diagnostic de l'edenté partiel5 6-7

Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 5: examen parodontal )

Dr Nublat – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

Diagnostic = synthèse de la collecte des données

DIAGNOSTIC

AnamnèseDentaire/médicale

Examen cliniqueexobuccal

Examen cliniqueendobuccal

Examen cliniqueocclusal

Examen des moulagessur simulateur

Analyse auparalléliseur

Examens radiologiques

Examen parodontalEntretien clinique

1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

Premier stade de l’examen

La maladie parodontale

Le diagnostic

L’examen cliniqueLe sondageL’examen radiographiqueLes examens complémentaires

1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

+ 9 mois

Notions de base

2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux

3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »

1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

Premier stade de l’examen

2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux

Sulcus

Attache épithéliale

Attacheconjonctive Espace

biologique

Gargiulo 1961

3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »

Notions de base

2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux

3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »

1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

Premier stade de l’examen

4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits

L’aménagement tissulaire

Deuxième stade de l’examen

4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits

L’aménagement tissulaire

La chirurgie mucogingivale

Soustractive

Additive

Soustractive

Additive

La chirurgie osseuse

A envisager si le patient n’est pas atteint par une « maladie parodontale »

Du plus rapide…

Au plus « lourd »…

3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux

1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

3 mois

3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux

1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés »

Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 6: examen occlusal )

Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

1. Analyse des arcades séparées• Forme des arcades et des dystopies• Rapports bases osseuses / arcades• Facettes d’abrasion• Fêlures ou fractures

Dépistage de la forme des arcades et des dystopies

-arcade forme régulière ou non-arcade large, étroite-arcade en U, en V, en lyre

-égression,ingression-rotation-mésialisation, distalisation-encombrement-diastème

relation développement transversal des bases osseuses et arcade dentaire

Relations correctes entre la largeur dusecteur denté et le développementtransversal des bases apicales.

-Base apicale + large / secteur denté. -Dents linguoversées. -Conséquence: constitutiond’un important diastème interincisif.

Tangentes passant par les faces vestibulaires des secteurs latéraux

Parallèles Angle aigu Angle obtu

-Base apicale – large / secteur denté. -Dents vestibuloversées.

Dépistage des facettes d’abrasion

Dépistage de fêlures, fractures de dents naturelles,de prothèses ou de matériaux cosmétiques.

2. Analyse statique de l’occlusion

- Palpation bilatérale des muscles masticateurs- Claquement rapide des dents- Marquage des points d’occlusion- Rapports inter-arcades (classe d’Angle)- Décalage entre les maxillaires- Coïncidence des axes sagittaux médians- Orientation des crêtes- Valeur de l’espace prothétique

Palpation bilatérale des muscles élévateurs

- Palpation bilatérale et comparative des masséters et temporaux

- « Serrez les dents, relachez, serrez »

- Recherche d’asymétries, d’asynchronismes d’activité musculaire qui témoignent de l’inégalité des contacts d’intercuspidie entre les côtés gauche et droit.

Claquement rapide des dents

- « Claquer des dents sans efforts et rapidement. »

- Observation du chemin de fermeture entre l’inocclusion habituelle et les contacts dentaires.

1. Normalement :PIM reproductible: mouvements rapides et réguliers; son unique et clair qui traduit la reproductibilité;absence d’hésitation et de glissement; la PIM est atteinte directement.

2. Si la PIM est instable: (anomalie de calage) mouvements irréguliers en forme, comme en vitesse d’exécution; son mat; précontact produisant un dédoublement, un bruit de glissement ou de galop.

Marquage des contacts en OIM

- Révélateurs colorés maintenus sur des pinces de Miller à gauche et à droite simultanément.

- Supports minces de 10 à 20 µm. (Papiers à articuler épais de 100 à

300 µm non adaptés)- Test du blocage valide la relation

d’engrènement (dépistage de sur ou de sous-occlusion lors de la pose d’une restauration).

- Noter l’intensité et la répartition des points supports de l’occlusion.

