enfermedades cardiopulmonares en el embarazo

Enfermedades CardiopulmonaresAna Margarita Ximena Melgar Palacios

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• Fisiología

• Síntomas y hallazgos físicos que sugieran trast. Cardiopulmonares en embarazo.

• Clasificación de enf. Materna

• Riesgos maternos y fetales

Objetivos

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• Ordenar la evaluacion fetal indicada en el ox con enf. cardiaca congenita.

• Aconsejar a la px sobre el impacto del embarazo en la enf cardiopulmonar.

• Manejo perinatal de la px con enfermedad cardiopulmonar.

Dilatacion capilar en

tracto respiratorio

Ingurgitacion de nasofaringe, laringe, traque,

bronquios

Dificulta respiracion

nasal, cambios de voz.

Cambios pulmonares durante el embarazo

Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa, hiperproducción de moco

útero se agranda, el diafragma es elevado tanto como 4cm, aumenta el diámetro del torax 2cm y la

circunferencia torácica en 6cm. La elevación del diafragma no impide la

movilidad muscular.

La capacidad pulmonar total está reducida (4-5%) por la elevación del diafragma.

Los cambios respiratorios funcionales incluyen: un aumento ligero en la frecuencia

respiratoria, aumento en la ventilación y la capacidad Inspiratoria aumenta 5-10%.

Se estima que 1% a 4% de embarazos son afectados por AB.

Complica 4-8% de los embarazos.

Asma

Efectos del Asma

Aumento Materno

PreeclampsiaCesarea

Crisis asmaticas

RPMO

Aumento perinatal

MortalidadPrematuridadBajo peso al

nacerHipoxiaAsfixia

Clasificación de Severidad del Asma

Asma Moderada Persistente Síntomas diarios. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado. Se requiere medicación regular para controlar los

síntomas.

Asma Severa Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los

niveles de actividad. FEV1 60% o menos de lo esperado. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los

síntomas.

Prenatal Historia clínica

Presencia y severidad de los síntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma.

Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia Espirometria Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis

asmáticas.

Prenatal

USG y NST Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.

lograr función pulmonar normal, o cerca de lo normal, con mínimos o ningún efecto adverso de la terapia;

controlar los síntomas sin el despertar nocturno;

mantener actividades normales sin perder horas de escuela o trabajo;

participar activamente en ejercicios; y evitar exacerbaciones agudas y la

necesidad de visitas a servicios de emergencia u hospitalizaciones.

Tratamiento

Categoria Frecuencia / severidad de los sintomas

Funcion Pulmonar FEV 1

Tratamiento

Moderado persistente

Síntomas diarios.

Síntomas nocturnos más de 1 vez por semana.

Las exacerbaciones afectan la actividad

60-80% Beclometasona o budesonide inhalada.

Adicionar teofilina oral o salmeterol inhalado.

Severo persistente

Sintomatología continua.

Actividad limitada.

Frecuente síntomas nocturnos.

Frecuente exacerbaciones

<60% Lo citado más arriba + corticosteroides orales (para síntomas activos o de comienzo rápido, en días alternos o diariamente si es necesario)Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por

Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.

Categoria Frecuencia / severidad de los sintomas

Funcion Pulmonar FEV 1

Tratamiento

Leve intermitente

Síntomas 2 veces por semana. Síntomas nocturnos 2 veces por mes. Exacerbaciones breves (algunas horas de algunos días)Asintomáticos entre episodios

80%

Normal entre episodios

Agonistas beta2 inhalados según necesidad

Leve persistente Síntomas más de 2 veces por semana, pero no diariamente.

Síntomas nocturnos más de 2 veces por mes.

Las exacerbaciones puede afectar la actividad diaria.

80% bajas dosis de beclometasona inhalada o budesonide si no es adecuado

Basado en National Asthma Educational Program Guidelines, modificado por Position Statement from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology, apoyado por American College of Obstetricians and Gynecologists.

Beta agonistas terbutalina, metaproterenol, y albuterol.

Las dosis altas de beta agonistas pueden causar efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo, y temblor en la madre y el recién nacido

expuesto

El ipratropium es el agente de anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta2.

El ipratropium nebulizado puede proporcionar broncodilatación adicional cuando se agrega a la terapia con agonistas beta en el estado asmático.

Teofilina Se usa por sus efectos broncodilatadores leves

a moderados. efectos inmunomoduladores, anti-

inflamatorios, y propiedades broncoprotectivas.

para adicionar a la terapia con corticosteroides inhalados en el asma nocturno y a los agonistas beta2 durante el día.

Efectos tóxicos de la teofilina:

síntomas gastrointestinales leves a severos hasta arritmias cardíacas y convulsiones.

Se realiza una dosis de carga 6 mg/kg, seguido por una dosis de mantenimiento inicial de 0.5 mg/kg/h.

Corticosteroides El uso de beclometasona y budesonide son efectivos y

no se han detectado diferencias significativas en la incidencia de malformaciones congénitas comparada con la población general.

