endokrin hastalıklara yaklaşım dr. deniz oguz

ENDOKRİN ENDOKRİN HASTALIKLAR VE HASTALIKLAR VE

ANESTEZİANESTEZİDR. DENIZ SUBASIDR. DENIZ SUBASI OGUZ OGUZ

Diabetes mellitusDiabetes mellitus Tiroid bezi fonksiyon Tiroid bezi fonksiyon

bozukluklarıbozuklukları Paratiroid bezi Paratiroid bezi

fonksiyon bozukluklarıfonksiyon bozuklukları Adrenal bez fonksiyonAdrenal bez fonksiyon

bozukluklarıbozuklukları ObeziteObezite

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus İnsülin İnsülin

aktivitesindeki aktivitesindeki eksikliğe bağlı olarak eksikliğe bağlı olarak gelişen hiperglisemi gelişen hiperglisemi ve glukozüri ile ve glukozüri ile karakterize karakterize karbonhidrat karbonhidrat metabolizması metabolizması bozukluğudur.bozukluğudur.

Tanı artmış açlık Tanı artmış açlık plazma glukozu plazma glukozu >140mg/dl veya kan >140mg/dl veya kan glukozu >126mg/dlglukozu >126mg/dl

SınıflamaSınıflama

Tip ITip I: idiopatik veya immuniteye : idiopatik veya immuniteye sekonder oluşan mutlak insülin sekonder oluşan mutlak insülin eksikliğieksikliği

Tip IITip II: erişkin başlangıçlı direnç/relatif : erişkin başlangıçlı direnç/relatif eksikliğe sekonder oluşaneksikliğe sekonder oluşan

Tip IIITip III: erişkin başlangıçlı genetik : erişkin başlangıçlı genetik bozukluklara sekonder oluşanbozukluklara sekonder oluşan

Tip IVTip IV: gestasyonel: gestasyonel

D.M. Uzun dönem D.M. Uzun dönem komplikasyonlarıkomplikasyonları

HipertansiyonHipertansiyon Miyokard infarktüsüMiyokard infarktüsü Periferik ve serebral vasküler Periferik ve serebral vasküler

hastalıklarhastalıklar Periferik ve otonom nöropati Periferik ve otonom nöropati

(hemodinamik değişikliklere yanıtı (hemodinamik değişikliklere yanıtı azaltır)azaltır)

Böbrek yetersizliğiBöbrek yetersizliği

Diyabetin hayatı tehdit eden 3 akut Diyabetin hayatı tehdit eden 3 akut komplikasyonu;komplikasyonu;

-diyabetik ketoasidoz-diyabetik ketoasidoz

-hiperosmolar nonketotik koma-hiperosmolar nonketotik koma

-hipoglisemi-hipoglisemi

D.M. Ve AnesteziD.M. Ve Anestezi

PPreoperatif dönemreoperatif dönem

PA AC grafi:kardiyak büyümePA AC grafi:kardiyak büyüme

pulmoner vasküler konjesyonpulmoner vasküler konjesyon

plevral effüzyon.plevral effüzyon. EKG: ST segment ve T dalgası EKG: ST segment ve T dalgası

anormallikleri,sessiz miyord anormallikleri,sessiz miyord infarküsüne ait belirtiler.infarküsüne ait belirtiler.

Kan şekeri pre-op 80-200mg arasında Kan şekeri pre-op 80-200mg arasında olmalıdır.olmalıdır.

Kardiyak otonom disfonksiyon Kardiyak otonom disfonksiyon belirtileri olan şişman hastalara belirtileri olan şişman hastalara histamin antagonisti veya histamin antagonisti veya metoklopromid ile premedikasyon metoklopromid ile premedikasyon yapılması uygun bir yaklaşımdır.yapılması uygun bir yaklaşımdır.

İmmun sistemin baskılanmasına bağlı İmmun sistemin baskılanmasına bağlı olarak enfeksiyon oluşma riski olarak enfeksiyon oluşma riski arttığından intravenöz kateter arttığından intravenöz kateter yerleştirilmesi ve invaziv yerleştirilmesi ve invaziv monitorizasyon yapılması esnasında monitorizasyon yapılması esnasında aseptik şartlara dikkat edilmelidir. aseptik şartlara dikkat edilmelidir.

Kronik hiperglisemi doku Kronik hiperglisemi doku proteinlerinin proteinlerinin glikolizasyonuna ve eklem glikolizasyonuna ve eklem hareket kısıtlılığına neden hareket kısıtlılığına neden olur.olur.

Zor entübasyon olasılığı Zor entübasyon olasılığı açısından açısından temporomandibular eklem temporomandibular eklem ve servikal vertebra ve servikal vertebra hareketlerinin yeterliliği hareketlerinin yeterliliği preoperatif preoperatif değerlendirilmelidir. değerlendirilmelidir.

İntraoperatif Dönemİntraoperatif Dönem İntraoperatif dönemde esas hedef İntraoperatif dönemde esas hedef

hipoglisemiden kaçınmaktır.hipoglisemiden kaçınmaktır. %5 dextroz solüsyonu(1,5 ml/kg/st) ile %5 dextroz solüsyonu(1,5 ml/kg/st) ile

beraber sabah dozunun yarısı kadar NPH beraber sabah dozunun yarısı kadar NPH sc veya ıv uygulanmalıdır.sc veya ıv uygulanmalıdır.

