distocias del parto

María Reina GonzálezR1 matrona HUVR

8 de Octubre de 2013

DISTOCIA: dificultad que impide el progreso

normal del parto vaginal. Se producen cuando se

presentan anomalías en el motor, el canal o el

objeto del parto.

Como matronas, una de nuestras principales

competencias es saber detectar a tiempo una

distocia.

Cuantitativas

Distocias dinámicas

Cualitativas

De origen materno

Distocias mecánicas

De origen fetal

Prolongación de la fase latente del parto:

>20 h en nulíparas / >14 h en multíparas

Prolongación de la fase activa del parto:

dilatación <1,2 cm/h; duración >12 h en nulíparas

dilatación <1,5 cm/h; duración> 6 h en multíparas

Fase activa detenida:

dilatación sin cambios > 4h

Descenso prolongado:

descenso de la presentación <1 cm/h en nulíparas

<2 cm/h en multíparas

Detención del descenso:

descenso de la presentación sin cambios >1h en ambas

Expulsivo prolongado:

>2 h en nulíparas / >1 h en multíparas

Repercusión psicológica negativa en la madre.

Riesgo de deshidratación materna e infección.

Hipoxia fetal.

Rotura uterina.

Mayor riesgo de IQ materno-fetal.

PARÁMETROS DE NORMALIDAD

Frecuencia: 3-5/10 minutos.

Intensidad: 30-50 mmHg.

Duración: 30-90 segundos.

Tono basal: 8-12 mmHg.

Hipodinamia primaria: excitabilidad y

contractilidad del miometrio. Retrasa el inicio del

parto.

Hipodinamia secundaria: agotamiento de las

fibras miometriales con dinámica previa normal.

Prolonga la duración del parto.

HIPOSISTOLIA: disminución de

la intensidad (<25-30 mmHg)

BRADISISTOLIA: disminución de

la frecuencia (<3 c/10 min)

HIPOTONÍA: disminución del tono basal (< 8 mmHg)

Hiperdinamia primaria: contractilidad y

excitabilidad del miometrio. Poco frecuente. Desde

el inicio del trabajo de parto.

Hiperdinamia secundaria: una vez iniciado el

parto, tras dinámica uterina previa normal.

HIPERSISTOLIA: aumento de

la intensidad (>50 mmHg)

TAQUISISTOLIA: aumento de

la frecuencia (>5 c/10 min)

HIPERTONÍA: aumento del

tono basal >12mmHg)

INCOORDINACIÓN DE PRIMER/

SEGUNDO GRADO: activación simultánea

de dos o más marcapasos uterinos.

INVERSIÓN DEL TRIPLE GRADIENTE

ANILLOS DE CONTRACCIÓN

Medidas generales: hidratación, adm

glucosa, vaciamiento vesical, amniotomía, DLI, RCTG

continuo.

Hipodinamia: oxitocina, prostaglandinas.

Hiperdinamia: suspensión de

uteroestimulantes, administración de tocolíticos

(ritodrine, atosiban).

Disdinamia: oxitocina, cesárea.

del canal óseo

De origen materno

del canal blando

gestación múltiple

macrosomía fetal

De origen fetal malformaciones congénitas

estática fetal anómala

distocia de hombros

VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA

PELVIS FEMENINA

ESTRECHEZ PÉLVICA: estenosis de los diámetros pélvicos.

Estrecho superior

Estrecho medio

Estrecho inferior

PELVIS ANÓMALAS:

Pelvis de Robert (osteoartritis de las articulaciones

sacroiliacas)

Pelvis de Litzmann (ausencia de sacro)

Pelvis de Naegele (inflamación de las articulaciones)

Pelvis de Kirchoff (pelvis larga por asimilación de la última

vértebra lumbar)

Pelvis oblicua

En la mayoría de los casos cesárea

OTRAS:

Fracturas

Neoplasias

Exostosis

Asimetría por escoliosis

Raquitismo

Parálisis infantil

Luxación de cadera

Mal de Pott

Etc

Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas

Contracciones uterinas

Asinclitismo

Cizallamiento de los parietales

Acabalgamiento de los parietales

Asinclitismo

Acabalgamiento

Sufrimiento fetal

Traumatismos fetales

Prolapso de cordón

RPM

Estática fetal anómala

Agotamiento materno

Desgarros

Fracturas óseas

Etc

Anamnesis

Palpación abdominal

-Palpación mensuradora de Pinard

Palpación abdominovaginal

-Maniobra de Müller

Pelvimetría externa

Pelvimetría interna

Pelvimetría por imagen (Rx, RMN)

Se puede realizar prueba de parto con

monitorización continua.

