diskussion kring tonsilliter

33
Diskussion kring tonsilliter Malin André, allmänläkare Thomas Tängdén infektionsläkare

Upload: mardi

Post on 14-Jan-2016

56 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Diskussion kring tonsilliter. Malin André, allmänläkare Thomas Tängdén infektionsläkare. Syfte. Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt källa till konflikt i en Strama grupp?. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Diskussion kring tonsilliter

Diskussion kring tonsilliter

Malin André, allmänläkare

Thomas Tängdén infektionsläkare

Page 2: Diskussion kring tonsilliter

Syfte

Illustrera betydelsen av primärvårdens och

infektionskliniken olika patientpopulationer

varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt

källa till konflikt i en Strama grupp?

Page 3: Diskussion kring tonsilliter

Vad var problemet med de tidigare rekommendationerna?

Page 4: Diskussion kring tonsilliter

Thomas

“Syftet med behandling symtomlindring och att förebygga reumatisk feber”

“Erbjuda” behandling

Ingen hänsyn till andra agens än GAS som också kräver antibiotikabehandling

Page 5: Diskussion kring tonsilliter

Malin

Tilläggskriterierna behandling utan provtagning

2 Centorkriterier överbehandling

Page 6: Diskussion kring tonsilliter

Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)

Centor 1981 0 kriterie 2-3%

1 kriterie 3-7%

2 kriterier 14-17%

3 kriterier 30-34%

4 kriterier 56%

Page 7: Diskussion kring tonsilliter

Patienten med ont i halsen

Hur ser hon/han ut?Vad är svårt?Vilka är de medicinska riskerna/differentialdiagnoserna?

Page 8: Diskussion kring tonsilliter

Thomas-patientfall 1

Man 53 år, tidigare frisk.Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70 systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader.Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad för tonsillit 1 vecka sedan.4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad. Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke om nekrotiserande fasciit.

Page 9: Diskussion kring tonsilliter

Thomas-patientfall 2

21-årig tidigare frisk kvinna. Halsont och feber sedan 2-3 dagar. Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF 40/min. Puls 120.Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på halsen. CRP 120, lpk 18. Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit.Inlägges med Bensyl-pc.

Page 10: Diskussion kring tonsilliter

Forts fall 2

Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA. Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar. Byte till Tienam + Flagyl iv. CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med

Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi och dekortikering.

Skrivs ut efter 6 veckor.

Page 11: Diskussion kring tonsilliter

Patient på vårdcentralen med halsont

Vanligaste patienten slunkit förbi sköterskorna med halsont och

hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller i närheten haft person med streptokocker

Näst vanligaste patienten har halsont, feber och inte virussymtom

Därefter patient som haft ont i halsen flera veckor

Page 12: Diskussion kring tonsilliter

Patient på vårdcentralen med halsontAllvarliga differentialdiagnoser Patient med halsböld inte alldeles

ovanligt

2 patienter med epiglottit och

retrofaryngeal abscess har jag sett

Page 13: Diskussion kring tonsilliter

Patient på vårdcentralen med halsont

Svårt

Ibland

Att få patienten nöjd utan antibiotika

Page 14: Diskussion kring tonsilliter
Page 15: Diskussion kring tonsilliter

Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet av tester

Page 16: Diskussion kring tonsilliter

Prediktivt värde

Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att

de som har positivt test är sjuka

Uttrycks i % eller värde 0-1

Page 17: Diskussion kring tonsilliter

Grundbegrepp

Positivt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka =A / (A+B)

Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska =D / C+D)

sjuka friska

pos A B A+B

neg C D C+D

Sensitivitet

A/A+CSpecificitet

D/B+D

Page 18: Diskussion kring tonsilliter

Prediktivt värde – prevalensTest sensitivitet 90%, specificitet 95%

Prevalens Prediktivt värde– 50% 94,7%– 5% 48,6%– 1% 15,4%– 0,1% 1,8%

Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka

Page 19: Diskussion kring tonsilliter

Centorkriterier

1. Frånvaro av hosta

2. Feber >38

3. Beläggningar på tonsiller

4. Svullna lymfkörtlar i käkvinklar

Page 20: Diskussion kring tonsilliter

Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)

0 kriterier 2-3%

1 kriterium 3-7%

2 kriterier 14-17%

3 kriterier 30-34%

4 kriterier 56%

Centor 1981

Page 21: Diskussion kring tonsilliter
Page 22: Diskussion kring tonsilliter

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Page 23: Diskussion kring tonsilliter

Bäst nytta av tester

När prevalensen av sjukdomen är

cirka 50%

Page 24: Diskussion kring tonsilliter

Skillnad primärvård sjukhus

Primärvården få med allvarlig sjukdom – Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom

Vi kan inte använda tester på samma sätt

Page 25: Diskussion kring tonsilliter

Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%

Page 26: Diskussion kring tonsilliter

Den kliniska kunskapen

Grundas på Medicinsk kunskap Erfarenhet av de patienter vi möter

Page 27: Diskussion kring tonsilliter

”Trygg diagnostisk strategi”enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien

Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda

(fallgropar)? Försöker denna patient förmedla något

annat?

Page 28: Diskussion kring tonsilliter

De nya riktlinjernaUndvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion

Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS

Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna?

StrepA om ≥ 3 Centorkriterier

Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderasantibiotikabehandling

Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos

CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit.

Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring ellerutebliven förbättring inom 3 dagar

Page 29: Diskussion kring tonsilliter

Vad tycker jag är bra/dåligt med de nya riktlinjerna?

Page 30: Diskussion kring tonsilliter

Thomas

BraMer balanserad bakgrundstextFramgår att streptokocker och även andra orsaker till tonsillit kan vara livshotandeMer inslag av att tänka själv

DåligtIngen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder), risk för underbehandling av barn

(McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1 poäng)

“Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”

Page 31: Diskussion kring tonsilliter

Malin

BraRiktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år)Differentialdiagnoser medBedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika3 Centorkriterier

DåligtAlla patienter med halsont utan virussymtom ska

läkarbedömas inom 1- (2) dygnBorde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt

för patienter äldre än småbarnsföräldrar

Page 32: Diskussion kring tonsilliter

Hur löser vi det här?

Page 33: Diskussion kring tonsilliter