doc. mudr. ivana Štětkářová, csc přednostka neurologická ... · relativní stenoza 10 mm...

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc

Přednostka

Neurologická klinika

3.LF UK a FNKV

- vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let

- 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás

- téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života

- nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1)

Vertebrogenní poruchy

Páteř pohybová osa těla

intervertebrální a ukovertebrální skloubení

ligamenta

meziobratlové ploténky

obratle

paravertebrální svaly

ochrana nervových struktur

kanál páteřní a neuroforamina

Oblast Th-L přechodu: malá oblast s pestrou klinickou symptomatologií mícha míšní intumescence epikonus L5-S2 konus S3-5 kauda jednotlivé kořeny

Páteř funkční celek se svalovým a vazivovým

aparátem

je vystavena řadě vlivů během normální činnosti

podléhá vlivům stárnutí:

dekalcinace

degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének

ztráta pružnosti vazivového aparátu

přirozený úbytek svalových vláken

Meziobratlová ploténka stlačitelný univerzální kloub

tlumič nárazů

měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus)

zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus)

krycí destičky (end plates)

r.meningicus n.spinalis (n.sinuvertebralis) – odstupuje ze spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru

r.dorsalis n.spinalis – intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly

r.ventralis a r.griseus n.spinalis – obratlová těla

Inervace páteřních struktur

Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí)

spondylóza

spondylarthróza

diskopatie

u 75% osob nad 50 let rtg

známky spondylózy

degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů

kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje hypermobilitu

dochází ke stenóze kanálu páteřního

a příslušných neuroforamin

Degenerativní proces

Degenerativní změny meziobratlové ploténky úbytek vody v ploténce

pokles obsahu proteoglykanů

změna struktury kolagenu a elastinu

zvýšení produkce cytokinů a proteáz

změna aktivity fibroblastů a chondroblastů

zhoršení výživy plotének (věk, kouření)

mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace)

úrazy páteře

genetické vlivy

vlivy zevního prostředí

interkurentní choroby

Predisponující faktory rozvoje spondylózy

Diskopatie vyklenutí ("bulging")

výhřez (herniace)

protruze (částečné přerušení anulus fibrosus)

extruze (úplné přerušení anulus fibrosus)

sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)

Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988:

změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou

Modic I: v T1 hyposignální změna, v T2

hypersignální lem - lokální sterilní zánět a neovaskularizace

Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace

Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny – sklerotizace

Páteřní kanál

šíře kanálu (v AP projekci dle CT) - předozadní, transverzální, šíře laterálního recesu

krční úsek: 11-13 mm

relativní stenoza 10 mm

kritická stenoza 7 mm a méně

bederní úsek: 5-17mm

relativní stenoza 12-13 mm

kritická stenoza 10 mm a méně

vrozeně úzký kanál páteřní

kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní

Obecné znaky vertebrogenních poruch chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře)

závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha "úlevová a provokující")

často trauma v anamnéze

recidivy bolestí - provokované prochladnutím, infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,..

psychický faktor

asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce)

Vertebrogenní poruchy Degenerativní onemocnění („spondylóza“)

Dobře definované organické léze páteře

infekční a neinfekční záněty

kostní nádory a metastázy

vývojové anomálie

osteoporóza

traumata

Základní klinické vertebrogenní syndromy

regionální (segmentové) syndromy (porucha funkce v segmentu, blokáda Lp,

lokalizovaná bolest a reflexní změny)

pseudoradikulární syndromy (vyzařování bolesti ne v dermatomu, chybí další neurologické příznaky)

– tzv. “referred pain“

kompresivní syndromy

radikulopatie

sy kaudy

Akutní bolesti zad

prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu)

bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma)

bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

Bolest u vertebrogenních poruch charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na

polohu)

predilekční vyzařování bolesti (do DK)

frekvence a intenzita

reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu

vliv stresu, pracovního prostředí, apod.

radikulární x přenesená

Vertebrogenní poruchy Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní

VAS krční páteře)

po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze ("přeleželý krk")

viditelná změna v postavení krční páteře

výrazně bolestivý svalový spasmus

i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!!

vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní laboratoř)

Vertebrogenní poruchy

Chronický algický vertebrální syndrom C páteře

trvá déle než 3 měsíce

při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení, anteflexe hlavy při práci,..)

tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek

projev degenerativních změn spondylogenních

Vertebrogenní poruchy

Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního krčního sympatiku, CV sy)

blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a krátkodobá)

vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují centrální i periferní část vestibulárního systému)

podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení vestibulárního systému

Akutní lumbago

vzniká po výrazném předklonu s rotací nebo po prudkém zvednutí těžkého břemene z předklonu

