evoluzione dei sistemi sanitari labmond2014 (prof stefanini)
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5/21/2018 Evoluzione Dei Sistemi Sanitari LabMond2014 (Prof Stefanini)
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Centro Studi e Ricerche in
Salute Internazionale e Interculturale
DIMEC -Universit di Bologna
I SISTEMI SANITARI
Che cosa sono, da dove vengono, dove vanno
Angelo Stefanini
Centro Salute Internazionale (CSI)
Universit di Bologna
SISM - LabMond 2014
Bologna, 25-26-27 Aprile
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Salute Internazionale e Interculturale
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Dahlgren G and Whitehead M (1991)
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Salute Internazionale e Interculturale
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Sistema sanitario
L
insieme delle organizzazioni, delle
istituzioni, delle risorse che sono dedicate
alla produzione di azioni sanitarie
Azione sanitaria ogni attivit, sia nellassistenza alle persone,
sia di sanit pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il
cui scopo primario quello di migliorare la salute
WHO, The world health report 2000 -
Health systems: improving performance
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La missione
1. Il miglioramento dello stato di salute della
popolazione (Better health)
2. La capacit - e la sensibilit - di rispondere
alle esigenze dei pazienti (Responsiveness)
3. L'equit nel finanziamento del sistema (Fair
financing).
WHO, The world health report 2000 - Health
systems: improving performance
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Il Finanziamento Equo
Il Finanziamento di un sistema sanitario Equoquando l'onere che ciascuna famiglia sopporta
nel sostenere i costi dei servizi sanitari :
proporzionale alla propria capacit di
pagare
indipendente dal rischio di malattia
Un sistema sanitario finanziato equamenteprotegge tutti finanziariamente.
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medico
paziente
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medico
paziente
Terzo Pagante
$
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Societ dimutuo
soccorso Assicurazioni
sociali
Assicurazioniprivate
SSN
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Tassazionegenerale
Assicurazioniprivate
Pagamento
diretto
Assicurazionisociali
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Da dove vengono e dove vanno
i sistemi sanitari ?
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I grandi cambiamenti nella sanitsono
atti politiciintrapresi
per fini politici
Victor R Fuchs (2001)
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BismarkChurchillBever idge
Due diverse fasi storichenelle relazioni tra
Stato e CittadiniCapitale e Lavoro
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Rivoluzioneindustriale
1806 1848 1883 1888
Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani
L
evoluzione dei sistemi sanitari
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1848
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Germania, 1880Otto Bismark
La fede nellarmonia degli interessi
ha fatto bancarotta nella storia.
Nessun dubbio che lindividuo possa fare del bene,
ma la questione sociale non pu essererisolta che dallo Stato
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La medicina una
scienza sociale e
la politica non nientaltro che la
medicina su larga
scala
Rudolf VIRCHOW
(1821-1902)
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Rivoluzioneindustriale
1806 1848 1875 1883 1888
Let dei diritti
19481942 1978
Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale
dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma
Ata Riforma Sanitaria L.
833/78
1947
Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani
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The Beveridge Report (1942)
Social Security
Education
Health Care
La previdenza sociale solo unaparte di una "po l i t ica globale di
progresso socia le". I cinque giganti
sulla strada della ricostruzione erano
Deprivazione, Malattie, Ignoranza,Squallore e Ozio.
Le politiche di sicurezza sociale
"devono essere raggiunte con la
cooperazion e tra lo Stato el ' indiv iduo", con lo Stato che
garantisce il servizio e i fondi.
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I principi del
National Health Service (NHS)
a) luniversalit, sia in termini di accessibilit chedi onnicomprensivit delle prestazioni
b) il finanziamento attraverso la fiscalitgenerale, in virt del quale ognuno contribuiscein base alle proprie possibilite riceve i serviziin relazione al bisogno
c) la gratuit nel punto di erogazione delleprestazioni
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Costituzione Italiana (22.XII.1947)
Art. 32
La Repubblica tutela la salute comefondamentale diritto dell'individuo e interesse
della collettivit, e garantisce cure gratuiteagli indigenti.
Nessuno pu essere obbligato a un determinatotrattamento sanitario se non per disposizione dilegge. La legge non pu in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto della persona umana.