Los corticosteroides orales son esenciales para el manejo del asma agudo y severo durante el embarazo.

seguros a corto plazo, en altas dosis de corticosteroides sistémicos y no incrementan la mortalidad perinatal.

Tratamiento de emergencia para el asma agudo

El tratamiento agresivo es esencial para asegurar el suministro de oxígeno adecuado al feto.

Debe monitorearse la frecuencia cardíaca fetal durante el ataque de asma y observarse las desaceleraciones o la ausencia de variabilidad.

Una PCO2 de más de 35 mm Hg indica retención de CO2 durante el embarazo y puede señalar fracaso respiratorio inminente.

Terapias no farmacológicas

Disminuir la exposición a gatilladores ambientales, que pueden eliminar o disminuir la necesidad de terapias farmacológicas.

El tabaquismo es un gatillo importante para el asma. El 23.8% de madres fuman durante el embarazo, cruzando la placenta el monóxido del carbono, la nicotina, y el cianuro, entrando en la circulación fetal

Los niveles fetales de estas sustancias tóxicas normalmente exceden aquellos de la madre.

efectos adversos en fumadoras asmáticas embarazadas con asma severa no controlada: aborto espontáneo, placenta previa, nacimiento

de pretérmino, y muerte perinatal.

Otros gatillos medioambientales: animales domésticos de sangre caliente, ácaros

del polvo y del hogar, cucarachas, pólenes, y esporas.

NEUMONIA

Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico.

Mortalidad 0% a 4%.

Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

Streptococcus pneumoniae es el más frecuente.

Haemophilus influenzae.

Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.

H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y

patrón lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más

frecuente en lóbulo superior.

Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidación asimétrica con broncograma aéreo

en la placa de tórax.

Klebsiella pneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular

con broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas.

Staphylococcus aureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y

consolidación sin broncograma aéreo.

Neumonía atípicas Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,

Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado

irregular o parcheado.

Ingreso a hospital.

Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos.

Iniciar cobertura antibiótica empírica.

Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg.

Monitorizar saturación de oxígeno.

leucocitosis con neutrofilia, elevación de los indicadores de respuesta

inflamatoria aguda, la proteína C reactiva

Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubación 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación.

Sobreinfección bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar

sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).

Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.

TUBERCULOSIS

Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis.

90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos.

Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso.

RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatía mediastínica.

Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.

Factores de Riesgo Infección por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo

de enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicción a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.

Diagnóstico PPD

Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm. VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.

Pacientes con alto riesgo, + 10mm. Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos

ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm.

Sospechar TB

PPD+ asintomático Profilaxis con isoniacida 300mg día después del

primer trimestre, por 6 a 9 meses.

TB activa 300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y

tratamiento por 18 meses.

RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.

Tratamiento

EMBOLIA PULMONAR

Disnea Taquipnea Tos Dolor torácico Taquicardia Roce pleural Diaforesis Cianosis Hempotisis Soplo cardíaco

Auscultación Pulsioximetría Gases arteriales

PO2 < 85 mmHg Placa de tórax

Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma.

D/C neumonía

Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, Luego

heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas.

6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina

5mg/día, INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo

peso molecular. Enoxaparina.

Cuando el útero se agranda y el diafragma se eleva, el corazón cambia de posición hacia arriba y un poco a la izquierda con rotación de su eje , haciendo que el latido del ápice se desplaze lateralmente.

Cambios cardiovasculares durante el embarazo

La obstrucción producida por el útero en la vena inferior puede producir disminución del retorno de sangre al corazón.

Esto disminuye el rendimiento cardíaco, retardo en el retorno venoso y es causa del edema en las extremidades inferiores.

Estado hemodinámica único. El feto demanda un aumento del flujo

uterino 17% en embarazadas a termino 2% en ptes no embarazadas

Anemia Dilucional

Hemodilucion

Eritrocitos auimentan 20

a 30%

Volumen Plasmatico

aumenta 45%

Aumento de la FC (15 a 20 lpm sobre

la basal)

Volumen por latido

Aumento del 30 al 50% de gasto

cardiaco

Resistencia vascular sistémica decrece aproximadamente en un 20%

FC aumenta por: Precarga↑ por el aumento de volumen

sanguíneo ↑ FC materna 15-20 lpm

La PA por lo general disminuye en el 1er trimestre (10mmHg) disminución de la resistencia vascular

sistémica

la presión diastolica está reducida (5-10mmHg) desde las 12-26 semanas.

La diastolica aumenta después a los niveles del preembarazo aproximadamente a las 36 semanas.

Presente: ortopnea, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, sincope.

E/F: Distensión de venas en cuello, estertores basales, ruidos cardiacos exagerados

Cambios intraparto

Dolor, taquicardia

Aumento de P/A y O2

Gasto cardiaco aumenta aun mas (49%) sobre el preparto

Cambios Posparto

Inmediatamente después del parto el GC aumenta hasta un 80% por la autotransfusión asociada a la involución del útero y liberación de la obstrucción de la vena cava.