Alternatif olarak insülin infüzyonu Alternatif olarak insülin infüzyonu yapılabilir.Ünite/st=plazma glu/150yapılabilir.Ünite/st=plazma glu/150

Serebral iskemi atağı geçiren bir hastada Serebral iskemi atağı geçiren bir hastada hiperglisemi(>150-180 mg/dl) olması hiperglisemi(>150-180 mg/dl) olması nörolojik durumu kötüleştirebilirnörolojik durumu kötüleştirebilir..

Perioperatif dönemde en sık Perioperatif dönemde en sık kullanılan tedavi yöntemi; hastanın kullanılan tedavi yöntemi; hastanın sabah aldığı insülin dozunun yarısının sabah aldığı insülin dozunun yarısının orta etkili insülin formu olarak aldığı orta etkili insülin formu olarak aldığı yöntemdir.yöntemdir.

Hipoglisemi riskini azaltmak için Hipoglisemi riskini azaltmak için insülin, intravenöz damar yolu insülin, intravenöz damar yolu sağlandıktan ve sabah kan şekeri sağlandıktan ve sabah kan şekeri ölçümü yapıldıktan sonra uygulanır.ölçümü yapıldıktan sonra uygulanır.

KAN ŞEKERİNEKAN ŞEKERİNE

En çok:ketamin,eter,kloroform En çok:ketamin,eter,kloroform siklopropansiklopropan

Orta derecede:halotan,enfluran Orta derecede:halotan,enfluran nöroleptik anestezikler,metoksiflurannöroleptik anestezikler,metoksifluran

En az:tiyopental,azot protoksit En az:tiyopental,azot protoksit trikloroetilen trikloroetilen

etki ederetki eder

Preoperatif dönemde insülin yerine Preoperatif dönemde insülin yerine oral hipoglisemik ajan alanlar oral hipoglisemik ajan alanlar operasyon sabahına kadar ilaç operasyon sabahına kadar ilaç alımına devam etmelidir. Bu alımına devam etmelidir. Bu ilaçlardan bazıları uzun etkili ilaçlardan bazıları uzun etkili olduğundan intraoperatif glukoz olduğundan intraoperatif glukoz infuzyonu başlanmalı ve kan şekeri infuzyonu başlanmalı ve kan şekeri takibi yapılmalıdır.takibi yapılmalıdır.

Postoperatif dönemPostoperatif dönem Sık kan şekeri takibine devam Sık kan şekeri takibine devam

edilmelidir. Nedeni; insülin edilmelidir. Nedeni; insülin preparatları arasındaki etki başlangıcı preparatları arasındaki etki başlangıcı ve etki süresi açısından hastalar ve etki süresi açısından hastalar arasında farklılık göstermesidir.arasında farklılık göstermesidir.

Laktat içeren sıvılar verilmiş ise Laktat içeren sıvılar verilmiş ise laktatın kc de glukoza dönüşmesi laktatın kc de glukoza dönüşmesi nedeni ile postop 24-48st te kan nedeni ile postop 24-48st te kan şekeri artma eğilimi gösterir.şekeri artma eğilimi gösterir.

Hastanın derlenme döneminde stress Hastanın derlenme döneminde stress hiperglisemiside artmaktadır.hiperglisemiside artmaktadır.

Rejyonel anestezinin cerrahi strese Rejyonel anestezinin cerrahi strese hormonel yanıtı genel anesteziye hormonel yanıtı genel anesteziye oranla daha fazla baskıladığı ileri oranla daha fazla baskıladığı ileri sürülmektedir.sürülmektedir.

TİROİD TİROİD HORMONU HORMONU ÜRETİMİ VE ÜRETİMİ VE

BOZUKLUKLABOZUKLUKLARIRI

HipertiroidizmHipertiroidizm

Graves hastalığıGraves hastalığı Toksik multinoduler guatrToksik multinoduler guatr Tiroid stimulan hormon salgılayan Tiroid stimulan hormon salgılayan

hipofiz tümörlerihipofiz tümörleri Fonksiyonel tiroid adenomlarıFonksiyonel tiroid adenomları Tiroid replasman hormonlarının fazla Tiroid replasman hormonlarının fazla

verilmesiverilmesi

Klinik;Klinik;

-kilo kaybı-kilo kaybı

-sicak intoleransı-sicak intoleransı

-kas güçsüzlüğü-kas güçsüzlüğü

-diyare-diyare

-hiperaktif refleks-hiperaktif refleks

-sinirlilik-sinirlilik

Kardiak belirtiler; sinüs Kardiak belirtiler; sinüs taşikardisinden atrial fibrilasyona ve taşikardisinden atrial fibrilasyona ve konjestif kalp yetersizliğine kadar konjestif kalp yetersizliğine kadar değişebilir.değişebilir.