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Dichiarazione Universale
dei Diritti Umani (10/12/1948)
Art. 25(1)Diritto alla Salute
Ognuno ha il diritto ad un tenore di vita sufficiente agarantire la salute e il benessereproprio e della
sua famiglia, con particolare riguardoall'alimentazione, al vestiario, all'abitazionee allecure mediche e ai servizi sociali necessari; ha dirittoalla sicurezzain caso disoccupazione, malattia,
invalidit, vedovanza, vecchiaia o in ogni altro casodi perdita dei mezzi di sussistenza per circostanzeindipendenti dalla sua volont
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Conferenza
In ternazionale su lla
Primary Health CareAlma-Ata, URSS,
6-12 settembre 1978
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ITALIA1978
Legge 833
Servizio Sanitario Nazionale
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La salutecome
diritto
1.Responsabilit collettiva (la
salute come investimento
collettivo)
2.Finanziamento in
proporzione al reddito
3.Universalit nellaccesso
4.Erogazione dellassistenza in
relazione al bisogno
5.Gratuit delle cure al
momento dell
erogazione
Servizio Sanitario
Nazionale
Assicurazioni
Sociali
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Rivoluzioneindustriale
1806 1888 1907 1934 1943
Let dei diritti
1968195619481945 1970 1978
Lera delmercato
1979-80 1992
Reagan/ThatcherHealth Sector
Reforms
UK White PaperBanca MondialeWTO
1987-91
Beveridge Report NHSCostituzione Italiana
DichiarazioneUniversale dei DirittiUmaniDichiarazione diAlma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78
Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani
1994
Th i h l ti
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The government is not the solution.
It is the problem.
1980 1979
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I mercati sono i pi efficienti allocatori delle risorse, sia
nella produzione che nella distribuzione della ricchezza
Le societ sono composte di individui autonomi(produttori e consumatori), motivati principalmente oesclusivamente da considerazioni economiche e
materialiLe diseguaglianzesono il giustoe necessario sotto-
prodotto del buon funzionamento delleconomia
Il welfare state(di stampo socialdemocratico,tendente a
mitigare le diseguaglianze nella societ) interferiscecon il normale funzionamento del mercato e deveessere, dove esiste, eliminato
Ortodossia Neo-liberista
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Banca Mondiale: diagnosi e
terapia della Sanit malata
Diagnosi
Tipo di finanziamento delle cure terziarie
Inefficienza nelluso delle risorse
La ricettadella BM(1987: Financing healthservices in DC, 1993: WDR Investing in Health)
Assicurazione privata, user-fees, rafforzamento delprivato, settore pubblico con ruolo di supplente
Spese concentrate su interventi costo-efficaci(Essential Health Service Packages)
Mercato e concorrenza, ruolo residuale dello Stato
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Health care reforms has been
one of the worldwide epidemics
of the 1990s.(Rudolf Klein,
1995)
With monotonous regularity, politicians react to often ill-
defined problems in their health care systems and re-dis-
organizethem.
(Alan Maynard, 1995)
? Evidence-based Health Policy
1989 UK White Paper Working for Patients
1992 D.L. 30 dicembre 1992, n. 502
Gl b l H lth G
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Global Health Governance
Nuovi Attori, Nuove Regole
Organizzazione Mondiale della Sanita
OMS, 1948 Banca Mondiale / IMF (International Monetary Fund) OCSE-OECD EU (European Union)
NAFTA (North America Free Trade Agreement), 1992 FTAA (Free Trade Agreement for Americas), 1994 WTO (World Trade Organisation), 1995 Global Health Institutions (GHI) Filantrocapitalismo (BMGF, ) TTIP (Trans-Atlantic Trade and Investment
Partnership)
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2007 (USA) - 2008 (Europa)Le promesse
dei governi europei
1. Conferenza ministeriale europea sui sistemi sanitari- "La Carta di Tallinn: Sistemi sanitari per la salute e
la ricchezza" (2008)
2. Risoluzione della Commissione Regionale per
lEuropa (EUR/RC59/R3) (2009) - "La salute in
tempi di crisi economica globale: implicazioni per la
Regione Europea dell'OMS"
Crisi finanziariaCrisi economicaCrisi del debitoCrisi sociale
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Promuovere i valori condivisi di solidariet, equit epartecipazione
Investire nei sistemi sanitari e favorire gli investimenti inaltri settori che influenzano la salute
Promuovere la trasparenzaed essere responsabili deisistemi sanitari
Rendere i sistemi sanitari pi rispondenti ai bisognidellepersone
Garantire la dovuta attenzione ai bisogni dei gruppivulnerabili
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La risposta degli Stati Membri UE
2008-2009: pacchetti di stimolo(abbassando i tassid'interesse, aumentando la spesa pubblica) eampliando la sicurezza sociale
Dal 2010: misure di austerit(tagli di bilancioderegolamentazione del mercato del lavoro,indebolimento della tutela dei lavoratori, ...)
