en varÓn de 24 aÑos con antecedentes de … · sÍndrome de respuesta paradÓjica...
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M A R Í A M A T E O S G O N Z Á L E ZJ A V I E R V I L L A N U E V A M A R T Í N E Z
A L B E R T O F O R E R O D E L A S O T I L L AP A B L O R A M Í R E Z S Á N C H E Z
J O S É L U I S P É R E Z Q U E R OG O N Z A L O G A R C Í A D E C A S A S O L A S Á N C H E Z
FIEBRE PROLONGADA EN VARÓN DE 24 AÑOS CON ANTECEDENTES DE
COLITIS ULCEROSA
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personalesNo alergias. No FRCV. No hábitos tóxicos. Colitis Ulcerosa E2, en tratamiento con anti-TNF (Infliximab) desde hace 4 meses tras brote grave refractario a corticoides y con respuesta incompleta a ciclosporina.
Tratamiento habitual: Infliximab 10 mg/kg/d, mesalazina 4 g/d, azatioprina 150 mg/d.
Enfermedad actual:Fiebre diaria vespertina (38 y 39.7º C) de 10 días, sin claro foco, y pérdida de peso (6kg en 2-3 meses). No diarrea, dolor abdominal, no rectorragia, no vómitos. No artralgias. No tos ni expectoración. No odinofagia. No cefalea. No otra clínica acompañante.
Exploración física: Normal.
Ante la fiebre persistente se retira tratamiento inmunosupresor
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
‐ Hemograma: Leuc 4.2100/mm3 (fórmula normal), Hb 11.4 g/dL, VCM 91.5 fL, Plaq 248000/mm3.
‐ Coagulación básica normal. ‐ Bioquímica general básica normal (incluido LDH, bilirrubina y
transaminasas). PCR 129.9 mg/L. ‐ Proteínas totales 6.4 g/dl, Albúmina 3.1 g/dl. Proteinograma y hormonas
tiroideas normales. ‐ Sistemático de orina normal. ‐ Hemocultivos negativos. Urocultivo negativo. Coprocultivo negativo. ‐ Serología VIH, toxoplasma, hepatitis A, B y C, CMV, sífilis y VEB negativos
(Ac anti HBsAg positivo)‐ Estudio de autoinmunidad y marcadores tumorales negativos. ‐ Rx tórax normal‐ Mantoux negativo. ‐ Ecografía abdominal: hepatomegalia (17 cm en LHD) sin LOES.
Esplenomegalia difusa. No líquido libre. ‐ Ecocardiograma normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC toraco-abdomino-pélvico:
Adenopatías patológicas a nivel mediastínico junto con un patrón miliar de predominio en campos medios e inferiores.
EVOLUCIÓN MÉDICA
Fibrobroncoscopia:Exploración normal. Muestras: BAS Microbiología, BAS (Citología), BAL (Microbiología), BAL (Citología)� PENDIENTES…
- Tratamiento inmunosupresor previo (infliximab)- Fiebre prolongada con estudio de extensión negativo- Patrón miliar pulmonar- Adenopatías generalizadas (pulmonares > abdominales)
Diagnóstico de presunción � TUBERCULOSIS MILIARTratamiento antituberculoso con 4 fármacos……en espera de resultados de microbiología y citología.
Buena respuesta clínica inicial pero… a las dos semanas comienza con cuadro febril de las mismas características.
