M A R Í A M A T E O S G O N Z Á L E ZJ A V I E R V I L L A N U E V A M A R T Í N E Z

A L B E R T O F O R E R O D E L A S O T I L L AP A B L O R A M Í R E Z S Á N C H E Z

J O S É L U I S P É R E Z Q U E R OG O N Z A L O G A R C Í A D E C A S A S O L A S Á N C H E Z

FIEBRE PROLONGADA EN VARÓN DE 24 AÑOS CON ANTECEDENTES DE

COLITIS ULCEROSA

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personalesNo alergias. No FRCV. No hábitos tóxicos. Colitis Ulcerosa E2, en tratamiento con anti-TNF (Infliximab) desde hace 4 meses tras brote grave refractario a corticoides y con respuesta incompleta a ciclosporina.

Tratamiento habitual: Infliximab 10 mg/kg/d, mesalazina 4 g/d, azatioprina 150 mg/d.

Enfermedad actual:Fiebre diaria vespertina (38 y 39.7º C) de 10 días, sin claro foco, y pérdida de peso (6kg en 2-3 meses). No diarrea, dolor abdominal, no rectorragia, no vómitos. No artralgias. No tos ni expectoración. No odinofagia. No cefalea. No otra clínica acompañante.

Exploración física: Normal.

Ante la fiebre persistente se retira tratamiento inmunosupresor

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

‐ Hemograma: Leuc 4.2100/mm3 (fórmula normal), Hb 11.4 g/dL, VCM 91.5 fL, Plaq 248000/mm3.

‐ Coagulación básica normal. ‐ Bioquímica general básica normal (incluido LDH, bilirrubina y

transaminasas). PCR 129.9 mg/L. ‐ Proteínas totales 6.4 g/dl, Albúmina 3.1 g/dl. Proteinograma y hormonas

tiroideas normales. ‐ Sistemático de orina normal. ‐ Hemocultivos negativos. Urocultivo negativo. Coprocultivo negativo. ‐ Serología VIH, toxoplasma, hepatitis A, B y C, CMV, sífilis y VEB negativos

(Ac anti HBsAg positivo)‐ Estudio de autoinmunidad y marcadores tumorales negativos. ‐ Rx tórax normal‐ Mantoux negativo. ‐ Ecografía abdominal: hepatomegalia (17 cm en LHD) sin LOES.

Esplenomegalia difusa. No líquido libre. ‐ Ecocardiograma normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC toraco-abdomino-pélvico:

Adenopatías patológicas a nivel mediastínico junto con un patrón miliar de predominio en campos medios e inferiores.

EVOLUCIÓN MÉDICA

Fibrobroncoscopia:Exploración normal. Muestras: BAS Microbiología, BAS (Citología), BAL (Microbiología), BAL (Citología)� PENDIENTES…

- Tratamiento inmunosupresor previo (infliximab)- Fiebre prolongada con estudio de extensión negativo- Patrón miliar pulmonar- Adenopatías generalizadas (pulmonares > abdominales)

Diagnóstico de presunción � TUBERCULOSIS MILIARTratamiento antituberculoso con 4 fármacos……en espera de resultados de microbiología y citología.

Buena respuesta clínica inicial pero… a las dos semanas comienza con cuadro febril de las mismas características.

Además BAS y BAL normales o negativas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NO TBCFiebre por fármacosAdenopatías:- Otras infecciones: histoplasmosis,

coccidioidomicosis…- VIH- Cáncer: pulmón > esófago,

mama…- Linfomas: enfermedad de Hodgkin,

No Hodgkin, Leucemia…- Enf. granulomatosa: sarcoidosis…- Enf. Autoinmunes: Artritis

reumatoide, Lupus… - Sd. Kawasaki- Granulomatosis de Wegener- Medicamentosas- Enf. de Castleman- Enf. de Gaucher- …