Hipertiroidi ve Hipertiroidi ve AnesteziAnestezi

Preoperatif dönemPreoperatif dönem Hastalar tıbbi teddavi ile ötiroid hale gelinceye Hastalar tıbbi teddavi ile ötiroid hale gelinceye

kadar subtotal tiroidektomi de dahil olmak kadar subtotal tiroidektomi de dahil olmak üzere tüm elektif cerrahiler ertelenmelidir.üzere tüm elektif cerrahiler ertelenmelidir.

Ayrıca dinlenme halindeki kalp hızı 85/dk az Ayrıca dinlenme halindeki kalp hızı 85/dk az olmalıdır.olmalıdır.

Preoperatif sedasyon için benzodiazepinler Preoperatif sedasyon için benzodiazepinler tercih edilmelidir.tercih edilmelidir.

Operasyon sabahına kadar antitiroid ilaçlara Operasyon sabahına kadar antitiroid ilaçlara devam edilmelidir.devam edilmelidir.

Acil operasyon durumunda esmolol Acil operasyon durumunda esmolol infüzyonunun titre edilmesi ile hiperdinamik infüzyonunun titre edilmesi ile hiperdinamik dolaşım kontrol edilebilirdolaşım kontrol edilebilir..

İntraoperatif dönemİntraoperatif dönem Kardiyovasküler fonksiyon ve vücut Kardiyovasküler fonksiyon ve vücut

ısısı yakından takip edilmelidir.ısısı yakından takip edilmelidir. Operasyon masasının baş tarafının Operasyon masasının baş tarafının

15-20 derece kaldırılması venöz hava 15-20 derece kaldırılması venöz hava embolisi riskini arttırsa da venöz embolisi riskini arttırsa da venöz drenajı kolaylaştırır ve kan kaybını drenajı kolaylaştırır ve kan kaybını azaltır.azaltır.

Ketamin, panküronyum,indirekt etkili Ketamin, panküronyum,indirekt etkili adrenerjik agonistler ve sempatik adrenerjik agonistler ve sempatik sistemi uyaran diğer ilaçlar kan sistemi uyaran diğer ilaçlar kan basıncı ve kalp hızında aşırı artışa yol basıncı ve kalp hızında aşırı artışa yol açacağından bu ilaçlardan açacağından bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.kaçınılmalıdır.

Tiyopentalin yüksek dozları bir miktar Tiyopentalin yüksek dozları bir miktar antitiroid olabileceğinden tercih antitiroid olabileceğinden tercih nedeni olabilir.nedeni olabilir.

Hipertiroid hastalar kronik Hipertiroid hastalar kronik hipovolemiktirler ve dolaşım sistemi hipovolemiktirler ve dolaşım sistemi vazodilatedir. Bu nedenle anestezi vazodilatedir. Bu nedenle anestezi indüksiyonunda aşırı hipotansiyon indüksiyonunda aşırı hipotansiyon oluşabiliroluşabilir

Taşikardi, hipertansiyon ve Taşikardi, hipertansiyon ve ventriküler aritmilerden kaçınmak ventriküler aritmilerden kaçınmak için derin anestezide laringoskopi ve için derin anestezide laringoskopi ve entübasyon yapılmalıdırentübasyon yapılmalıdır

Postoperatif dönemPostoperatif dönem

En ciddi tehdit hiperpreksi, taşikardi, En ciddi tehdit hiperpreksi, taşikardi, bilinç değişiklikleri ve hipotansiyon bilinç değişiklikleri ve hipotansiyon ile karakterize tiroid krizidir.ile karakterize tiroid krizidir.

Tiroid kirizi postoperatif 6-24 saat Tiroid kirizi postoperatif 6-24 saat sonra görülür.sonra görülür.

Malign hipertermiyi taklit Malign hipertermiyi taklit edebilir.Farklı olarak kas edebilir.Farklı olarak kas rijiditesi,kreatin kinaz artışı, rijiditesi,kreatin kinaz artışı, metabolik-respiratuar asidoz oluşmazmetabolik-respiratuar asidoz oluşmaz

Tiroid krizi tedavisi:Tiroid krizi tedavisi:

-hidrasyon ve soğutma-hidrasyon ve soğutma

-esmolol infüzyonu yada IV propranolol -esmolol infüzyonu yada IV propranolol (kalp hızı <100/dk oluncaya kadar (kalp hızı <100/dk oluncaya kadar 0.5mg boluslar halinde)0.5mg boluslar halinde)

-propiltiyourasil (6 saate bir 250mg)-propiltiyourasil (6 saate bir 250mg)

-ve sodyum iyodür (12 saatlik sürede -ve sodyum iyodür (12 saatlik sürede IV 1gr)IV 1gr)

Subtotal tiroidektominin çeşitli Subtotal tiroidektominin çeşitli komplikasyonları vardır;komplikasyonları vardır;

rekürren laringeal sinir paralizisi tek rekürren laringeal sinir paralizisi tek taraflı olup ses kısıklığına, bilateral taraflı olup ses kısıklığına, bilateral ise stridora neden olur. Vokal kord ise stridora neden olur. Vokal kord fonksiyonu derin ekstübasyonda fonksiyonu derin ekstübasyonda laringoskopi ile değerlendirilmelidirlaringoskopi ile değerlendirilmelidir..