Además BAS y BAL normales o negativas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NO TBCFiebre por fármacosAdenopatías:- Otras infecciones: histoplasmosis,
coccidioidomicosis…- VIH- Cáncer: pulmón > esófago,
mama…- Linfomas: enfermedad de Hodgkin,
No Hodgkin, Leucemia…- Enf. granulomatosa: sarcoidosis…- Enf. Autoinmunes: Artritis
reumatoide, Lupus… - Sd. Kawasaki- Granulomatosis de Wegener- Medicamentosas- Enf. de Castleman- Enf. de Gaucher- …
TBC- Resistencias farmacológicas- Otra especie de mycobacteria- Síndrome de respuesta
paradójica- …
Uhmmm…
EVOLUCIÓN MÉDICA
TAC tóraco-abdomino-pélvico:- Adenopatías mediastínicas con centro
necrótico y alguna intraabdominal- Ausencia de lesiones pulmonares*- Múltiples lesiones esplénicas hipointensas
*No fibrobroncoscopia
SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA…
ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
MUESTRAS DE BIOPSIA DE TRAYECTO FISTULOSO ESOFÁGICO:
- PCR: PCR Micobacterium tuberculosis POSITIVA.No se detecta resistencia a RIFAMPICINA.
- Estudio citológico: inflamación crónica granulomatosa epitelioide no necrotizante. Sugiere micobacteriosis.
¿ENTONCES…?
Diagnostico TBC confirmado con 2 meses de tratamiento pero persiste fiebre:- Resistencias- Fiebre por fármacos- Sd. de Respuesta paradójica al tratamiento
tuberculostático
Evolución:Se inició tratamiento con corticoides a dosis altas (1mg/kg/día) con muy buena respuesta clínica.
SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA
Definición:
Empeoramiento, tras una mejoría inicial con tuberculostáticos, de las manifestaciones clínicas y/o radiológicas de las lesiones tuberculosas preexistentes o la aparición de nuevas lesiones o formas de expresión de la enfermedad no existentes antes de instaurarse un tratamiento correcto y que no son atribuibles al curso normal de la enfermedad.
Diagnóstico de exclusión. Descartar:‐ Cumplimiento incorrecto del tratamiento‐ Dosificación inadecuada de tuberculostáticos‐ Absorción defectuosa de los fármacos‐ Desarrollo de resistencias a los tuberculostáticos‐ Aparición de nuevo proceso que justifique el cuadro
Mejoría inicial (mínimo 2 semanas de tto antiTBC)
SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA
Epidemiología:
- Prevalencia 6-30%. ♀ = ♂
- Localización: SNC (49%), respiratorio (36%) > sistema linfático, piel, asociación…
Patogenia � Desconocida
1. Inmunodepresión previa (VIH, fármacos…)
2. Bacilos fagocitados � monocitos, IL-10, FCT-β
3. Recuperación inmunitaria � respuesta antigénica específica �granulomas
4. Hipótesis:
• Respuesta de hipersensibilidad
• Estimulación tardía de respuesta inmunitaria
Factores de riesgo:
TBC extrapulmonar, cifras iniciales de linfocitos más bajas, Mantouxnegativo, déficit de Vitamina D, VIH (SIDA) predisposición genética
SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA
Manifestaciones clínicas:- Fiebre. Sospecharlo ante la persistencia de fiebre
durante > 2 semanas tras inicio de tto correcto- Reaparición o incremento de las manifestaciones
previas- SNC (tuberculomas)- Aparato respiratorio- Ganglionar: cervical (90%), axilar (10%). Cultivo esteril.- Cutánea. Cultivo positivo.
- Viraje positivo de mantoux (si previo negativo)Pacientes VIH: ganglionar
SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA
Diagnóstico:- Granulomas con caseum- Bacilos inviables con cultivo esteril
Pronóstico:- Puede remitir espontaneamente- 78% curso favorable- Complicaciones por deficiencias funcionales residuales:
fibrosis pulmonar, secuelas neurológicas, distrés respiratorio…
Tratamiento:- No modificar tuberculostáticos- Depende de la localización y clínica- GLUCOCORTICOIDES (Hawkey et al): prednisona oral
1mg/kg/día 4-6 semanas
CONCLUSIONES
- El síndrome de respuesta paradójica (reconstitución inmune) no es único de pacientes VIH.
- Sospecharlo ante el empeoramiento tras mejoría inicial con antituberculosos.
- No indica resistencia al tratamiento tuberculostático, por lo que NO hay que modificarlo.
- Glucocorticoides son eficaces.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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