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El dolor desde la perspectiva de Medicina Interna

Luis AudibertHGU Gregorio Marañón

Junio 2009

JustificaciJustificacióónn

• Alta prevalencia de dolor en nuestras historias clínicas.

• Tradicional infraestimación del síntoma. • Múltiples especialidades tradicionales

implicadas.• Nuevas áreas clínicas orientadas de forma

exclusiva al dolor. • Múltiples opciones terapéuticas.

Papel del InternistaPapel del Internista

1. Hacer la historia clínica2. Elaboración diagnóstica. Trascendencia de

dolor en cada caso.3. Estudio diagnóstico: Racionalidad.4. Orientación terapéutica:

• Tratamiento farmacológico preciso• Opciones no farmacológicas: Rehabilitación física,

psicosocial y psicoterapia.• Multidisciplinariedad: Indicaciones para la

derivación a otros especialistas

Aspectos bAspectos báásicos: Tipos de dolorsicos: Tipos de dolor

• Dolor somático: Localizado

• Dolor visceral: Referido

• Dolor cólico: Víscera hueca

• Dolor continuo: Víscera sólida.

• Dolor neuropático. Disestesia

QuQuéé investigamos (1)investigamos (1)• Dolor agudo

• Dolor torácico• Dolor abdominal: Abdomen agudo• Dolor musculoesquelético: Artritis, lumbalgia• Dolor craneofacial: Cefalea, neuralgias.

• Dolor crónico• Lumbago• Dolor cervical• Cefalea• Dolor musculoesquelético. Fibromialgia• Dolor neuropático: Neuralgia postherpética. Neuralgia del

trigémino, neuropatía diabética• Dolor postoperatorio crónico.• Dolor oncológico.

QuQuéé investigamos (2)investigamos (2)

• Dolor orgánico• Afecta a las actividades de la vida diaria• Impide el sueño nocturno• Produce aislamiento

• Dolor funcional• Miedo al cáncer

QuQuéé investigamos (3)investigamos (3)

• Paciente psiquiátrico• Depresión, ansiedad, estrés postraumático,

abuso de alcohol o drogas.• Depresión por el dolor.

• Paciente litigante• Trauma previo. Accidente de trabajo• Baja laboral prolongada• Enfermedad crónica con estudios múltiples.• Organización social en función de la

enfermedad

Condiciones previasCondiciones previas• El paciente que refiere dolor casi dice la verdad• Todo dolor debe ser valorado objetivamente.

Evitar sesgos previos. • Debemos evitar encajar un dolor de forma forzada

en un esquema mental rígido.• Debemos evitar minimizar el dolor atribuyéndole

un origen funcional desde el principio. • Aun desde la perspectiva de un dolor funcional es

preciso profundizar en las posibles causas. • Evitar la derivación precoz, la demora excesiva o

la duda prolongada.

La historia clLa historia clíínica. Impresinica. Impresióón inicialn inicial

• Como se levanta del asiento de la sala de espera.

• Como anda• Dejar hablar.• Que expresiones emplea:

• Descriptivas: Dolor pesado, dolor agudo como un mordisco

• Emocionales: Feroz, atroz, cruel

• Expresión facial y postura

La historia clLa historia clíínica: nica: La intensidad del dolorLa intensidad del dolor

• Escala: Válida para comparaciones intrasujeto

Tratamiento del dolor crTratamiento del dolor cróóniconico

• Emplear tiempo suficiente para la historia clínica, demostrando que nos hemos enterado.

• Informar sobre nuestro diagnóstico inicial de forma ordenada.

• Programar las exploraciones de acuerdo con el paciente.

• Informar sobre manejo no farmacológico (ejercicio físico, dieta para adelgazar, necesidad de acudir al psiquiatra, etc)

• Manejo farmacológico.• Indicaciones para la derivación

Tratamiento del dolor crTratamiento del dolor cróónico. nico. ObjetivosObjetivos

• Asumir la responsabilidad del manejo

• Aceptar la necesidad de la actuación multidisciplinar

Notas sobre tratamiento Notas sobre tratamiento farmacolfarmacolóógico del dolor crgico del dolor cróóniconico

• Principio básico: Emplearemos la escala analgésica de la OMS

• Prescripción pautada, no a demanda.• Utilización de adyuvantes en cada escalón.• Seguimiento personal continuado.• Acuerdo del paciente en seguir fielmente la

prescripción.• Responsabilidad del paciente en garantizar su

provisión de fármacos.

FFáármacos 1rmacos 1• Paracetamol:

• Dosis máxima 4 g/día.• Evitar en alcohólicos crónicos• Evitar en asociación con tuberculostáticos (rifampicina,

isoniazida), anticonvulsivos (carbamazepina), septrin.• Evitar el consumo de hierbas medicinales.

• AINE• Evitar en ancianos, HTA, ICC, insuficiencia renal.• Controlar función renal• Utilizar protector gástrico• Utilizar compuestos eficaces a 1-2 dosis diarias.

• Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina. 25 mg al día es un coadyuvante eficaz.

FFáármacos 2rmacos 2

Dolor neuropático: Neuralgia del trigémino, neuralgia post-herpética, neuropatía diabética.

• Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Gabapentina, pregabalina. Dosificación progresiva

• Opiáceos: eficaces.

FFáármacos 3rmacos 3Opiáceos

• Indicación: ineficacia de escalones previos

• Superioridad contrastada en dolor neuropático y somático

• Cuestionable superioridad en lumbalgia

• Posibilidad de dependencia física, tolerancia y adición.

• Asociar tratamiento coadyuvante

• ¿Derivación a Unidad del Dolor?

Menores Mayores

CodeínaDextropropoxifenoTramadol

MorfinaOxicodonaHidromorfonaFentanilo

Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacolóógicogico

• Ejercicio físico

• Psicoterapia

• Otros no contrastados con la evidencia

• Manejo multidisciplinar: Probablemente

el más eficiente

Notas sobre las Unidades del DolorNotas sobre las Unidades del Dolor

• ¿Qué papel desempeñan? Manejo continuado del

dolor crónico

• ¿Quiénes deben integrarlas? En la actualidad

anestesistas. ¿Deben participar los internistas?

• Probablemente deben ser multidisciplinares.

Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

• El manejo del dolor oncológico es el núcleo que justifica la existencia de Unidades de Cuidados Paliativos.

• Debe ser una actividad monográfica• Su existencia garantiza satisfacer un derecho

individual.• Debe entrar en el curriculum de muchos

internistas ¿Área de Capacitación Específica?