/12 h 200 - 400mg

Etoricoxib 24/24 h 60 -120mg

Nimesulide 12/12 h 200 – 400 mg

Meloxicam 24/24 h 7,5 – 15 mg

CONSENSO SARDENHA- 2000

Dúvidas e certezas no uso de AINES

Áreas de avaliação: Eficácia dos AINES Manejo da toxicidade do TGI AINES x H.pylori ICOX-2 Dispepsia Uso ideal de aspirina

Sardenha-2000

PROPOSIÇÕES:

fortemente aceita-(50%)

nível de evidência:1-(74%)

1-Em doses normais AINES são pouco mais eficazes que paracetamol

Sardenha-2000

fortemente aceita-(71%) nível de evidência:2-(93%)

2-AINES e paracetamol têm efeito aditivo evidente

3-A potêncialidade dos AINES de provocar dispepsia ou úlcera não é relacionada.

Sardenha-2000

PROPOSIÇÕES:

fortemente aceita-(59%)

nível de evidência:2-(71%)

fortemente aceita-(69%) nível de evidência: 2-(87%)

4 - Paracetamol não causa úlcera ou suas complicações.

5- Uso de profilaxia para TGI deve -se basear no risco.

Sardenha-2000

PROPOSIÇÕES:

fortemente aceita-(75%) nível de evidência: 2-(90%)

fortemente aceita - (75%)

nível de evidência : 2- (94%)

6 - Todos os pacientes com relato de úlcera péptica devem usar profilaxia associada.

7- Todos os pacientes com 2 fatores de risco deveriam usar profilaxia associada

Sardenha-2000

PROPOSIÇÕES:

fortemente aceita - (79%) nível de evidência : 2- (100%)

fortemente aceita - (76%)

nível de evidência: 2 (69%)

8 - A troca para ICOX-2 em paciente com riscos é alternativa eficaz.

9 - Para artrite crônica ICOX-2 são comparáveis ao ibuprofeno, diclofenaco ou naproxeno.

Sardenha-2000

PROPOSIÇÕES:

fortemente aceita - (73%)

nível de evidência: 2 (59%)

completamente aceita - (78%) nível de evidência :1

(100%)

10 - O nível de úlceração endoscópica com ICOX-2 é marcadamente reduzido.

11 - ICOX-2 possuem efeitos na retenção de sódio e água.

Sardenha-2000

completamente aceita - (97%) nível de evidência :1 (74%)

PROPOSIÇÕES:

OPIÓIDES

AGONISTA ANTAGONISTA AGONISTA PARCIALZ. ATIVIDADE

Z. AFINIDADE

OPIÓIDESAgonistas puros

Agonistas parciais

Antagonistas

MorfinaMetadonaOxicodonaFentanilCodeínaTramadolMeperidina

NalburfinaBuprenorfinaPentazocinanalorfina

Naloxonanaltrexona

OPIÓIDES FRACOS

CARACTERÍSTICAS:

EFEITO TETO

ÍNDICE TERAPÊUTICO ELEVADO

TOXICIDADE HEPÁTICA E RENAL NÃO DESCRITA

PRECONCEITO MENOR

OPIÓIDES FRACOS CODEÍNA:

DOSE INICIAL: 30mg 4/4h

DOSE MÁXIMA: 120 mg 4/4h

APRESENTAÇÃO: COMP DE 30 E 60mg AMP 30mg/mlTYLEX: 30mg CODEÍNA+ 500mPARACETAMOL

OPIÓIDES FRACOS TRAMADOL:

DOSE: 50 a 100mg 4/4h OU 6/6h

APRESENTAÇÃO: COMP 50mg AMP 50mg/mlEFEITOS COLATERAIS: NÁUSEA E VÔMITOS

METABÓLITO ATIVO 2X MAIS POTENTE

POTÊNCIA SEMELHANTE À CODEÍNA

OPIÓIDES FRACOS EFEITOS COLATERAIS:

SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIACONSTIPAÇÃOVÔMITOCONFUSÃO MENTALSUDORESEPRURIDO

OPIÓIDES FORTE

MORFINA

METADONA

OXICODONA

FENTANIL

MORFINA

Metabólitosm 3-glicuronídeo_____inativom 6-glicuronídeo(1%)_45 vezes mais ativonormorfina _____ igual a morfina

IntervaloA cada 4 horas

Apresentaçãocomp. de 10, 30 mg de ação rápidacomp. de 30, 60 100 mg de longa duraçãoamp. de 0,2mg, de 2 e 10 mg

METADONA

Alta biodisponibilidade pela via oral ½ vida de eliminação longa Ausência de metabólitos ativos Custo baixo Apresentação em comp. de 5 e 10mg e

amp. de 10mg/ml

OXICODONA

Alta biodisponibilidade pela via oral Baixa incidência de efeitos colaterais O dobro da potência da morfina Metabólitos com atividade mínima No Brasil só existe a de ação prolongada Apresentação de 10, 20 e 40 mg Intervalo a cada 12 horas

FENTANIL TRANSDÉRMICO

Início de ação lento (8-10h) Após retirada seu efeito permanece por

12h Trocar a cada 72h Usar quando o TGI é inviável Apresentação de 25, 50, 75 e 100

mcg/h

Pele limpa, seca, sem lesões (não raspar

pêlos)

Limpar o local preferencialmente apenas com

água, evitando o uso de sabões,

degermantes, loções ou óleos

Alternar locais de aplicação

Evitar calor externo nas áreas de aplicação

FENTANIL TRANSDÉRMICO

OPIÓIDES- EFEITOS COLATERAIS

SONOLÊNCIA DEPÊNDENCIA CONSTIPAÇÃO VÔMITO CONFUSÃO MENTAL SUDORESE PRURIDO

Fatores Adversos dos Opióides

Dependência Física Dependência Psíquica Tolerância Pseudovício Depressão Respiratória

EFEITOS A LONGO PRAZO

Imunossupressão (em imunocomprometidos)codeína > metadona > morfina > fnt > oxicodona > tramadol

↓estrogênio ↓testosterona (metadona e intratecal) ↓cortisol Infertilidade, disfunção sexual

MEDICAÇÕES COADJUVANTES

POTENCIALIZAM EFEITO ANALGÉSICO

CONTROLAM EFEITOS COLATERAIS

TRATAM DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS

MEDICAÇÕESCOADJUVANTES

LAXANTES ANTIEMÉTICOS NEUROLÉPTICOS ANSIOLÍTICOS ANTIDEPRESSIVOS CORTICOSTERÓIDES BIFOSFONATOS

ANTIDEPRESSIVOSANTICONVULSIVANTESNEUROLÉPTICOSANTIESPASMÓDICOS

ANTIDEPRESSIVOS

Tricíclicos são 1ª opção em dor neuropática

Doses variam de 25 -100mg/d

Fazer tomada única noturna

Iniciar com dose baixa

Mais utilizados: amitriptilina, imipramina

ADT Absorção oral boa. Pico tardio ~ 6h. Forte ligação proteíca (70-95%) e tecidual. Metabolismo hepático extenso. ½ vida longa. Concentração no leite materno. Mec. de ação:

● otimização da via descendente inibitória

• bloqueio dos canais de cálcio e sódio

• bloqueia receptor -2

• bloqueio leve dos receptores NMDA

• efeito anti-histamínico

Relação de seletividade dos tricíclicos

NA-Seletiva

NãoSeletiva

5-HTSeletiva

Reboxetina Maprotilina

Desipramina

Imipramina Nortriptilina Amitriptilina

Clomipramina Zimelidina

Fluoxetina

Paroxetina

1000

10

1

0,1

0,01

0,001

Farmacologia

LipofílicoLipofílico

MetabolizaçãoMetabolizaçãohepáticahepática

InteraçãoInteraçãomedicamentosamedicamentosa

Perfil Perfil FarmacológicFarmacológic

oo

Meia vida longaMeia vida longa

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Não dialisávelNão dialisável