-Concept descriptif gnathologique: occlusion idéale comprenant 172

points de contact.

-Réalité clinique:

nombre relativement peu élevé de contacts interdentaires :

20 par arcade sur des sujets jeunes.

Ce nombre a tendance à augmenter chez des sujets plus âgés.

- Répartition des contacts:. 65% au niveau M. 25% au niveau PM. 10% au niveau I,C

- Occlusion statistique:. 90,2% de contacts dento-

dentaires en OIM (25 dents), ce qui signifie qu’en moyenne 3 dents n’établissent pas de contacts.

Centrales ……… 83,3%Latérales ……… 70%Canines …………. 69,2%1ère PM ……….. 95%2ème PM ……….. 96,6%1ère M …………… 96,6%2ème M …………. 100 %

Contacts en intercuspidation maximum

Relation « cuspide / fosse »1 dent / 1 dent

Relation « cuspide / embrasure »1 dent / 2 dents

Evaluation de la stabilité de l’OIM

Schémas des troubles occlusaux transversaux dans les secteurs latéraux

. .

. .

Occlusion inversée

Inocclusion vestibulaire

Rapports interarcades : classification d’Angle

Classe II division 1 d’Angle

La classification d’Angle est fondée sur le rapportpremière molaire mandibulaire/première molaire maxillairedans le sens sagittal.

Classe I d’Angle (normocclusion):

Classe II division 2 d’Angle

Classe III d’Angle

• La ligne inter-incisive coïncide avec la ligne sagittale du visage chez seulement 70,4 % de la population.

• Importance de la verticalité de la ligne interincisive

• Il faut noter un éventuel décalage des milieux interincisifs

La ligne inter-incisive

Distance crête osseuse – dent antagoniste

Orientation des crêtes

-valeur de l’espace prothétique-7 mm minimum pour une couronne implanto-portée

-Relation inter-crêtes favorable pour le montage desdents des secteurs latéraux quand la ligne de liaisonentre les milieux des 2 crêtes forme un angle aigu de plus de 80° par rapport au plan d’occlusion.

3. Analyse dynamique de l’occlusion

• Latéralités - Fonction canine- Fonction de groupe- Interférences non travaillantes• Propulsion- Valeur du guide antérieur- Interférences non travaillantes

3.a. Analyse clinique des mouvements de latéralité (g/d) en excursion et en incursion

Protection canine pure Protection groupe PM ou M ou Protection groupe incisif

-Existence d’une fonction canine avec désocclusion immédiate des groupes cuspidés ?-Existence d’une fonction groupe et son étendue ?-Mise en évidence de guidages du côté non travaillant ?-Valeur parodontale des dents prenant en charge ces guidages de la mandibule ?

3.c. Analyse clinique du mouvement de propulsion-rétropulsion(valeur du guide antérieur)

« Grincez des dents comme pour couper un fil avec vos dents »

-les antérieures guident la mandibule-ce guidage permet une désocclusion des postérieures-le nombre et la valeur parodontale des dents participant au guidage en propulsion-des interférences créées par des dents pluricuspidées, constituant un« guidage postérieur » de la mandibule-présence d’un recouvrement horizontal (overjet) défavorable au guidage antérieur-valeur du recouvrement vertical (overbite)

• Les mouvements et les contacts des dents pendant l’incision et la mastication sont la conséquence d’une cinétique totalement opposée à celle des mouvements de propulsion ou de latéralité habituellement demandés aux patients pour analyser l’occlusion.