Akutní lumbago

natažení nebo natržení svalových vláken, úponů a fascie

blokády nebo poškození v kloubcích

poškození ploténky a její vyhřeznutí

svalové spasmy – ochablé, netrénované svaly, edém s metabolickými změnami

Klinické projevy bederní stenózy

Neurogenní klaudikace

bolesti do DK nejč. s propagací v L4-S1

provokované chůzí

objeví se po určité době (zeptat se, kolik pacient ujde m)

chůze z kopce bolí (zvýraznění L lordózy)

úleva v sedu, dřepu, předklonu

Bederní stenóza - topografie

A: centrální stenóza, B: laterální stenóza (stenóza laterálního recesu), C: laterální stenóza (stenóza kořenového kanálu), D: laterální stenóza (extraforaminální). Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

Vznik neurogenních klaudikací

Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

Oswestry dotazník

Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

Diferenciální diagnostika bolestí páteře

kořenové postižení

cervikální myelopatie, syndrom kaudy

úžinové syndromy (sy KT)

whiplesh syndrom

metastáza

osteoporóza

zlomenina obratle

záněty svalů (pyomyositidy)

GIT, urogenitální trakt

revmatická onemocnění

psychosomatická onemocnění, deprese

Diferenciální diagnostika

Koxalgie (koxarthroza x L4)

blokády SIS

dráždění nebo blokády fasetových (zygapofyzeálních) kloubků na páteři

přenesené bolesti z postižení ledvin a urogenitálního traktu, tlustého střeva a konečníku, dělohy a vaječníků, abdominální aorty či ilických tepen

Pomocná vyšetření rtg+dynamické snímky

CT

PMG a CT-myelo

MRI

elektrofyziologie (EMG, EP)

běžná biochemie

likvor

Diferenciální diagnostika - spondylitida a spondylodiscitida

- arachnoiditida

- spinální epidruální absces

- nádory (osteom, hemangiom, myelom, lymfom, chondrosarkom)

- metastázy

- RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann

- whiplash sy

Léčba bolestí páteře klid ! (na lůžku maximálně 3 dny)

medikamentózní

- celková

- lokální

rehabilitace

obstřiky (lokální, PRT)

chirurgická

Farmakoterapie

antirevmatika (salicyláty a nesteroidní

antirevmatika)

myorelaxancia

analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol)

antiedematika

psychofarmaka

Farmakoterapie

obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s kortikoidem (Diprophos)

epidurální obtřik

sakrální blok

cílený obstřik kořene pod CT - PRT

masti a gely (antirevmatika, antiflogistika, analgetika, antiedematika,..)

Rehabilitace

manipulace

mobilizace

trakce

léčebný tělocvik

elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..)

psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné pracovní podmínky

Indikace operační léčby syndrom kaudy (operovat do 24h!)

neztišitelná bolest (kořenová)

výrazný nebo progredující kořenový deficit

Operace:

dekompresivní techniky

perkutánní – odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem

otevřené – mikrochirurgicky (výhřezy)

fúze

kovové implantáty (šrouby, tyče –fixátory)

dynamické stabilizace

Operační přístupy

přední přístup

výhřez disku, přední a zadní osteofyty

kostní štěpy, kovové dlahy

zadní přístup

multietážové stenózy

laminektomie, laminoplastika

Systémy dynamické stabilizace

přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky

náhrady hlenového jádra – nukleoplastiky

zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy)

- interspinozní (mezi trnové výběžky páteře)

- transpedikulární (do sousedních obratlů)

FBSS

„syndrome of failed back surgeon“

klinický termín pro heterogenní skupinu onemocnění s přetrvávajícími nebo přechodnými bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích bederní páteře, které byly zpočátku anatomicky i technicky úspěšně provedené

FBSS

Definice podle Burtona (1981):

”FBSS je již chirurgicky neřešitelný stav po jedné či několika operacích v oblasti lumbální páteře, které byly indikovány k odstranění bolesti zad a dolních končetin či obou oblastí bez příznivého efektu”

FBSS

etiologie:

v předoperačním

operačním

pooperačním období

multifaktoriální původ

FBSS

vznik po operaci výhřezu meziobratlové ploténky kolem 10% - 20 %, literární údaje mezi 5-50%

v USA okolo 100 000 nových případů FBSS ročně

nemocní s minimálně jednou operací či diagnostickou intervencí v oblasti L páteře

FBSS – indikace k reoperaci

správná indikace k reoperacím je nutná!

první reoperace- úspěšnost kolem 20-30%

výskyt epidurální fibrózy a instability se zvyšuje na 60%

třetí operace nemá úspěšnost vyšší než 5%

rozhodnutí o reoperaci jen v případech kruté kořenové bolesti, neurologického deficitu nebo bederní nestability