TBC- Resistencias farmacológicas- Otra especie de mycobacteria- Síndrome de respuesta

paradójica- …

Uhmmm…

EVOLUCIÓN MÉDICA

TAC tóraco-abdomino-pélvico:- Adenopatías mediastínicas con centro

necrótico y alguna intraabdominal- Ausencia de lesiones pulmonares*- Múltiples lesiones esplénicas hipointensas

*No fibrobroncoscopia

SE REALIZÓ UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA…

ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

MUESTRAS DE BIOPSIA DE TRAYECTO FISTULOSO ESOFÁGICO:

- PCR: PCR Micobacterium tuberculosis POSITIVA.No se detecta resistencia a RIFAMPICINA.

- Estudio citológico: inflamación crónica granulomatosa epitelioide no necrotizante. Sugiere micobacteriosis.

¿ENTONCES…?

Diagnostico TBC confirmado con 2 meses de tratamiento pero persiste fiebre:- Resistencias- Fiebre por fármacos- Sd. de Respuesta paradójica al tratamiento

tuberculostático

Evolución:Se inició tratamiento con corticoides a dosis altas (1mg/kg/día) con muy buena respuesta clínica.

SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA

Definición:

Empeoramiento, tras una mejoría inicial con tuberculostáticos, de las manifestaciones clínicas y/o radiológicas de las lesiones tuberculosas preexistentes o la aparición de nuevas lesiones o formas de expresión de la enfermedad no existentes antes de instaurarse un tratamiento correcto y que no son atribuibles al curso normal de la enfermedad.

Diagnóstico de exclusión. Descartar:‐ Cumplimiento incorrecto del tratamiento‐ Dosificación inadecuada de tuberculostáticos‐ Absorción defectuosa de los fármacos‐ Desarrollo de resistencias a los tuberculostáticos‐ Aparición de nuevo proceso que justifique el cuadro

Mejoría inicial (mínimo 2 semanas de tto antiTBC)

SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA

Epidemiología:

- Prevalencia 6-30%. ♀ = ♂

- Localización: SNC (49%), respiratorio (36%) > sistema linfático, piel, asociación…

Patogenia � Desconocida

1. Inmunodepresión previa (VIH, fármacos…)

2. Bacilos fagocitados � monocitos, IL-10, FCT-β

3. Recuperación inmunitaria � respuesta antigénica específica �granulomas

4. Hipótesis:

• Respuesta de hipersensibilidad

• Estimulación tardía de respuesta inmunitaria

Factores de riesgo:

TBC extrapulmonar, cifras iniciales de linfocitos más bajas, Mantouxnegativo, déficit de Vitamina D, VIH (SIDA) predisposición genética

SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA

Manifestaciones clínicas:- Fiebre. Sospecharlo ante la persistencia de fiebre

durante > 2 semanas tras inicio de tto correcto- Reaparición o incremento de las manifestaciones

previas- SNC (tuberculomas)- Aparato respiratorio- Ganglionar: cervical (90%), axilar (10%). Cultivo esteril.- Cutánea. Cultivo positivo.

- Viraje positivo de mantoux (si previo negativo)Pacientes VIH: ganglionar

SÍNDROME DE RESPUESTA PARADÓJICA

Diagnóstico:- Granulomas con caseum- Bacilos inviables con cultivo esteril

Pronóstico:- Puede remitir espontaneamente- 78% curso favorable- Complicaciones por deficiencias funcionales residuales:

fibrosis pulmonar, secuelas neurológicas, distrés respiratorio…

Tratamiento:- No modificar tuberculostáticos- Depende de la localización y clínica- GLUCOCORTICOIDES (Hawkey et al): prednisona oral

1mg/kg/día 4-6 semanas

CONCLUSIONES

- El síndrome de respuesta paradójica (reconstitución inmune) no es único de pacientes VIH.

- Sospecharlo ante el empeoramiento tras mejoría inicial con antituberculosos.

- No indica resistencia al tratamiento tuberculostático, por lo que NO hay que modificarlo.

- Glucocorticoides son eficaces.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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