Hematom oluşumu trakeomalazi si olan Hematom oluşumu trakeomalazi si olan hastalarda trakeanın kollabe olmasına hastalarda trakeanın kollabe olmasına neden olarak solunum yollarını daraltır. neden olarak solunum yollarını daraltır. Acil olarak boyundaki dikiş açılıp Acil olarak boyundaki dikiş açılıp hematom boşaltılmalıdır.hematom boşaltılmalıdır.

Boyun disseksiyonu esnasında kaza ile Boyun disseksiyonu esnasında kaza ile pnömotoraks olabilir.pnömotoraks olabilir.

Aynı anda paratiroid bezleride Aynı anda paratiroid bezleride çıkarılırsa postoperatif 24-72 saat içinde çıkarılırsa postoperatif 24-72 saat içinde hipokalsemi oluşmasına neden olur.hipokalsemi oluşmasına neden olur.

HipotiroidizmHipotiroidizm

Otoimmun hastalıklar (hashimoto Otoimmun hastalıklar (hashimoto tiroiditi)tiroiditi)

TiroidektomiTiroidektomi Antitiroid ilaçlarAntitiroid ilaçlar İyot eksikliğiİyot eksikliği Hipotalamus hipofiz aksının Hipotalamus hipofiz aksının

bozulmasıbozulması

Klinik;Klinik;-kilo artışı-kilo artışı-soğuk intoleransı-soğuk intoleransı-kas güçsüzlüğü-kas güçsüzlüğü-letarji-letarji-konstipasyon-konstipasyon-hipoaktif refleksler-hipoaktif refleksler-depresyon-depresyon

Kalp hızı, miyokardiyal kontraktilite, Kalp hızı, miyokardiyal kontraktilite, atım hacmi ve kalp debisi azalmıştır.atım hacmi ve kalp debisi azalmıştır.

Hipotiroidi ve Hipotiroidi ve AnesteziAnestezi

Preoperatif dönemPreoperatif dönem

Düzeltilmemiş ciddi hipotiroidizmi Düzeltilmemiş ciddi hipotiroidizmi (T4<1mg/dl) veya miksödem koması (T4<1mg/dl) veya miksödem koması tablosundaki hastalara elektif cerrahi tablosundaki hastalara elektif cerrahi uygulanmamalıdır.uygulanmamalıdır.

Semptomatik koroner arter hastalığı Semptomatik koroner arter hastalığı olanlarda tiroid replasman olanlarda tiroid replasman tedavisinin koroner arter by-pass tedavisinin koroner arter by-pass cerrahisi sonrasına bırakılması daha cerrahisi sonrasına bırakılması daha yararlı olabilir.yararlı olabilir.

Preoperatif dönemde sedasyona Preoperatif dönemde sedasyona gerek duyulmaz.gerek duyulmaz.

Gastrik boşalma yavaşladığından Gastrik boşalma yavaşladığından preoperatif dönemde H2 preoperatif dönemde H2 antagonistleri ve metoklopramid antagonistleri ve metoklopramid uygulanması faydalıdır.uygulanması faydalıdır.

İntraoperatif dönemİntraoperatif dönem Hipotiroid hastalar azalan kalp debisi, Hipotiroid hastalar azalan kalp debisi,

baskılanmış baroreseptör refleksler, düşük baskılanmış baroreseptör refleksler, düşük intravasküler hacim nedeni ile anestezik intravasküler hacim nedeni ile anestezik ajanların hipotansif etkilerine daha ajanların hipotansif etkilerine daha duyarlıdırlar. Bu nedenle indüksiyon için duyarlıdırlar. Bu nedenle indüksiyon için tercih edilen ilaç ketamindir. tercih edilen ilaç ketamindir.

Azalmış kalp debisi inhalasyon ajanı ile Azalmış kalp debisi inhalasyon ajanı ile indüksiyonun hızını arttırabilir fakat indüksiyonun hızını arttırabilir fakat hipotiroidizim minimum alveolar hipotiroidizim minimum alveolar konsantrasyonu önemli derecede düşürmez.konsantrasyonu önemli derecede düşürmez.

Postoperatif dönemPostoperatif dönem

Hipotermi, solunum depresyonu ve Hipotermi, solunum depresyonu ve ilaç biyotransfüzyonunun ilaç biyotransfüzyonunun yavaşlamasına bağlı olarak genel yavaşlamasına bağlı olarak genel anestezi sonrası derlenme yavaştır.anestezi sonrası derlenme yavaştır.

Hiperparatiroidizm Hiperparatiroidizm

Primer hiperparatiroidizm;Primer hiperparatiroidizm;

-paratiroid bez adenomu-paratiroid bez adenomu

-paratiroid bez karsinomu-paratiroid bez karsinomu

-paratiroid bez hiperplazisi-paratiroid bez hiperplazisi Sekonder hiperparatiroidizm; renal Sekonder hiperparatiroidizm; renal

yetersizlik veya barsak yetersizlik veya barsak malabsorbsiyon sendromu gibi malabsorbsiyon sendromu gibi hastalıklara bağlı olarak gelişen hastalıklara bağlı olarak gelişen hipokalsemiye yanıt olarak çıkar.hipokalsemiye yanıt olarak çıkar.

