dra. marta sánchez marteles servicio de medicina interna hcu “lozano blesa” (zaragoza)...

Dra. Marta Sánchez Marteles

Servicio de Medicina Interna

HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

Un tema complicado..

DEFINICIÓN - CONCEPTOLAS INSUFICIENCIAS CARDIACAS..

Insuficiencia cardiaca (IC) sistólica vs diastólicaIC con fracción de eyección disminuida vs

conservadaIC izquierda vs derechaIC clase I, II, III, IV NYHAEstadios A, B, C, D de la AHA

DEFINICIÓN: Imposibilidad del ventrículo derecho de proporcionar un flujo adecuado a la circulación pulmonar con una presión venosa central adecuada

DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍALocalización

Corazón derecho vs izquierdo

Corazón derecho vs izquierdoDIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA

LocalizaciónPared ventricular más fina (2-3 mm frente a

8-11 mm)

Corazón derecho vs izquierdo

DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍALocalizaciónPared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11

mm)Disposición fibras: mayor proporción de -

miosina contracción más rápida pero menos eficiente

Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

Corazón derecho vs izquierdo

DIFERENCIA EN LA PERFUSIÓN CORONARIA

V. izquierdo es más dependiente de la diástole

Presión en V. Dcho < P en raíz aórtica

Flujo coronario continuo

Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

Corazón derecho vs izquierdoDIFERENCIAS FUNCIONALES-

HEMODINÁMICASAlta compliance y baja resistencia pulmonarMueve igual volumen que V. Dcho con P distintas

(menos de 1/6 parte del trabajo del V. Izdo)Se acomoda a cambios de presión venosaIgualmente leyes de Frank Starling

Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

Hipertrofia del ventrículo derecho

Afectación del ventrículo izquierdo

Aumento de la contractilidad o de la precarga

Mecanismos adaptativos: hacia la “catástrofe”

Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65

ETIOLOGÍAS

Mahmud et al. Curr cardiol Rep 2007; 9: 200-208

Cor Pulmonale“Hipertrofia del ventrículo derecho resultante de

enfermedades que afectan a la función y/o estructura pulmonar..” (OMS)

“La hipertensión pulmonar resultante de enfermedades que afectan a la estructura y/o funcionamiento de los pulmones, y que determinan un aumento del ventrículo derecho (hipertrofia y/o dilatación) y conducen a una insuficiencia cardiaca derecha “ (Weintzenblum; Heart 2003; 89: 225-230)

Hipertensión Pulmonar: presión en Arteria Pulmonar (PAP) mayor de 25 mm Hg en reposo

Cor Pulmonale Crónico EPOCEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC): 80-90% casos¡OJO! El 5-10% de todos los EPOC desarrollan un

CPCImpacto en la mortalidad

Empeora pronóstico vital> 100.000 muertes al año en EEUU

Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22

Patogénesis

Cor Pulmonale Crónico EPOC

Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22

Valor pronóstico y predictivo del NT-proBNP en EPOC

Determinación del NT-proBNP en pacientes EPOC reagudizados sin IC clínicaMortalidadPrescripción de diuréticosReingresosPrscripción de oxigenoterapia de novo

NT-proBNP en EPOC: Mortalidad

Odds Ratio = 11

NT-proBNP >500 pg/mL

NT-proBNP <500 pg/mL

Odds Ratio = 4,72

4003002001000

TIEMPO (días)

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5Pro

bab

ilid

ad a

cum

ula

da

libre

de

eve

nto

>350 pg/ml

<350 pg/ml

Prescripción de diurético al año

NT-proBNP

Odds Ratio (6 meses)=2,83 Odds Ratio (12 meses)= 2,54

NT-proBNP en EPOC: Diurético de novo

CLÍNICA de la IC derecha

DisneaEdemas periféricosAscitisLetargoIngurgitación yugularTercer ruidoSoplo tricuspide por regurgitaciónSigno de Kussmaul

DIAGNÓSTICOHISTORIA CLÍNICA: antecedentes, anamnesis,

exploración

Análisis básico (hemograma, bioquímica)

BNP/NT-proBNP

Estudio etiológico si procede

Pruebas de imagenEcocardiogramaResonancia magnéticaCateterismo derecho

Pruebas de imagen: Ecocardiograma

VENTAJASFácilCómodoNo invasivo

ProblemasAumento de la demandaDisponibilidad variableVentanas subóptimas en EPOCPeor visualización del ventrículo derecho

Pruebas de imagen: Resonancia magnética Precisa, no invasiva Evaluación de tamaño, forma Infiltración e inflamación Función “Gold Standard” para el estudio de volúmenes,

masa ventricular y movilidad de la pared

Cateterismo“Gold standard” para el diagnóstico de

Hipertensión Pulmonar (HTP) y permite evaluar afectación del ventrículo izquierdo

Valora la reversibilidad de la HTP mediante los tests con vasodilatadores

Implicaciones pronósticas y en el tratamiento

DESVENTAJASNo es planteable para todos los pacientes Dudas éticas en realización sistemática (ej: EPOC)

RiesgosNo beneficio comprobado

Accesibilidad limitada

TRATAMIENTOHTP con disfunción izquierda/ Test

vasodilatador negativo

Escasos datos significativos

TRATAMIENTO DE LA CAUSA: EPOC, IAM..

Reducir la vasoconstricción: mejoría de la hipoxia

Tratamiento del Eje Neurohormonal: Espironolactona IECA/ARAIIBeta-bloqueantes

TRATAMIENTO

Normalización de las presiones : ¿Nesiritide?

Infusiones crónicas de inotroposPaso previo al transplantePaliativo de los síntomas

En estudioAntagonistas de los receptores de la

endotelina: poco prometedoresSildenafilo

TRATAMIENTOHipertensión Pulmonar Primaria / Test

vasodilatador positivo

Antagonistas de los receptores de la endotelina: beneficio a las 4-8 semanas

Análogos de las prostaciclinasSildenafilo: a valorar si no hay mejoría con bosentán

OtrosOtros inotroposAntioxidantes. experimentalesCirugía

Transplante cardiacoCorrección de malformaciones

BIBLIOGRAFÍA Naeji R. Proc Am thorac Soc 2005; 2: 20-22 Mahmud M, Hunter C. Right ventricular failure complicating heart

failure:pathophysiology, significance, and management strategies. Curr Cardiol Report 2007;9:200-208

Greyson CR. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit care Med 2008;36 (Suppl 1): S57-S65

Cecconi M, Johnston E, Rhodes A. What role does the right side of the heart play in circulation?. Crit Care 2006;10(Suppl 3):S5

Weintzenblum E. Chronic Cor pulmonale. Heart 2003;89:225-230 Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertensión secondary to left

ventricular systolic dysfunction: contemporary diagnosis and management. Curr Heart Fail Reports 2008;5:226-232

Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease and pulmonary hypertensión. Proc Am Thorac Soc 1008; 5:200-205

Markel TA, Wairiuko GM, Lahm T, Crisostomo PR, Wang M, Herring CM, Meldrum DR. The right heart and its distinct mechanisms of development, function and failure. J Surg Research 2008; 146: 304-313

Kawut ST, Al-Naamani N, Agerstrand C, Rosenzweing EB, Rowan C, Barst EJ, Bergmann S et al. Determinants of right ventricular ejection fraction in pulmonary arterial hypertension. Chest 2009; 135: 752-759