Appl icate uni lateralmente
e by -passando i contro l l i democ rat ic i
Le principali sfide degli shock
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I sistemi sanitari richiedono fonti prevedibili di
entrate
I tagli di solito arrivano in un momento in cui i
sistemi sanitari necessitano di maggiori, non
minori, risorse
Tagli arbitrari ai servizi essenziali possono
destabilizzare ulteriormente il sistema
sanitario / Tagli linearinon affrontano le
inefficienze esistenti
Le principali sfide degli shockeconomici (Mladovski et al., 2012)
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www.oecd.org
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www.oecd.org
Impatto della crisi economica sulla
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Impatto della crisi economica sulla
salute pubblica
Excess suicides and suicides attempts due toeconomic reasons in Italy, 2000-2010. Italian
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economic reasons in Italy, 2000 2010. Italian
National Institute of Statistics. Epidemiol Prev
2012; 36(6): in press
Risposte Europee Due estremi
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Risposte Europee - Due estremi
GRECIA
Un disastro per la salute pubblica
Budget sanitario nazionaletagliato del 40% dal 2008
35.000 professionisti della salutehanno perso il lavoro
Ricoveri aumentati
La mortalit infantile aumentatadel 40%
Nuove infezioni H.I.V. pi cheraddoppiate
Casi di malaria per la prima voltadall'inizio degli anni 70
ISLANDA
Primo paese europeo a cercaresalvataggio FMI dal 1976
Austerit messa al voto (2010 e2011) e respinta
Nessuno ha perso la coperturasanitaria
Nessun aumento significativodei suicidi
Una delle nazioni pi felici delmondo (Rapporto Mondialedelle Nazioni Unite sullaFelicit,2012)
Ri t d ll i t i il
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Risposta della societ civile
Nel Regno UnitoSilenzio dopo mesi di proteste
National Health Action Party (maggio 2012)
In Spagna
Forte e inaspettata resistenza da parte dellasociet civile e personale sanitario ("mareablanca)
In Grecia
Importante movimento di base per il dirittoalla salute
In Portogallo
Resistenza popolare intensa e diversificata
U i i i t " t l
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Un massiccio esperimento "naturale
sul popolo europeo? (Stuckler & Basu 2013)
In alcuni paesi, i politici hanno
cercato di rafforzare la protezione
sociale e investire in modi che
favoriscano la crescita economica(St imolo")
In altri casi, la miopia ideologica ha
impedito di prevedere alcuna
alternativa ai tagli di bilancio,soprattutto in materia di protezione
sociale ("Auster i ty")
?
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Perch abbiamo dimenticato la storia?
Lezioni per l'Eurozona (Greer, 2013)
Grande Depressione nel 1930 (Tapia Granados e DiezRoux, 2009;. Stuckler et al, 2011)
Crollo dell'URSS nel 1990 (Walberg et al, 1998;.. Stuckler etal, 2009)
Crisi finanziaria dellest asiatico alla fine del 1990(AusAid, 2000)
USA
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All-Cause Mortality Rates
10%
Suicide 40%
USA
Great
Depression,1927-1937
Income 30%
Stuckler, EUPHA 2009
Overview
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Income 30%
All-Cause Mortality Rates 20%Suicide about 40%
Stuckler, EUPHA 2009
Post-Soviet
Depression,1990-2000
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Non cepiusordo di chi
"Il golpe silenzioso: Un'intera generazione di
decisori politici ipnotizzata da Wall Street" (excapo economista del FMI, citato da Johnson, 2009)
Fede cieca degli economisti accademicinellefficienza dei mercati (Wade, 2009)
Mass-media mainstream opposti alla
mobilitazione di massa
L ff tt di i i
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Leffetto di un improvviso,stridente cambiamento
della politica di alterarerapidamente leaspettative, segnalandoal pubblico che le regole
del gioco sonoradicalmente cambiate
"Coloro che si oppongonoallo stato sociale nonsprecano mai una buonacrisi".
L i i d i
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Lezioni da imparare (Karanikolos et al. 2013)
Contrasto stridente tra la disponibilit diinformazioni sull'economia e sugli effetti della crisisulla salute
Scarsit di ricerca sugli effetti della crisi sullasalute (cfr. Horizon 2020)
"Epidemiologia della resilienza"
Ministeri della Salute tacciono (La Carta di
Tallinn??) Che cosa ha da dire la DG Salute e tutela dei
consumatori della CE?
Q l l i i?
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Quale ruolo per i governi?
Proteggere la vita dei cittadini dalle
implicazioni per la salute delle loro politiche
economiche
"Non lausterit che uccide le persone. Sono le
persone che creano e attuano pol i t iche di
aus terit che ucc idono le persone. Nella
maggior parte dei casi conosciamo i nomi deiresponsabili di tali politiche e quindi di quelle
morti.(Vicente Navarro, ANZJPH, 2011)
Take-home messages
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Take home messages
Public budgets are a public health issue
Public health community must considerhow public sector cutbacks affect the
ability ofall
to lead healthy lives
Contatti
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Contatti
angelo.stefanini@unibo.it
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