Klinik; hipertansiyon, ventriküler Klinik; hipertansiyon, ventriküler disritmi, hiperkloremik metabolik disritmi, hiperkloremik metabolik asidoz, poliüri, dehidratasyon, asidoz, poliüri, dehidratasyon, polidipsi, ileus, bulantı kusma, kas polidipsi, ileus, bulantı kusma, kas güçsüzlüğü, osteoporoz, mental güçsüzlüğü, osteoporoz, mental durum değişiklikleri.durum değişiklikleri.

HiperparatiroidizHiperparatiroidizm ve Anestezim ve Anestezi

İndüksiyonda hipotansiyondan kaçınmak İndüksiyonda hipotansiyondan kaçınmak için preoperatif dönemde volüm durumuna için preoperatif dönemde volüm durumuna dikkat edilmelidir.dikkat edilmelidir.

Normal salin ile hidrasyon ve furosemid ile Normal salin ile hidrasyon ve furosemid ile diürezin sağlanması serum kalsiyum diürezin sağlanması serum kalsiyum düzeyinin kabul edilebilir sınırlara düzeyinin kabul edilebilir sınırlara gelmesine olanak sağlar(<14 mg/dl 7mEq/l gelmesine olanak sağlar(<14 mg/dl 7mEq/l veya 3,5mmol/l)veya 3,5mmol/l)

Asidoz;iyonize kalsiyumu arttıracağı için Asidoz;iyonize kalsiyumu arttıracağı için hipoventilasyondan kaçınılmalıdır.hipoventilasyondan kaçınılmalıdır.

Kalsiyumun nöromusküler kavşaktaki Kalsiyumun nöromusküler kavşaktaki etkilerine bağlı olarak hastada daha etkilerine bağlı olarak hastada daha önceden kas güçsüzlüğü ortaya önceden kas güçsüzlüğü ortaya çıkmış ise nöromusküler blokaj yapan çıkmış ise nöromusküler blokaj yapan ajanlara yanıt değişebilir.ajanlara yanıt değişebilir.

HipoparatiroidizHipoparatiroidizm ve Anestezim ve Anestezi

Hipokalseminin kardiyak etkilerinin Hipokalseminin kardiyak etkilerinin görüldüğü tüm hastalarda serum kalsiyum görüldüğü tüm hastalarda serum kalsiyum seviyesi normal düzeye getirilmelidir.seviyesi normal düzeye getirilmelidir.

Bu hastalarda miyokardı deprese eden Bu hastalarda miyokardı deprese eden ilaçlardan kaçınılmalıdır.ilaçlardan kaçınılmalıdır.

%5lik albumin solüsyonlarından kaçınılmalı %5lik albumin solüsyonlarından kaçınılmalı ( iyonize kalsiyumu bağlayarak serum ( iyonize kalsiyumu bağlayarak serum seviyesini düşürür)seviyesini düşürür)

Hipoventilasyon veya sodyum bikarbonat Hipoventilasyon veya sodyum bikarbonat tedavisine bağlı olarak oluşan alkaloz tedavisine bağlı olarak oluşan alkaloz iyonize kalsiyum düzeyini daha da düşürür.iyonize kalsiyum düzeyini daha da düşürür.

ADRENAL BEZ ADRENAL BEZ BOZUKLUKLARIBOZUKLUKLARI

Mineralokortikoid Mineralokortikoid Fazlalığı ve Fazlalığı ve

AnesteziAnestezi

Adrenal kortexten intrensek aşırı Adrenal kortexten intrensek aşırı aldosteron salınımı(primer aldosteronizm aldosteron salınımı(primer aldosteronizm ve conn sendromu) adenom,hiperplazi ve ve conn sendromu) adenom,hiperplazi ve karsinoma bağlı olabilir.karsinoma bağlı olabilir.

Sekonder olarak:konjestif kalp Sekonder olarak:konjestif kalp yetmezliği,asitin eşlik ettiği siroz,nefrotik yetmezliği,asitin eşlik ettiği siroz,nefrotik sendrom,renal arter stenozu aldosteron sendrom,renal arter stenozu aldosteron salınımını arttırır.salınımını arttırır.

Kan basıncı artar,hipokalemi,kas Kan basıncı artar,hipokalemi,kas güçsüzlüğü metabolik alkaloz oluşurgüçsüzlüğü metabolik alkaloz oluşur

Sıvı ve elektrolit bozuklukları Sıvı ve elektrolit bozuklukları preoperatif dönemde potasyum preoperatif dönemde potasyum replasmanı ve spironolakton replasmanı ve spironolakton uygulanması ile düzeltilebilir.uygulanması ile düzeltilebilir.

