diskussion kring tonsilliter
DESCRIPTION
Diskussion kring tonsilliter. Malin André, allmänläkare Thomas Tängdén infektionsläkare. Syfte. Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt källa till konflikt i en Strama grupp?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Diskussion kring tonsilliter
Malin André, allmänläkare
Thomas Tängdén infektionsläkare
Syfte
Illustrera betydelsen av primärvårdens och
infektionskliniken olika patientpopulationer
varför handläggningen av patienter ska skilja sig åt
källa till konflikt i en Strama grupp?
Vad var problemet med de tidigare rekommendationerna?
Thomas
“Syftet med behandling symtomlindring och att förebygga reumatisk feber”
“Erbjuda” behandling
Ingen hänsyn till andra agens än GAS som också kräver antibiotikabehandling
Malin
Tilläggskriterierna behandling utan provtagning
2 Centorkriterier överbehandling
Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)
Centor 1981 0 kriterie 2-3%
1 kriterie 3-7%
2 kriterier 14-17%
3 kriterier 30-34%
4 kriterier 56%
Patienten med ont i halsen
Hur ser hon/han ut?Vad är svårt?Vilka är de medicinska riskerna/differentialdiagnoserna?
Thomas-patientfall 1
Man 53 år, tidigare frisk.Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70 systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader.Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad för tonsillit 1 vecka sedan.4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad. Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke om nekrotiserande fasciit.
Thomas-patientfall 2
21-årig tidigare frisk kvinna. Halsont och feber sedan 2-3 dagar. Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF 40/min. Puls 120.Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på halsen. CRP 120, lpk 18. Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit.Inlägges med Bensyl-pc.
Forts fall 2
Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA. Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar. Byte till Tienam + Flagyl iv. CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med
Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi och dekortikering.
Skrivs ut efter 6 veckor.
Patient på vårdcentralen med halsont
Vanligaste patienten slunkit förbi sköterskorna med halsont och
hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller i närheten haft person med streptokocker
Näst vanligaste patienten har halsont, feber och inte virussymtom
Därefter patient som haft ont i halsen flera veckor
Patient på vårdcentralen med halsontAllvarliga differentialdiagnoser Patient med halsböld inte alldeles
ovanligt
2 patienter med epiglottit och
retrofaryngeal abscess har jag sett
Patient på vårdcentralen med halsont
Svårt
Ibland
Att få patienten nöjd utan antibiotika
Prevalensens betydelse för det prediktiva värdet av tester
Prediktivt värde
Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom Positivt prediktivt värde = sannolikhet att
de som har positivt test är sjuka
Uttrycks i % eller värde 0-1
Grundbegrepp
Positivt prediktivt värde andel med positivt test som faktiskt är sjuka =A / (A+B)
Negativt prediktivt värde andel med negativt test som faktiskt är friska =D / C+D)
sjuka friska
pos A B A+B
neg C D C+D
Sensitivitet
A/A+CSpecificitet
D/B+D
Prediktivt värde – prevalensTest sensitivitet 90%, specificitet 95%
Prevalens Prediktivt värde– 50% 94,7%– 5% 48,6%– 1% 15,4%– 0,1% 1,8%
Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka
Centorkriterier
1. Frånvaro av hosta
2. Feber >38
3. Beläggningar på tonsiller
4. Svullna lymfkörtlar i käkvinklar
Prevalens av GAS(Grupp A positiva streptokocker)
0 kriterier 2-3%
1 kriterium 3-7%
2 kriterier 14-17%
3 kriterier 30-34%
4 kriterier 56%
Centor 1981
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Bäst nytta av tester
När prevalensen av sjukdomen är
cirka 50%
Skillnad primärvård sjukhus
Primärvården få med allvarlig sjukdom – Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom
Vi kan inte använda tester på samma sätt
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Den kliniska kunskapen
Grundas på Medicinsk kunskap Erfarenhet av de patienter vi möter
”Trygg diagnostisk strategi”enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien
Vilka är de mest sannolika diagnoserna? Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises? Vilka tillstånd blir ofta förbisedda
(fallgropar)? Försöker denna patient förmedla något
annat?
De nya riktlinjernaUndvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion
Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS
Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna?
StrepA om ≥ 3 Centorkriterier
Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderasantibiotikabehandling
Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos
CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit.
Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring ellerutebliven förbättring inom 3 dagar
Vad tycker jag är bra/dåligt med de nya riktlinjerna?
Thomas
BraMer balanserad bakgrundstextFramgår att streptokocker och även andra orsaker till tonsillit kan vara livshotandeMer inslag av att tänka själv
DåligtIngen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder), risk för underbehandling av barn
(McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1 poäng)
“Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”
Malin
BraRiktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år)Differentialdiagnoser medBedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika3 Centorkriterier
DåligtAlla patienter med halsont utan virussymtom ska
läkarbedömas inom 1- (2) dygnBorde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt
för patienter äldre än småbarnsföräldrar
Hur löser vi det här?