enfermedad suprarenal

GLANDULA ADRENAL

CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICA

FISIOLOGIA SUPRARRENAL

Anatomía de la glándulas suprrarrenales

SUPRARRENALES

• Localización

• Está constituida por:

CORTEZA: GLOMERULOSA

FASCICULAR RETICULAR

MEDULA

GLUCOCORTICOIDESMINERALOCORTICOIDESESTEROIDES SEXUALES

CATECOLAMINAS

Fisiología suprarrenalFisiología suprarrenal

MEDULA ADRENAL

CATECOLAMINAS(A, NA)

HORMONAS PEPTÍDICAS

La glándula SR embriológica e histológicamente se divide en 2 partes:

• CORTEZA (Mesodermo): Síntesis de hormonas esteroidales (aldosterona, cortisol, andrógenos).• MÉDULA (Ectodermo): Síntesis de hormonas peptídicas (catecolaminas).

ALDOSTERONA

CORTISOL

ANDRÓGENOS

HORMONAS ESTEROIDALES

CORTEZA ADRENAL

ZONA FASCICULAR

ZONA GLOMERULOSA

ZONA RETICULAR

Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenalEje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS

GLÁNDULAS

SUPRARRENALES

CRH

ACTH

• stress• A2• ADH

• stress• ADH

Feed back – cortisolcortisol

La producción hormonal en la glándula SR es compleja y depende del eje hipotálamo-hipofisario. El CRH y a continuación el ACTH estimulan la glándula hasta que, por retroalimentación negativa dependiente del cortisol el sistema se inhibe.

Regulación hormonalRegulación hormonal

Fisiopatología suprarrenalFisiopatología suprarrenal

MÉDULA ADRENAL

CATECOLAMINAS (A, NA)

Cuadro CATECOLAMINÉRGICO

ALDOSTERONA

CORTISOL

ANDRÓGENOS

Sd. CONN

Sd. CUSHING

HIPERANDROGENISMO

CORTEZA ADRENAL

ZONA FASCICULAR

ZONA GLOMERULOSA

ZONA RETICULAR

Un aumento en la concentración de cada una de las hormonas dará lugar a distintos síndromes clínicos característicos.

DIAGNÓSTICO:

• BIOQUÍMICO-CLÍNICO

• Pruebas imagen

Patología suprarrenalPatología suprarrenal

Patología suprarrenal

PRODUCCIÓNHORMONAL ALTERADA(1aria o 2aria)

PRODUCCIÓN HORMONAL NORMAL: INCIDENTALOMA

DIAGNÓSTICO: PRUEBAS IMAGEN

+/- BIOPSIA

Las pruebas de imagen son importantes para establecer un diagnóstico cuando existe patología glandular y la secreción hormonal es normal. Cuando la producción hormonal es anómala las pruebas de imagen complementarán a las pruebas clínicas y bioquímicas.

SD. CUSHING

C. CATECOLAMINÉRGICO

Sd. CONN

HIPERANDROGENISMO

Producción hormonal alteradaProducción hormonal alterada

PRODUCCIÓNHORMONAL ALTERADA

PRODUCCIÓN

Sd. ADDISONPRODUCCIÓN

PRODUCCIÓN

• 90% FEOCROMOCITOMA SUPRARRENAL• 10% PARAGANGLIOMA

• CARCINOMA SUPRARRENAL• HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGÉNITA

• 80% ADENOMA SUPRARRENAL• 20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL

• 80% ADENOMA HIPOFISARIO productor ACTH• 15-25% ADENOMA SUPRARRENAL• CARCINOMA SUPRARRENAL• HIPERPLASIA SUPRARRENAL

Producción hormonal alteradaProducción hormonal alterada

• SD. CUSHING

• SD. CONN

• C. CATECOLAMINÉRGICO

PRODUCCIÓN

• HIPERANDROGENISMO

MASA SUPRARRENAL

HIPERFUNCIONANTE

En muchos casos, la causa de estos síndromes es una masa adrenal hiperfuncionante. Las pruebas de imagen son importantes para diferenciar los adenomas de otras masas funcionantes potencialmente malignas.

MÉDULA ADRENAL

CORTEZA ADRENAL

ZONA FASCICULAR

ZONA GLOMERULOSA

ZONA RETICULAR

•ADENOMA•CARCINOMA

FEOCROMOCITOMA

Producción hormonal alteradaProducción hormonal alterada

Masa SR hiperfuncionanteMasa SR hiperfuncionante

ETIOLOGÍA

MASAS CORTICALES

MASA MEDULAR

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionanteMasa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

• Características• 10% MALIGNOS: Determinados por la presencia de M1.• 10% BILATERALES : Asociado a sd. de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) y

otros trastornos herditarios (Von Hippel Lindau).• 10% EXTRADRENALES (PARAGANGLIOMAS): La mayoría son paraespinales

(órgano de Zuckerland) aunque un 3% son SUPRADIAFRAGMÁTICOS.