Mineralokortikoid Mineralokortikoid Eksikliği ve Eksikliği ve

AnesteziAnestezi

Her iki adrenal bezin atrofisi veya hasarı Her iki adrenal bezin atrofisi veya hasarı hem mineralokortikoid hemde hem mineralokortikoid hemde glukokortikoid eksikliğine neden olur. glukokortikoid eksikliğine neden olur. Unilateral adrenalektomi, D.M. Ve heparin Unilateral adrenalektomi, D.M. Ve heparin tedavisi bazen izole hiperaldosteronizme tedavisi bazen izole hiperaldosteronizme sebep olur. Bu hastaların hiperkalemik sebep olur. Bu hastaların hiperkalemik asidozu vardır. Ve genellikle asidozu vardır. Ve genellikle hipotansiftir.Preoperatif hazırlıkta eksojen hipotansiftir.Preoperatif hazırlıkta eksojen olarak mineralokortikoid replasmanı olarak mineralokortikoid replasmanı (fludrokortizon) yapılmalıdır(fludrokortizon) yapılmalıdır..

GlukokortikGlukokortikoidoid

Fazlalığı Fazlalığı

ve Anestezive Anestezi

Cushing sendromu olan hastalar sıvı Cushing sendromu olan hastalar sıvı yüklenmesi ve glukokortikoid yüklenmesi ve glukokortikoid etkisinden kaynaklanan hipokalemik etkisinden kaynaklanan hipokalemik metabolik alkaloza eğilimlidir. Ve metabolik alkaloza eğilimlidir. Ve preoperatif spironolakton ve preoperatif spironolakton ve potasyum verilmesi ile potasyum verilmesi ile düzeltilmelidir. Osteoporozu olan düzeltilmelidir. Osteoporozu olan hastalar pozisyon verilmesi sırasında hastalar pozisyon verilmesi sırasında kırıklar açısından dikkatli olunmalıdır. kırıklar açısından dikkatli olunmalıdır.

Preoperatif güçsüzlük nöromusküler Preoperatif güçsüzlük nöromusküler blokaj yapan ajanlara karşı duyarlılığın blokaj yapan ajanlara karşı duyarlılığın arttığını düşündürür.arttığını düşündürür.

Cushing sendromunun nedeni eksojen Cushing sendromunun nedeni eksojen olarak alınan glukokortikoidler ise olarak alınan glukokortikoidler ise hastanın adrenal bezleri perioperatif hastanın adrenal bezleri perioperatif strese yanıt veremeyebilir,bu durumda strese yanıt veremeyebilir,bu durumda hastaya steroid(8 saatte bir 100mg hastaya steroid(8 saatte bir 100mg hidrokortizon süksinat)vermek hidrokortizon süksinat)vermek gerekebilir. gerekebilir.

Glukokortikoid Glukokortikoid Eksikliği ve Eksikliği ve

AnesteziAnestezi

Primer adrenal yetmezlik(addison Primer adrenal yetmezlik(addison hastalığı) aldosteron eksikliği hastalığı) aldosteron eksikliği (hiponatremi,hipovolemi,hipotansiyo(hiponatremi,hipovolemi,hipotansiyon hiperkalemi,metabolik asidoz)ve n hiperkalemi,metabolik asidoz)ve kortizol kortizol eksikliğine(güçsüzlük,yorgunluk eksikliğine(güçsüzlük,yorgunluk hipoglisemi,hipotansiyon,kilo kaybı) hipoglisemi,hipotansiyon,kilo kaybı) bağlıdır.bağlıdır.

Etomidat kortikosteroid hormonların Etomidat kortikosteroid hormonların yapımı için gerekli olan enzimleri yapımı için gerekli olan enzimleri inhibe ederek adrenal bez inhibe ederek adrenal bez fonksiyonunu baskılar.fonksiyonunu baskılar.

Sekonder adrenal yetmezlik yetersiz Sekonder adrenal yetmezlik yetersiz ACTH salınımı sonucu oluşur.En sık neden ACTH salınımı sonucu oluşur.En sık neden iatrojenik ve eksojen glukokortikoid iatrojenik ve eksojen glukokortikoid verilmesidir.verilmesidir.

Akut adrenal yetmezlik(addison krizi) Akut adrenal yetmezlik(addison krizi) steroid bağımlı olan ve stres şartlarında steroid bağımlı olan ve stres şartlarında steroid dozu arttırılmamış olan hastalarda steroid dozu arttırılmamış olan hastalarda tetiklenebilir.tetiklenebilir.

Dolaşım kollapsı,ateş,hipoglisemi ve Dolaşım kollapsı,ateş,hipoglisemi ve mental bozukluk ortaya çıkar.mental bozukluk ortaya çıkar.

Glukokortikoid eksikliği olan hastalarda anestezi Glukokortikoid eksikliği olan hastalarda anestezi yaklaşımına önemli olan perioperatif dönemde yaklaşımına önemli olan perioperatif dönemde yeterli steroid replasmanının yapılmasıdır. yeterli steroid replasmanının yapılmasıdır.

