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Pérdida de FRR
Importancia de la FRR
The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.
Pérdida de FRR
¿Por qué se pierde la Función Renal Residual?
! Etiología de la ERC
! Exposición a agentes nefrotóxicos
! Modalidad de diálisis?
Técnica preserva mejor
Rottembourg J - 1983 DP
n pequeña, observacional, restrospectivo
Lysaght MJ - 1991 DP
Cancarini GC - 1986 DP
Lameire NH - 1997 DP
Schiffl H- 2002 HD = DP n pequeña Agua ultrapura
Hemodiálisis (279)
Diálisis Peritoneal (243)
La modalidad de diálisis influye en la pérdida de FRR
Pérdida de FRR
Maarten et al. KI Vol 62 (2002)
Estudio prospectivo de pacientes incidentes en diálisis Ago 96-Nov 99. N= 522. Seguimiento 12 meses
NEtherlands COoperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2
¿Cómo preservar la FRR?
Estrategias de preservación
! Diuréticos de asa1
! IECA2,3/ARA II4 (KDOQI)
! Soluciones biocompatibles
1. Medcalf al. KI Vol 59 (2001) 2. Moist et al. JASN 11 (2000) 3. Li et al. Ann Int Med 139 (2003) 4. Suzuki et al. AJKD 43 (2004)
?
Adecuacy of Dialysis and Nutrition in Continuous Peritoneal Dialysis: Association with Clinical
Outcomes
Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group
Adecuación
Churchill et al. JASN 1996; 7(2): 198-207
Cohorte prospectiva, multicéntrico, no randomizado ni intervencionista.
N=680 (DPCA 97,9%)
Adecuacy of Dialysis and Nutrition in Continuous Peritoneal Dialysis: Association with Clinical
Outcomes
Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group
Adecuación
Churchill et al. JASN 1996; 7(2): 198-207
Objetivo que proponen: - Kt/V > 2,1 - ClCr > 70 L/sem
NFK-DOQI GUIDELINES (1997)
Adecuación
DPCA: • Kt/V semanal >2 • ClCr > 60 l/sem/1,73m2
DPCC: • Kt/V semanal > 2,1 • ClCr > 63 l/sem/1,73m2
DPNI: • Kt/V semanal > 2,2 • ClCr > 66 l/sem/1,73m2
AJKD 1997; 30(3): S67-S136
Cohorte observacional, prospectiva, multicéntrico. Pacientes incidentes en Diálisis Peritoneal. N=413
NEtherlands COoperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2
Adecuación
Termorshuizen et al. AJKD 2003; 41(6): 1293-1302
Estudio multicéntrico, prospectivo, controlado y randomizado. N=965 en DPCA
Pacientes randomizados a Grupo Control o de intervención (ClCrp < ó > 60 L/sem/1,73m2)
ADEquacy of PD in MEXico
Adecuación
Panigua et al. JASN 2002; 13: 1307-20
Estudio prospectivo, randomizado, abierto. N=320 en DPCA
Adecuación
Lo et al. KI 2003; 64: 649-656
Gr A: Kt/V 1,5-1,7
Gr B: Kt/V 1,7-2
Gr C: Kt/V > 2
European APD Outcome Study (EAPOS)
Adecuación
Brown et al. JASN 2003; 14: 2948-57
Estudio observacional, multicéntrico, prospectivo, seguimiento 2ª. Pacientes anúricos en DPA. N=177
Objetivo: ClCr > 60 L/sem/1,73m2 y UF > 750 ml/24h (1os 6m)
Edad (>65ª) Comorbilidad (>2) Est. Nutricional (SGA Est C) DM UF (<750 ml/24h)
Sexo Superficie Corporal D/P Cr ClCr Residual ClCr Total medio
Mortalidad (factores asociados):
SI NO
Recomendaciones Internacionales de Adecuación en Diálisis Peritoneal
Adecuación
Parámetro EBPG 2005 DOQI 2006 ISPD 2006
UF (total) > 1000 ml/24h Balance equilibrado. No objetivo
Balance equilibrado. No objetivo
Kt/V sem (total) > 1,7 > 1,7 > 1,7
ClCr sem (total) Solo en DPA*: >45L
Solo en DPA: >45L
*En caso de transporte peritoneal bajo
Prescripción en DP
¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de prescribir Diálisis Peritoneal?
! Convenientemente informado técnicas de diálisis, elección DP
! Superficie corporal
! Función Renal Residual
! Tipo de transportador / Capacidad de ultrafiltración
Prescripción en DP
Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal
! Tipo de diálisis: manual o automatizada
! Volumen de infusión x intercambio
Relación entre volumen, superficie y eficacia de la superficie peritoneal
Prescripción en DP
Keshaviah et al. PDI 1994; 14(Suppl 3): S88-92
Volumen de llenado
Prescripción en DP
Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal
! Tipo de diálisis: manual o automatizada
! Volumen de infusión x intercambio
! Nº de intercambios
Intensificación de la DPCA
Prescripción en DP
Keshaviah et al. KI Sup 1992; 38: S164-S164
Influencia nº intercambios sobre ClCr
Peso molecular
Prescripción en DP
Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal
! Tipo de diálisis: manual o automatizada
! Volumen de infusión x intercambio
! Nº de intercambios
! Tiempo de permanencia
Estrategias de preservación
Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico, diseño cruzado. Pacientes en DPA. N= 19
DPA Adaptada vs DPA Convencional
Fischbach et al. PDI 2011; 31: 450-458
Prescripción en DP
Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal
! Tipo de diálisis: manual o automatizada
! Volumen de infusión x intercambio
! Nº de intercambios
! Tiempo de permanencia
! Concentración de glucosa
! Uso de otras soluciones/agentes osmóticos
¿cómo reducir los PDGs?
