diskussion kring tonsilliter

Diskussion kring tonsilliter

Malin André, allmänläkare

Thomas Tängdén infektionsläkare

Syfte

Illustrera betydelsen av primärvårdens och

infektionskliniken olika patientpopulationer

varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt

källa till konflikt i en Strama grupp?

Vad var problemet med de tidigare rekommendationerna?

Thomas

“Syftet med behandling symtomlindring och att förebygga reumatisk feber”

“Erbjuda” behandling

Ingen hänsyn till andra agens än GAS som också kräver antibiotikabehandling

Malin

Tilläggskriterierna behandling utan provtagning

2 Centorkriterier överbehandling

Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)

Centor 1981 0 kriterie 2-3%

1 kriterie 3-7%

2 kriterier 14-17%

3 kriterier 30-34%

4 kriterier 56%

Patienten med ont i halsen

Hur ser hon/han ut?Vad är svårt?Vilka är de medicinska riskerna/differentialdiagnoserna?

Thomas-patientfall 1

Man 53 år, tidigare frisk.Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70 systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader.Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad för tonsillit 1 vecka sedan.4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad. Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke om nekrotiserande fasciit.

Thomas-patientfall 2

21-årig tidigare frisk kvinna. Halsont och feber sedan 2-3 dagar. Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF 40/min. Puls 120.Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på halsen. CRP 120, lpk 18. Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit.Inlägges med Bensyl-pc.

Forts fall 2

Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA. Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar. Byte till Tienam + Flagyl iv. CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med

Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi och dekortikering.

Skrivs ut efter 6 veckor.

Patient på vårdcentralen med halsont

Vanligaste patienten slunkit förbi sköterskorna med halsont och

hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller i närheten haft person med streptokocker

Näst vanligaste patienten har halsont, feber och inte virussymtom

Därefter patient som haft ont i halsen flera veckor

Patient på vårdcentralen med halsontAllvarliga differentialdiagnoser Patient med halsböld inte alldeles

ovanligt

2 patienter med epiglottit och

retrofaryngeal abscess har jag sett

Patient på vårdcentralen med halsont

Svårt

Ibland

Att få patienten nöjd utan antibiotika

Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet av tester

Prediktivt värde

Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att

de som har positivt test är sjuka

Uttrycks i % eller värde 0-1

Grundbegrepp

Positivt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka =A / (A+B)

Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska =D / C+D)

sjuka friska

pos A B A+B

neg C D C+D

Sensitivitet

A/A+CSpecificitet

D/B+D

Prediktivt värde – prevalensTest sensitivitet 90%, specificitet 95%

Prevalens Prediktivt värde– 50% 94,7%– 5% 48,6%– 1% 15,4%– 0,1% 1,8%

Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka

Centorkriterier

1. Frånvaro av hosta

2. Feber >38

3. Beläggningar på tonsiller

4. Svullna lymfkörtlar i käkvinklar

Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)

0 kriterier 2-3%

1 kriterium 3-7%

2 kriterier 14-17%

3 kriterier 30-34%

4 kriterier 56%

Centor 1981

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Bäst nytta av tester

När prevalensen av sjukdomen är

cirka 50%

Skillnad primärvård sjukhus

Primärvården få med allvarlig sjukdom – Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom

Vi kan inte använda tester på samma sätt

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Den kliniska kunskapen

Grundas på Medicinsk kunskap Erfarenhet av de patienter vi möter

”Trygg diagnostisk strategi”enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien

Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda

(fallgropar)? Försöker denna patient förmedla något

annat?

De nya riktlinjernaUndvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion

Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS

Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna?

StrepA om ≥ 3 Centorkriterier

Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderasantibiotikabehandling

Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos

CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit.

Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring ellerutebliven förbättring inom 3 dagar

Vad tycker jag är bra/dåligt med de nya riktlinjerna?

Thomas

BraMer balanserad bakgrundstextFramgår att streptokocker och även andra orsaker till tonsillit kan vara livshotandeMer inslag av att tänka själv

DåligtIngen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder), risk för underbehandling av barn

(McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1 poäng)

“Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”

Malin

BraRiktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år)Differentialdiagnoser medBedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika3 Centorkriterier

DåligtAlla patienter med halsont utan virussymtom ska

läkarbedömas inom 1- (2) dygnBorde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt

för patienter äldre än småbarnsföräldrar

Hur löser vi det här?