Movilización de fluidos extravasculares y diuresis

La enfermedad cardiaca durante el embarazo, clínicamente significativa es de 0.1-1.4%.

Mortalidad 0.5-2.7%.

Clase Funcional

I y II proceden sin su embarazo sin morbilidad y la mortalidad es de 0.4%

III y IV la mortalidad aumenta a un 4-7%

Enfermedad valvular

lesión valvular más común de origen reumático

61% en mujeres de edad reproductiva

Estenosis mitral

La severidad correlaciona significativamente con la estenosis. Área valvular mayor de 1.5 cm² equivale a

leve, 1.1-1.5 moderada, menor de 1 severa (nl 4-5)

Complicaciones cardiacas en 35% arritmias, edema, congestión pulmonar

resultados fetales adversos en 30%. Mortalidad materna 5-7% con estenosis

severa, mortalidad perinatal 12-31%

Penicilina profiláctica, diuresis para prevenir edema pulmonar sin disminuir la perfusión placentaria.

Bloqueadores β( ↓FC) Si desarrolla fibrilación atrial se puede cardiovertir, administrar digoxina.

Tratamiento

La severidad se describe en base al promedio de área valvular y al gradiente de presión a través de esta (severidad equivale a 50 mm Hg o mayor.)

Estenosis aortica

El reemplazo valvular abierto se asocia a una mortalidad fetal de un 30%.

Durante la labor usar cuidadosamente anestesia ya que puede ocasionar hipotensión, taquicardia refleja.

La hemorragia post-parto debe ser manejada.

Tratamiento

Estenosis pulmonar y Regurgitación Mitral/Aórtica

Ambas son bien toleradas pueden desarrollar ICC Se pueden utilizar diuréticos y

vasodilatadores como la hidralazina solo en casos de congestión pulmonar.

Restringir actividad

Morbilidad

La morbilidad materna luego de ICC intratable que es sometido a cirugía es de 3-6% y la fetal es de 19-30%

Prolapso de Válvula Mitral

más común de regurgitación mitral encontrada en obstetricia,

% de la población en general, con una prevalencia del 12-17% en pacientes en edad fértil.

Se debe a una válvula redundante que prolapsa hacia el ventrículo izq durante la sístole, ocasionando palpitaciones, dolor torácico, disnea y debilidad.

warfarina esta contraindicada en el embarazo hipoplasia nasal y de las extremidades en un

5-10%, hemorragia intracraneana, microcefalia retraso mental, atrofia optica, distrofia dorsal, ventral, y cerebelar.

Si se utiliza heparina no fraccionada durante el embarazo, existe reportado un 33% de tromboembolismo

si la heparina se utilizo solo durante las semanas 6-12 y posteriormente se utilizo warfarina-9.2% de episodios tromboembólicos.

Si solo se utiliza warfarina disminuye a 3.9%

la warfarina es la alternativa más segura para la madre, pero presenta el mayor riesgo para el feto.

Enfermedad cardiaca congenita

Estrechez de la aorta descendente, con hipertensión proximal e hipoperfusión distal. La severidad se describe en base a la presión brazo-pierna. Mayor a 20mm Hg es significativa.

Coartacion de la aorta

9.5% mortalidad materna, 30% desarrollaron hipertensión durante el embarazo, la cual puede aumentar el riesgo de ruptura de aneurisma o disección de la aorta, sobre todo durante la labor.

Se debe utilizar anestesia epidural.

Síndrome Eisenmenger

Shunt derecha-izquierda secundario a Defecto de septo auricular o ventricular y PDA.

36-39% mortalidad materna.

Tx: Reposo en cama, oxigeno, anticoagulación, manejo agresivo de la hemorragia post-parto.

Cardiopatías cianóticas

Fallot, Transposición de grandes vasos, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, ventrículo con doble salida- la mayoría de estas condiciones requieren reparaciones durante la infancia para permitir sobrevivir hacia la edad reproductiva.

no presentan cianosis, disnea, dolor torácico y cuya función ventricular es nl, pueden tolerar correctamente el embarazo.

Enfermedad Isquémica Cardiaca

IAM ocurre 1 en 10,000 debido al aumento de las necesidades de oxígeno y el estado de hipercoagulabilidad.

Ptes post-parto tienen seis veces mayor riesgo a

desarrollarlo.

Riesgo aumenta en pacientes mayores a los 33 años y multigravidas.

43% son secundarios a aterosclerosis con/sin trombosis.

No afecto cesárea vrs parto vaginal. La resolución 2 semanas posterior a IAM se

asoció a un 50% de mortalidad materna secundaria a arritmias e ICC.

La incidencia de arritmias benignas aumenta conforme el embarazo y durante la labor.

La taquicardia sinusal en una embarazada asintomática es común y no se toma como patológico.

Arritmias maternas

Monitorización fetal utilizar digoxina, bloqueadores de los

canales de calcio y digoxina (utilies en fibrilación auricular.)

Profilaxis para Endocarditis