• Diagnóstico• Clínica: HTA en paciente joven (30 años).

• Bioquímica : Plasma: catecolaminas Orina: metanefrinas, ácido vanilmandélico

• Imagen

× Por si sola no siempre los diferencia de otras masas SR.× No distingue los malignos de los benignos. Muy útil para localizar paragangliomas (m. nuclear).

FEOCROMOCITOMA

• Enfermedad caracterizada por hipertensión paroxística o sostenida debido a un tumor localizado en una o en ambas adrenales o en cualquier lugar a lo largo del sistema nervioso simpático (paragangliomas) y en otras localizaciones aberrantes

Diagnóstico

• Síntomas– Cefalea severa (episod)– Palpitaciones, taquic.– Sudoración profusa– Cambios vasomotores– Dolor abdominal o

precordial nerviosimo e

irritabilidad apetito, peso

• Signos– HTA,Cardiomegalia– Hipotensión ortost – Hemorragia cerebral o

retiniana– Raros :

• Psicosis o confusión

• Convulsiones

• Hiperglicemia,

• Bradicardia

• Edema pulmonar

• Falla cardíaca

Diagnóstico

• Catecolaminas, metanefrinas (>2.2 /mg creat), acido vanilmandelico (>5.5/mg creat) en orina 24 horas (esp después ataque)

• Epinefrina y Norepinefrina sanguínea

• Localización con TAC y RNM

• Localización I123 metabenzil guanidina

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

• TCEs de 1era elección en el diagnóstico inicial.

• Masa bien delimitada >2cm. • Necrosis, hemorragia y calcificaciones al crecer.• Captación intensa de contraste.

Paciente de 49 años con crisis hipertensiva. TC con contraste ev. Fase arterial. Masa adrenal derecha de 5cm bien delimitada.

TC con contraste ev. Fase venosa. Captación de contraste ev.

1/3 aspecto INESPECÍFICO

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionanteMasa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

RM secuencia T2. Masa adrenal derecha hiperintensa.

• RM• T2: masa hiperintensa• T1 (GRE fase/fase opuesta): NO pierde señal en fase opuesta.• T1 con saturación grasa: NO cancela la señal.• Gd: Captación intensa

RM secuencia T1 con Gd. Fase portal. Captación de contraste ev.

RM secuencia T1 (GRE en fase). Masa adrenal isointensa.

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionanteMasa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

Tratamiento

• Remoción quirúrgica

• Preparación pre Qx con bloqueo después bloqueo

• Para tumores inoperables o metastásicos bloqueo , en ocasiones quimioterapia y dosis de I131 MIBG (alto número de recurrencias)

• ADENOMA SR: Es la masa hiperfuncionante SR más frecuente.

• CARCINOMAS SR: Son muy infrecuentes.

ADENOMAS NO FUNCIONANTESLa mayoría de adenomas NO son productores.

La probabilidad de que un adenoma sea productor depende de su tamaño. La mayoría de adenomas PRODUCTORES son >2cm (excepto en el hiperaldorsteronismo, que se trata de adenomas pequeños). Frecuentemente la producción es subclínica y el diagnóstico bioquímico.

10% se convierten en funcionantes en 2años.

FeocromocitomaSd. cushing

Hiperaldosteronismo

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionanteMasa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

ADENOMAS FUNCIONANTES

1. SD. CUSHING

• Causas

•75% ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR ACTH

•HIPERPLASIA SR BILATERAL

•1/3 las SR son normales

↑↑↑

↑↑↑↑

CRH↓↓↓

Feed back – cortisol

ACTH

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionanteMasa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

1. SD. CUSHING

• Causas

• 15% ADENOMA SR

• HIPERPLASIA SUPRARRENAL ENDÓGENA

• CARCINOMA SUPRARRENAL. Muy infrecuente.

• SECRECIÓN ECTÓPICA ACTH (tumoral)

↑↑↑↑

CRH↓↓↓

Feed back – cortisol

ACTH↓↓↓

Gland. contralateral

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionanteMasa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

1. SD. CUSHING

• Diagnóstico• BIOQUÍMICO-CLÍNICO

• Sd Cushing: Obesidad troncular, hirsutismo, DM, HTA, atrofia muscular.• Screening para la detección de secreción de glucocorticoides (SAGH): test de supresión DXM 1mg• Diagnóstico etiológico: Niveles ACTH, test estimulación con CRH…

• IMAGEN• TC

• Adenomas SR: Atrofia glandular contralateral.• Adenomas HPF productores ACTH: Hiperplasia bilateral en la mayoría. Preciso realizar RMN HPF.