Perfil Perfil FarmacológicoFarmacológico

EFEITOS COLATERAIS

Boca seca retenção urinária Sedação aumento da p.i.o. Taquicardia Constipação Confusão mental Distúrbio de condução cardíaca Reduz limiar convulsivo

SEROTONINÉRGICOS

ISRS: Fluoxetina, sertralina, paroxetina ½ vida longa: fluoxetina= 5d metabólito ativo: fluoxetina Ação inibitória sobre P 450 Boa absorção oral Ef.colateais: TGI, agitação, insônia,

extrapiramidalismo, disfunção sexual, alergia nível sérico de: ADT, CBZ, WARF, neurolépticos,

ciclob , insulina,

Venlaflaxina Boa absorção oral. Alimentos retardam absorção. Efeitos colaterais: náusea, tontura, sonolência,

hipertensão arterial, rash. Dose: 150 – 225mg/d

Duloxetina Efeitos colaterais: fadiga, náusea, constipação, boca

seca, inquietude, sudorese, disfunção sexual. Neuropatia diabética Dose : 60 – 120 mg/d

MEC AÇÃO: inibição seletiva da recaptação de nora e serot

ANTICONVULSIVANTES

São ótima opção em dor neuropática.

Mecanismo por bloqueio canais de sódio e/ou cálcio.

Principais: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, pregabalina, ácido valpróico.

Efeitos Colaterais

sedação tonteira náusea diarréia visão turva ataxia confusão mental rash diplopia

MEDICAÇÕES COADJUVANTES

CARBAMAZEPINA

►1ª opção em neuralgia do trigêmio►dose: 200 - 1400mg/d ►absorção: errática►metabólito: ativo

►alteração transitória hepática e hematológica e hiponatremia.

►monitorar nível sérico

ACIDO VALPRÓICO ►neuropatia diabetica ?

►absorção: rápida

►alteração hepática frequente

►dose: 500 – 2400mg. 12/12h

LAMOTRIGINA ►opção em neuralgia do trigêmio, dor central, neuropatia do HIV, e diabetes.

►absorção: rápida

►dose de 100-400mg. 12/12h

GABAPENTINA►1ª opção em dor neuropática

►absorção: boa

►excreção renal in natura

►dose: 900-3600mg. 8/8h

PREGABALINA►dose: 150 – 600mg. 12/12h

►efeitos indesejáveis: ideação suicida, ganho de peso, edema.

TOPIRAMATO ►neuropatia periférica ? Migrânea. ►absorção: rápida

► ½ vida de eliminação prolongada. ►dose: 100 – 400mg/d. Tomada única ►efeito indesejável: cálculo renal

Relaxante Muscular

Benzodiazepínicos Carisoprodol Tiocolcosídeo Tizanidina Orfenadrina

Ciclobenzaprina Baclofen

Carisoprodol Ação em interneurônios na formação reticular

e medular Absorção: boa ½ vida 6h. Alta concentração no leite

materno. Efeitos colaterais: tonturas, vertigem, ataxia,

tremores, agitação, insônia, sonolência, rash, taquicardia, hipotensão ortostático, náuseas, vômitos.

AGENTES BIOLÓGICOS

Sulfato de glucosamina 1500mg/d VO Sulfato de condroitina 1200mg/d VO

Ácido hialurônico IA 2mg/sem (3x) (JOELHOS)

Corticóide IA 3x/ano

Clonidina

Agonista α-2 adrenérgico. Atua pré-sinapticamente em receptores

acoplados a canais de k Ação v.o. ruim Dose 1-3 mcg/kg em bloqueios.

Bifosfonatos

Em condições de massa óssea diminuída e/ou alto turnover

Osteoporose (inclusive glicocorticóide induzida)

Doença de Paget Osteólise provocada por tumores Hipercalcemia Osteogênese imperfeita

Bifosfonatos

Inibe reabsorção óssea. Previne osteoporose e fraturas

patológicas. Absorção v.o. ruim Não são metabolizados. Eliminação

renal.

Antiespasmódicos

Butilescopolamina – ev, im, sc Trimebutina Pinavério Mebeverina