Cerrahiden önceki 12 aylık dönemde 2 haftadan Cerrahiden önceki 12 aylık dönemde 2 haftadan uzun süre ile farklı yollarla destek dozunda steroid uzun süre ile farklı yollarla destek dozunda steroid tedavisi almış olan hastalarda glukokortikoid tedavisi almış olan hastalarda glukokortikoid eksikliği gelişebileceği ve cerrahi strese yanıt eksikliği gelişebileceği ve cerrahi strese yanıt veremeyeceği göz önüne alınmalı ve veremeyeceği göz önüne alınmalı ve glukokortikoid destek tedavisinin riskleri az olduğu glukokortikoid destek tedavisinin riskleri az olduğu için replasman tedavisi düşünülmelidir(8st te bir için replasman tedavisi düşünülmelidir(8st te bir 100mg veya indüksiyonda 25mg sonrasında 24st 100mg veya indüksiyonda 25mg sonrasında 24st içinde 100mg hidrokortizon)içinde 100mg hidrokortizon)

Katekolamin Katekolamin Fazlalığı ve Fazlalığı ve

AnesteziAnestezi

Katekolamin fazlalığı özellikle Katekolamin fazlalığı özellikle feokromositoma kaynaklıdır.feokromositoma kaynaklıdır.

Preoperatif değerlendirme sırasında Preoperatif değerlendirme sırasında adrenerjik blokaj ve volüm replasmanının adrenerjik blokaj ve volüm replasmanının yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir.yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Hastaların dinlenme halindeki arteryel kan Hastaların dinlenme halindeki arteryel kan basıncı, ortostatik kan basıncı, kalp hızı basıncı, ortostatik kan basıncı, kalp hızı değişiklikleri, ventriküler ektopi ve değişiklikleri, ventriküler ektopi ve elektrokardiyografik olarak iskemi varlığı elektrokardiyografik olarak iskemi varlığı değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

Preoperatif uygulanan fenoksibenzamin Preoperatif uygulanan fenoksibenzamin ile alfa adrenerjik blokaj yapılması, ile alfa adrenerjik blokaj yapılması, hipertansiyon ve hiperglisemiyi hipertansiyon ve hiperglisemiyi düzelttiği gibi volüm açığınıda düzeltir.düzelttiği gibi volüm açığınıda düzeltir.

İntraoperatif dönemde sıvı-hacim İntraoperatif dönemde sıvı-hacim şiftinin fazla olması yeterli intravenöz şiftinin fazla olması yeterli intravenöz damar yolu bulunmasını ve idrar damar yolu bulunmasını ve idrar miktarının monitörizasyonuna önem miktarının monitörizasyonuna önem verilmesini gerektirir.verilmesini gerektirir.

Yeterli anestezi derinliği Yeterli anestezi derinliği sağlanıncaya kadar entübasyon sağlanıncaya kadar entübasyon yapılmamalıdır. İntraoperatif yapılmamalıdır. İntraoperatif dönemde gözlenen hipertansiyon, dönemde gözlenen hipertansiyon, fentolamin, nitroprussid veya fentolamin, nitroprussid veya nikardipin ile etkili bir şekilde tedavi nikardipin ile etkili bir şekilde tedavi edilir. edilir.

Efedrin, ketamin, hipotansiyon gibi Efedrin, ketamin, hipotansiyon gibi sempatik sistemi stimüle eden ajan ve sempatik sistemi stimüle eden ajan ve durumlar,durumlar,

Halotan gibi katekolaminlerin disritmi Halotan gibi katekolaminlerin disritmi yapıcı etkisini potansiyalize eden ajanlar,yapıcı etkisini potansiyalize eden ajanlar,

Atraküryum ve morfin gibi histamin Atraküryum ve morfin gibi histamin salınımına neden olan ajanlar, salınımına neden olan ajanlar,

hipertansiyon oluşumunu hipertansiyon oluşumunu indükleyebilir… kaçınılması gerekir.indükleyebilir… kaçınılması gerekir.

Tümörün ligasyonu yada rezeksiyonu Tümörün ligasyonu yada rezeksiyonu sonrasında ortaya çıkan önemli sonrasında ortaya çıkan önemli problem hipotansiyon gelişmesidir.problem hipotansiyon gelişmesidir.

Postoperatif hipertansiyon gizli tümör Postoperatif hipertansiyon gizli tümör varlığını veya volüm yükünü varlığını veya volüm yükünü gösterebilir.gösterebilir.

Sıvı ressüsitasyonu, cerrahi kanama Sıvı ressüsitasyonu, cerrahi kanama ve 3.boşluğa olan kayıplar göz önüne ve 3.boşluğa olan kayıplar göz önüne alınmalıdır.alınmalıdır.

İntravasküler hacim İntravasküler hacim değerlendirilirken, idrar miktarı, değerlendirilirken, idrar miktarı, santral venöz basınç, arteryel kan santral venöz basınç, arteryel kan basıncı ve mümkünse pulmoner basıncı ve mümkünse pulmoner kapiller kama basıncı ölçümleri kapiller kama basıncı ölçümleri yapılmalıdır.yapılmalıdır.

Obezite Obezite ve ve

AnestezAnestezii

Obezite vücutta aşırı yağ birikmesidir. TanıObezite vücutta aşırı yağ birikmesidir. Tanı

2 şekilde yapılır:2 şekilde yapılır: 1-Ağırlığın ideal kilodan %120 fazla olması1-Ağırlığın ideal kilodan %120 fazla olması 2-BMI >30 kg/m2 olması2-BMI >30 kg/m2 olması

İdeal kilo = Boy-100- (boy-150/4) formülü ile İdeal kilo = Boy-100- (boy-150/4) formülü ile hesaplanır.hesaplanır.