Relación entre pH y niveles de PDGs
Prescripción en DP
Zimmeck et al. PDI 2002; 22: 350-356
Niveles de PDGs en soluciones con doble cámara vs soluciones convencionales
Prescripción en DP
Tauer et al. BBRC 2001; 280(5): 1408-14
Soluciones biocompatibles (Balance) mejora la supervivencia del paciente
Prescripción en DP
Lee et al. PDI 2005; 25: 248-255
Estudio observacional retrospectivo. Pacientes incidentes en diálisis Ene 02-Ene 04. N= 1162. Seguimiento 30 meses
74%
62%
28 meses
Soluciones biocompatibles (Balance) mejora la supervivencia del paciente
Prescripción en DP
Lee et al. PDI 2005; 25: 248-255
El tratamiento con Balance redujo de forma independiente el RR de muerte un 25%
Stay-Safe
Stay-Safe
Balance
Tasa Mortalidad x 100 hab/año
27,4
7,8 Stay-Safe
Niveles de PDGs con las soluciones biocompatibles: menor daño peritoneal, menor fibrosis y menos depósito de AGEs.
Prescripción en DP
**p<0,005 vs lactato *p<0,05 vs lactato
Mortier et al. KI 2004; 66: 1257-1265
Ratas hembra Wistar. Infusión 2 veces al día. 12 semanas.
Solución con buffer lactato (10) vs Solución con buffer bicarbonato/lactato (10)
FIBROSIS AGEs
Icodextrina: UF sostenida en diferentes perfiles de transporte peritoneal
Prescripción en DP
Mujais and Vonesh. KI 2002; 62(Supl 81): S17-S22
Perfil temporal de UF neta:
Icodextrina vs glucosa altos transportadores
Perfil temporal de UF neta:
Icodextrina en las 4 categorías de
transporte peritoneal
Icodextrina mejora el balance de fluidos de pacientes en DP comparado con glucosa
Prescripción en DP
Davies et al. JASN 2003; 14: 2338-44
Ensayo clínico controlado, randomizado, multicéntrico, doble-ciego. Pacientes en DP con diuresis <750 ml/d, alto transportador e HTA.
N= 50 [Icodextrina=28 Glucosa 2.27%=22]
Icodextrina elimina Na+ de forma más eficaz que las soluciones con glucosa
Prescripción en DP
Plum et al. AJKD 2002; 39(4): 862-871
Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico. Pacientes en DPA. N= 39
Intercambio largo (12sem):
Icodextrina=20 Glucosa 2.27%=19
Usar icodextrina en el período de larga permanencia protege del aumento del transporte peritoneal y mantiene la
UF
Prescripción en DP
100 150 200 250 300 350 400 450
0.72 0.74 0.76 0.78 0.8 0.82 0.84 0.86 Transporte de solutos
Cap
acida
d de U
F (
ml)
(D/ P creatinina )
100 150 200 250 300 350 400 450
0.72 0.74 0.76 0.78 0.8 0.82 0.84 0.86 Transporte de solutos
Cap
acid
ad d
e U
F (m
l)
(D/ P
Icodextrina Dianeal
Davies et al. KI 2005; 67: 1609-1615
EAPOS. N=177. Pacientes en DPA.
Niveles de PDGs y glucosa con las soluciones biocompatibles
Prescripción en DP
3 x 1,36% G
1 x 3,86% G
45% 62%
3 x 1,36% G
1 Icodextrina
2 x 1,36% G
1 x AA
1 Icodextrina
Reducción de 38 Kg
año
300
150
50gr
Prescripción en DP
DP Anuria
DPCA DPA
4x2L + Icodextrina nocturna
Kt/V >1,7 UF 750-1000 ml
No Sobrehidratación
Continuar
Kt/V <1,7 UF <750 ml
Sobrehidratación
Vol infusión (nocturno o todos)
[ ]glucosa
No tolera DPA
Max vol infusión 4-5 ciclos
Dia: Icodextrina
Kt/V >1,7 UF 750-1000 ml
No Sobrehidratación
Continuar
Si No
DPA Plus Si
Transferencia a HD
No Si
Remisión precoz
Educación y Cuidados Prediálisis
Decisión TRS compartida
Preparación
Inicio Programado
HD
DP TR
Información
Tratamiento Conservador
Tx preventivo:
Donante vivo
Pedriátrico
Terapia Renal Sustitutiva
Adaptado del Dr. Portolés
Lo que nos dice la ley
Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.-
La información sobre la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que ésta tenga es un derecho de todo paciente que está recogido en la legislación vigente.
Es obligación de los profesionales sanitarios que les atienden proporcionar esa información, adaptándola además al nivel de comprensión de cada paciente.
Tras la pérdida de FRR, los pacientes en DP deben ser observados de forma más exhaustiva para asegurar un correcto tratamiento.
Se debe atender a otros parámetros además del aclaramiento de pequeñas moléculas como el estado nutricional, la volemia, anemia, metabolismo Ca-P, etc.
La optimización de la diálisis peritoneal, la presencia de soluciones de diálisis peritoneal más biocompatibles, icodextrina y las técnicas automatizadas pueden mejorar las supervivencia en la técnica.
Mensajes claves
Manteniendo un adecuado control sobre el paciente, la diálisis peritoneal puede ser una técnica válida a largo plazo para el tratamiento de la ERC, aún en pacientes anúricos.
Cuando esto no sea posible, hay que valorar la transferencia (preferiblemente programada) a Hemodiálisis y/o Trasplante Renal.
Mensajes claves
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