Es frecuente el estancamiento del parto

en cuanto a descenso y rotación, siendo

preciso instrumentación y episiotomía

amplia.

Si se confirma desproporción cefalopélvica:

cesárea.

Desproporción fetopélvica

DISTOCIAS UTERINAS

DISTOCIAS CERVICALES

DISTOCIAS VAGINALES

DISTOCIAS VULVARES

Malformaciones uterinas (útero bicorne, didelfo).

Malposición uterina (abdomen péndulo)

presentación no apoyada.

Prolapso.

Miomas: si son de gran tamaño y están

localizados en el segmento inferior pueden

impedir el descenso y encajamiento de la

presentación cesárea.

Cicatrices uterinas previas (cesáreas,

miomectomías, metroplastias): riesgo de

dehiscencia y rotura uterina; se valora

cesárea vs parto prueba, uterotónicos a

dosis bajas.

Malformaciones congénitas.

Hipoplasias.

Edema de cuello

Lesiones o cicatrices previas:

desgarros, conización, suturas, cervicitis

crónica…

Tumores benignos obstrucción mecánica.

Cáncer de cérvix obstrucción mecánica.

En la mayoría de casos se puede intentar la prueba de parto,

si no se logra dilatación cesárea.

Malformaciones congénitas: vagina doble, septo, tabiques…

Generalmente permiten parto vaginal.

Estenosis vaginal (congénita o adquirida) cesárea electiva.

Cirugía vaginal previa cesárea electiva.

Tumores: pueden llegar a provocar obstrucción mecánica

cesárea.

Edemas

Malformaciones congénitas

Lesiones infecciosas (Bartholinitis, condilomas

acuminados, herpes genital) cesárea

Tumores: si obstrucción mecánica cesárea

En la mayoría de los casos de

gemelares se intenta el parto

vaginal si la estática fetal es

favorable.

En el caso de gemelos unidos

o siameses cesárea.

Fetos > 4000 g

Mayor riesgo de distocia de hombros,

encajamiento, hipoxia, rotura uterina…

Si se confirma la desproporción

fetopélvica cesárea

Cefálicas: hidrocefalia, encefalocele,

tumor craneal.

Cervicales: bocio, teratoma cervical.

Tronculares: mielomeningocele, hidrops

fetal, teratoma sacro, gastrosquisis,

visceromegalias, anencefalia (distocia de

hombros), otros tumores.

Distocias de la situación fetal:

transversa cesárea.

Distocias de la posición fetal:la más frecuente, occipito posterior persistente.

Prolonga dilatación, encajamiento, descenso y

expulsivo. Valorar rotación manual o con forceps.

Asinclitismo.

Distocias de la presentación

fetal:

-Presentación de bregma, frente y cara:

parto prueba.

-Presentación de nalgas: riesgo de

retención de la cabeza, asfixia perinatal,

hemorragia intracraneal, traumatismo

medular, fx de clavícula, lesión del plexo

braquial…

Se valora versión cefálica externa vs

cesárea.

Riesgo de lesión del plexo

braquial, hipoxia.

Matrona en colaboración con tocólogo.

Sondaje vesical.

Episiotomía amplia.

Realizar maniobras:

McRoberts, Rubin, Woods, Jacquemier.

Fractura intencional de clavícula.

Si no se resuelve, maniobra de Zavanelli y

cesárea.

McRoberts

Jacquemier

Zavanelli

Para detectar y actuar sobre las distocias dinámicas, es

fundamental el dominio del registro cardiotocográfico.

Respecto a las distocias mecánicas, debemos conocer

muy bien la conducta obstétrica que corresponda en

cada caso. Como matronas, especialmente en las que

tengamos un papel importante, por ejemplo la distocia

de hombros.