BMI 24.9 kg/m2 den az ise sağlıklı,25-29.9 kg/m2 BMI 24.9 kg/m2 den az ise sağlıklı,25-29.9 kg/m2 ise aşırı kilolu,30-34.9 kg/m2 iseise aşırı kilolu,30-34.9 kg/m2 ise

hafif obezite,35-39.9 kg/m2 ise şiddetli üstü çok hafif obezite,35-39.9 kg/m2 ise şiddetli üstü çok şiddetli (morbid) obezite denir.BMI 18.5 kg/m2 den şiddetli (morbid) obezite denir.BMI 18.5 kg/m2 den az ise kilo azlığı söz konusudur.az ise kilo azlığı söz konusudur.

Preoperatif dönemPreoperatif dönem

Obez hastalar aspirasyon pnömonisi Obez hastalar aspirasyon pnömonisi açısından risk altındadırlar, rutin olarak açısından risk altındadırlar, rutin olarak H2 antagonistleri ve metoklopromid ile H2 antagonistleri ve metoklopromid ile önceden premedikasyon uygulanmalıdır. önceden premedikasyon uygulanmalıdır.

Preoperatif dönemde hipoksi, hiperkapni Preoperatif dönemde hipoksi, hiperkapni veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi olan hastalarda premedikasyonda olan hastalarda premedikasyonda solunum depresyonu yapan ilaçlardan solunum depresyonu yapan ilaçlardan kaçınılmalıdır.kaçınılmalıdır.

Obez hastalarda havayolunun Obez hastalarda havayolunun sağlanmasına özel önem sağlanmasına özel önem gösterilmelidir, çünkü gösterilmelidir, çünkü temporomandibuler ve atlantooksipital temporomandibuler ve atlantooksipital eklem hareketlerinin sınırlı olması, üst eklem hareketlerinin sınırlı olması, üst havayolunun dar olması, mandibula ve havayolunun dar olması, mandibula ve sternal yağ yastıkları arasındaki sternal yağ yastıkları arasındaki mesafenin kısa olması bu hastalarda mesafenin kısa olması bu hastalarda entubasyonu zorlaştırabilirentubasyonu zorlaştırabilir

İntraoperatif dönemİntraoperatif dönem Aspirasyon riski yönünden kısa etkili genel Aspirasyon riski yönünden kısa etkili genel

anestezikler ile entübasyon uygulanmalıdır.anestezikler ile entübasyon uygulanmalıdır. Büyük tidal volumlerle kontrollü Büyük tidal volumlerle kontrollü

ventilasyon daha iyi oksijenizasyon sağlar.ventilasyon daha iyi oksijenizasyon sağlar. Entübasyon güçlüğü söz konusu ise uyanık Entübasyon güçlüğü söz konusu ise uyanık

entübasyon faydalı olacaktır.entübasyon faydalı olacaktır. Solunum seslerinin duyulması zor Solunum seslerinin duyulması zor

olacağından end tidal CO2 gözlemi ile olacağından end tidal CO2 gözlemi ile trakeal entubasyon doğruluğu kontrol trakeal entubasyon doğruluğu kontrol edilir.edilir.

Obez hastalarda gözlenen artmış Obez hastalarda gözlenen artmış metabolizma ve hipoksi eğilimi metabolizma ve hipoksi eğilimi halotan hepatiti riskini arttırır.halotan hepatiti riskini arttırır.

Volatil anestezik ajanların yağ Volatil anestezik ajanların yağ

dokusuna yayılımı yavaş dokusuna yayılımı yavaş olacağından, yağ depolarının fazla olacağından, yağ depolarının fazla olmasının uyanma üzerindeki klinik olmasının uyanma üzerindeki klinik etkisi uzun cerrahi girişimlerde bile etkisi uzun cerrahi girişimlerde bile çok azdır.çok azdır.

Postoperatif dönemPostoperatif dönem

En önemli problem solunum En önemli problem solunum yetersizliğidir. Preoperatif dönemde yetersizliğidir. Preoperatif dönemde hipoksi,toraks ve üst abdomen hipoksi,toraks ve üst abdomen cerrahisi postoperatif hipoksi riskini cerrahisi postoperatif hipoksi riskini arttırır.arttırır.

Nöromusküler blokaj yapan ilaçların Nöromusküler blokaj yapan ilaçların etkisi geçinceye kadar ve hasta tam etkisi geçinceye kadar ve hasta tam olarak uyanıncaya kadar olarak uyanıncaya kadar ekstübasyon geciktirilmelidir.ekstübasyon geciktirilmelidir.

Hastaya 45 derece oturur pozisyon Hastaya 45 derece oturur pozisyon verilmesi diyafram yükünü azaltır, verilmesi diyafram yükünü azaltır, daha iyi ventilasyon ve daha iyi ventilasyon ve oksijenizasyon sağlar.oksijenizasyon sağlar.

Sık gözlenen diğer komplikasyonlar; Sık gözlenen diğer komplikasyonlar; yara enfeksiyonu, derin ven yara enfeksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner ödemdir.trombozu ve pulmoner ödemdir.