(Lauret, Le Gall)

Incision et propulsion comparées

Mastication et latéralité comparées

S = surplomb horizontal = 2 à 3 mmR = recouvrement = surplomb vertical = 2 à 3 mmPi = pente incisive= projection sur le plan sagittal médian du déplacement de l’incisive mandibulaire mesuré entre le point de contact en OIM et la position en bout à bout

Guides incisifs afonctionnels

Guides incisifs dysfonctionnels

Surplombexcessif

Recouvrement excessif

Béance

-Occlusion équilibrée-Pas de pathologie ATM-Trajets d’excursions mandibulaires réguliers-Guide antérieur-Guidage des latéralités par dents naturelles << Edentements de petite étendue, patients jeunes sans patho paro (agénésies, perte traumatique)

-Petites facettes d’abrasion-patient carbocalcique-rapport d’occlusion défavorable sans parafonction (Classe II div 2)-distance interarcade réduite

-Bruxomanie-Parafonctions-Décalages entre les bases osseuses-Effondrement occlusal postérieur-Facettes d’abrasion importantes-Absence de guide antérieur-interférences non travaillantes-Historique de fêlures ou fractures de dents naturelles,de prothèses ou de matériaux cosmétiques

Contexte occlusal favorable

Contexte occlusal à risque majeur

Contexte occlusal à risque modéré

Le diagnostic de l’édenté partiel (partie 7: examens radiologiques )

Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

Diagnostic = synthèse de la collecte des données

DIAGNOSTIC

AnamnèseDentaire/médicale

Examen cliniqueexobuccal

Examen cliniqueendobuccal

Examen cliniqueocclusal

Examen parodontal

Examen des moulagessur simulateur

Analyse auparalléliseur Examens radiologiques

Entretien clinique

• Les examens d’imagerie sont indispensables pour compléter l’examen clinique et confirmer le diagnostic.

• Un examen radiologique complet doit comprendre:

< un cliché panoramique< un bilan rétro-alvéolaire dans les cas

d’édentés partiels

• Ces examens de base peuvent être complétés en fonction de la situation clinique par:

< une téléradiographie de profil< une radio des ATM< un examen tomodensitométrique (scanner)

1. Examen panoramique dentaire

• Examen de débrouillage, systématique en début de traitement

• Permet de:< vue d’ensemble de la situation clinique< repérer rapidement les zones édentées,

dents incluses.< visualiser les lésions osseuses< faire une estimation des soins

endodontiques, conservateurs et parodontaux

< réaliser une estimation du niveau osseux tant au niveau des dents naturelles que des zones édentées.

< réaliser une estimation de la position des obstacles anatomiques.

• Faible coût

• Importance médico-légale

• Technique extra-orale,utilisant les rayons X,dérivée de la tomographie et donnant une image en coupe arrondie.

• Image souvent imprécise au niveau des couronnes, des racines, structures osseuses.

• L’image ne permet que l’exploration de 2 dimensions, avec une déformation et un agrandissement qui varient d’un générateur à l’autre.

• Ne permet aucune évaluation de l’épaisseur de la crête osseuse.

Avantages / Inconvénients

-Surface de contention céphalique-Plan de franckfort horizontal-Langue au palais-Bout à bout incisif sur une réglette rainurée-3 centres de rotation mobiles pour avoir à l’arrivée un film plat le – déformé possible-Rotations variables de 15 à 20 secondes: image continue d’un ATM à l’autre.-Irradiation = 0,5 mJ

2. Bilan long cône et clichés rétro-alvéolaires

• Etude précise des dents et du support osseux.

• Technique des plans parallèles chez le sujet denté (film parallèle à la zone à analyser, rayon perpendiculaire ): utilisation d’angulateurs

• Mensurations fidèles sans déformations

• Indispensable pour confirmer un diagnostic de:

< fracture radiculaire< lésion apicale< résorption interne, externe< dépassement de pâte

d’obturation,traitement endodontique insuffisant

< estimation du niveau de l’os par rapport aux racines

< diagnostic précis de la maladie parodontale< évaluer la qualité et la pérennité des

traitements antérieurs

-Irradiation pour status complet = 3,5 mJ

3. Radiographie des ATM

• Clichés comparatifs en occlusion et bouche ouverte

• Dépistage de certaines pathologies articulaires

• Cas clinique:< du côté gauche: l’interligne articulaire est

respecté. L’avancée du condyle se fait de manière satisfaisante. La structure osseuse est normale.