• RM HIPOFISARIA• MEDICINA NUCLEAR tiene un papel limitado.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionanteMasa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

SINDROME DE CUSHING

• ENFERMEDAD DE CUSHING:75%

• ADENOMAS SUPRARRENALES:15%

• PRODUCCIÓN ECTÓPICA15%

• IATROGENICO

ENDOGENO

EXOGENO

OSTEOPOROSIS

Venas comprimidas

SINDROME DE CUSHING

Pómulos rojizos

Capas de grasa (joroba de búfalo)

Piel delgada

Brazos y piernas delgados

Abdomen péndulo

Curación defectuosa de las heridas

Estrías rojizas

Equimosis

Cara redondeada

Hallazgos de laboratorio

• Leucocitosis neutrofílica

• Hiperglicemia

• Hipokalemia

• Hipercolesterolemia

• Estado hipercoagulable

DiagnósticoConfirmación hipercortisolismo

• Cortisol libre urinario– Limite superior 40-50mcg/día

• Cortisol de medianoche en saliva– Normal < 3 nmol/L– Dudoso 3 - 7 nmol/L Confirmación– Confirmatorio > 7 nmol/L

• Cortisol am post 1 mg DXM 11 pm– >1.8mcg/dl Continuar evaluación

Diagnóstico - Exclusión Pseudocushing

• Test dexametasona - CRH

– Dexametasona 0.5 mg por ocho dosis (primera a mediodía, ultima 6am) CRH 1mcg/kg 8am cortisol y ACTH cada 15 min por 1 hora cortisol >1.4mcg/dl identifica pacientes con Cushing

Diagnóstico - Diferenciación subtipo

• Medición ACTH

– > 20 dependiente ACTH Diferenciación ectópico o hipofisiario

– 5 - 20 equivocos test CRH (pico ACTH< 30pg/ml en ACTH independiente)

– < 5 ACTH independiente Imagen adrenal

Diagnóstico Diferenciaciónectopico/pituitario

• Imagen pituitaria. Adenoma > 5mm NCx

• Imagen equívoca o sugestión de ectópico cateterismo de seno petroso

• Muestras de ACTH en seno petroso y a nivel periférico después de CRH 1mcg/kg relación >3 pituitario.

• Lateralización pituitaria relación > 1.4

Tratamiento Enf Cushing

• Adenoidectomía transesfenoidal 80-90% curación (cortisol indetectable post Cx)

• Recurrencia : ccas clínicas y bioquimicas 6 meses después de Cx radioterapia (no curación 15-55%) Adrenalectomía bilateral total 100% curación.

Tratamiento Sec. ectópica

• Resección Qx

• Benignos (90% curación)

• Malignos (>90% no curados) Inhibidores enzimas adrenales

• No control ? Adrenalectomía médica o quirúrgica Curación

2. SD. CONN: HIPERALDOSTERONISMO

• Causas• 80% ADENOMAS: A veces difíciles de ver en TC.• 20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL• CARCINOMA SUPRARRENAL: Muy infrecuente.

• Diagnóstico• BIOQUÍMICO-CLÍNICO: HTA y ↓K con:

↑↑↑↑aldosterona/renina test captopril/sobrecarga Na+

• TC/RM adenoma vs hiperplasia.A veces la confirmación es post-quirúrgica.

• M. Nuclear: Casi nunca necesaria.(131-Iodecol). Diagnóstico diferencial: adenoma vs. Hiperplasia adrenal.

TC con contraste ev. Nódulo suprarenal izquierdo hipodenso, sugestivo de adenoma.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionanteMasa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

Insuficiencia SR: Sd. Addison

2. granulomatosa-infecciosa• TBC: Causa más frec. en el mundo• SIDA: M. avium i intracellullare.

crónica ATROFIA

subaguda• ENGROSAMIENTO bilateral• Morfología conservada• Necrosis y hgia al crecer• Calcificaciones (tbc)

• ↑↑↑ tamaño• Hiperdensas (hemorragia) Aguda

PRODUCCIÓN : Sd. ADDISON

1. autoimmune• Causa más frec. en el 1er mundo• Atrofia sin calcificaciones.

• PRIMARIA

3. hemorragia

• SECUNDARIA: Tumoral

• Es necesaria una DESTRUCCIÓN glandular >90% para que se produzca insuficiencia endocrina.

• Clínica: debilidad, hipoglicemia, hipotensión, anorexia, náuseas.

TC con contraste ev. Fase portal. TBC suprarrenal. Glándulas atróficas y calcificación de la derecha.

GRACIAS