< du côté droit: il existe un pincement articulaire temporo-maxillaire postérieur. Lors del’ouverture buccale,l’avancée du condyle est pratiquement insignifiante. Il ne semble pas exister de formation pathologique corticale condylienne associée.

4. Téléradiographie de profil

• Méthode céphalométrique basique pour l’orthodontie

• Projection (rayons X) sur une plaque sensible de tout le crâne et le massif facial, sans agrandissement ni déformation.

• Image reproductive et comparative.

• Le plan de coupe de la téléradiographie passe par le milieu de la symphyse.

• Précise le diagnostic et les mesures pré-implantaires chez l’édenté complet

• Permet l’élaboration du bilan pré-opératoire de greffe osseuse à visée implantaire: il permet l’étude de certains sites de prélèvement : symphyse, voûte crânienne.

• Le télé-crâne est une projection avec une étude en 2 dimensions.

• On peut avoir des surprises lors de la chirurgie implantaire, en particulier en cas d’inclinaison importante des tables osseuses.

• La méconnaissance de la différence de morphologie entre la partie médiane de la symphyse et le niveau canin a entraîné des accidents mettant en jeu la vie des patients au moment de la pose implantaire.

• Ne permet pas d’éviter le scanner pour la pose de 2 implants symphysaires.

5. Le scanner• Examen permettant d’avoir une visualisation

directe du site osseux dans les trois dimensions de l’espace (analyse tridimensionnelle des structures anatomiques).

• Examen tomodensitométrique (fait appel aux rayons X )et repose sur l’absorption différentielle du rayonnement par les différentes structures anatomiques traversées.

• En premier lieu, les coupes d’acquisition axiales sont enregistrées et peuvent être visualisées directement.

• Dans un second temps, les données sont reformatées sous forme 3D pour permettre l’obtention d’images reconstruites. Le logiciel reconstruit des coupes dans d’autres plans de l’espace (frontal, frontal oblique,sagittal).

• Les images fournies sont au rapport 1/1.

• L’interprétation des images est facile, mais le coût de l’examen est important.

• C’est un examen très irradiant.

Présentation de l’examen

• Le patient est allongé sur une table mobile qui se déplace petit à petit dans le dispositif d’imagerie.

• Le déplacement de la table, couplé à la rotation du système « tube/capteur » permet d’enregistrer successivement différentes coupes (coupes d’acquisition).

• La position du patient est fonction de la région à analyser.

• Le rayonnement résiduel est enregistré par des capteurs.

• L’information générée est ensuite transmise à un système informatique.

• L’image visualisée sur un écran est une représentation bidimensionnelle d’une collection de données tri-dimensionnelles.

Les différentes planches du scanner

• Les planches imprimées par le radiologue présentent:

< une image de type de profil permettant de visualiser l’orientation des coupes d’acquisition

(coupes parallèles.au bord basilaire mandibulaire.au plan palatin maxillaire )

< une série de coupes d’acquisitions numérotées: 30/40 coupes axiales successives,espacées de 1 mm, dont une est choisie par le radiologue comme coupe d’acquisition de référence.

D G

< une série de coupes reconstruites, coronales obliques, numérotées, réalisées selon l’axe implantaire,tous les & ou 2 mm (leur position est repérée sur une coupe d’acquisition).

< éventuellement des reconstructions du type panoramique: coupes curvilignes, parallèles entre elles, numérotées M(médian), B (buccal,vest), L (lingual)

< reconstructions 3D volumiques.

Analyse des coupes scanners

• Repérer les obstacles anatomiques< nerf dentaire inférieur,foramen mentonnier< dents adjacentes, incluses< sinus, fosses nasales• Dépister les pathologies éventuelles• Mesurer< le volume d’os résiduel< la distance qui séparerait l’implant d’un

éventuel obstacle anatomique (la précision des mesures est directement en rapport avec l’épaisseur des coupes)

• Quantifier la densité osseuse (permet de contrôler la densité osseuse du site implantaire mais également de vérifier les qualités d’une greffe antérieure)