diagnosi eco complesse endocardite su elettrocateteri o con emocolture negative

Diagnosi Eco complesseDiagnosi Eco complesse

EndocarditeEndocarditesu elettrocateteri o su elettrocateteri o

con emocolture con emocolture negativenegative

Fabio LattanziFabio LattanziU.O. Malattie Cardiovascolari 2U.O. Malattie Cardiovascolari 2

Ospedale S. Chiara - PisaOspedale S. Chiara - Pisa

Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci

Incidence of cardiac device implantation (Olmsted County, Minnesota, 1975-2004)

Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007

1999-2003 yrs: 49% increase in the number of new CIED implantations in USA

PM: + 31%ICD: + 160%

Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci

Incidenza endocardite su dispositivi :Incidenza endocardite su dispositivi :

~ 2 su 1000 devices per anno~ 2 su 1000 devices per anno

Più frequente per ICD che per PMPiù frequente per ICD che per PM

- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)- Infezione su elettrocatetere- Infezione su elettrocatetere

Microrganismi patogeni: Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativiStafilococchi coagulasi-negativi Stafilococco aureusStafilococco aureus … …..

Elevata mortalità se non trattataElevata mortalità se non trattata

Trattamento: antibiotico terapia + espiantoTrattamento: antibiotico terapia + espianto

Sohail M et al, JACC 2007

Microbiology of PPM/ICD infections Microbiology of PPM/ICD infections (n=189)(n=189)

Biofilm:Biofilm:Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie, Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie, incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da polisaccaridi e proteine.polisaccaridi e proteine.I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.

Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci

Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si infettano per migrazione dell’agente patogenoinfettano per migrazione dell’agente patogeno

TEETEE•Higher sensibility and specificityHigher sensibility and specificity•More accurate diagnosis of cardiac More accurate diagnosis of cardiac structures involvementstructures involvement•More accurate evaluation of More accurate evaluation of vegetations size and morphology vegetations size and morphology

Diagnosis and management of infections in pacing and ICD lead

Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)

Endocarditi su Endocarditi su elettrocatetereelettrocatetere

TTE + TEETTE + TEE

• PresenzaPresenza• PosizionePosizione• Forma, lunghezzaForma, lunghezza• MobilitàMobilità• Rapporti con catetere e valvoleRapporti con catetere e valvole• Risposta alla terapiaRisposta alla terapia

Baddour LM et al., Circulation 2010

Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE, and is cost-effective, it is recommended to perform both in suspected cardiac device-related infective endocarditis (CDRIE).

However, both TTE and TEE may be falsely negative in CDRIE, and a normal echographic examination does not rule out CDRIE.

Caso Clinico

G. U., ♂, 68 anni

Cardiopatia ischemica post-infartualeCardiopatia ischemica post-infartualeNYHA II-III; FE 30%NYHA II-III; FE 30%Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo IIImpianto di PM-CRT ed ICD nel 2006Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006

Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuriaDa circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuriaDolore al rachide invalidanteDolore al rachide invalidanteLeucocitosi ed anemiaLeucocitosi ed anemiaRx torace: Piccolo addensamento basilare dxRx torace: Piccolo addensamento basilare dxNon soffi cardiaci significativiNon soffi cardiaci significativiEmocolture positive per S. epidermidisEmocolture positive per S. epidermidis1°Eco TT negativo1°Eco TT negativo

SPECT con SPECT con leucociti marcati - leucociti marcati -

RachideRachideRNMRNM

RachideRachide

Spondilo-discite acuta

TC-scintigrafia del toraceTC-scintigrafia del torace(leucociti marcati)(leucociti marcati)

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Ecocardiografia transtoracicaEcocardiografia transtoracica

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Ecocardiografia transtoracicaEcocardiografia transtoracica

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Ecocardiografia transesofageaCaso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Ecocardiografia transesofagea

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Ecocardiografia transesofagea

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Vegetazione endocarditica su catetereVegetazione endocarditica su catetere

G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi, G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi, portatore di PM e di protesi meccanica aortica. portatore di PM e di protesi meccanica aortica.

TTE e TEE negativiTTE e TEE negativi

Endocardite od infezione del deviceEndocardite od infezione del device

Scintigrafia e TTE/TEE positivi Scintigrafia e TTE/TEE positivi 26% 26% Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi 33%Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi 33% Scintigrafia negativa e TTE/TEE positiviScintigrafia negativa e TTE/TEE positivi 15% 15% Scintigrafia e TTE/TEE negativi Scintigrafia e TTE/TEE negativi 26% 26%

- Risultati: diagnosi finale

MCV 2 , Nucl Med U , Pisa

Scintigrafia con leucociti marcatiScintigrafia con leucociti marcati + TC + TCAccumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del radiofarmaco legato ai leucociti. radiofarmaco legato ai leucociti. Parametro di attività della malattiaParametro di attività della malattia

Treatment strategies of PM and ICD Treatment strategies of PM and ICD with systemic infectionswith systemic infections

Transvenous removal of device Transvenous removal of device and leadsand leads

If the infected system is not removedIf the infected system is not removedMORTALITY ranges from 31% to 66%MORTALITY ranges from 31% to 66%

Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)

Recommendations for Removal of Infected CIED (Cardiovascular Implantable Electronic Device)

Class I

2010

INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHYVegetations absent or < 2 cm

TRANSVENOUS REMOVAL

TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD

SYSTEMIC INFECTIONSSYSTEMIC INFECTIONSTREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD

SYSTEMIC INFECTIONSSYSTEMIC INFECTIONS

yes no

noyes

Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)

ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS

TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHYVegetations absent or < 2 cm

Ecocardiografia transesofageaEcocardiografia transesofageadopo terapia antibiotica 2 mesidopo terapia antibiotica 2 mesi

Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni

Scintigrafia con leucociti marcatiScintigrafia con leucociti marcati

BasaleBasaleTerapia antibioticaTerapia antibiotica

2 mesi2 mesi

11

22

33

44

55

66

subclavian vein planesubclavian vein plane

innominate vein planeinnominate vein plane

superior vena cava planesuperior vena cava plane

atrial planeatrial plane

ventricular plane planeventricular plane plane

tricuspidal planetricuspidal plane

Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008

Intracardiac EchographyIntracardiac Echography

Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter

Ecografia intracardiacaVegetazione in atrio sinistro

Ecografia intracardiacaVegetazione in vena cava superiore-atrio dx

8 weeks8 weeksAntibiotic therapyAntibiotic therapyOral anticoagulantOral anticoagulant

TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD LARGE VEGETATIONSLARGE VEGETATIONS

Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)

Exposed unextractedleads

Internal JugularApproach

The Internal Jugular approach The Internal Jugular approach for cathether extractionfor cathether extraction

Infezioni su elettrocatereInfezioni su elettrocatereRimozioneRimozione

EHJ 2008

• Reimplantation was performed after a mean period Reimplantation was performed after a mean period of 2.5 dayof 2.5 dayss

• Antibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeksAntibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeks

• 22/99 (22.2%) patients did not undergo device 22/99 (22.2%) patients did not undergo device reimplantation because reimplantation because of lacking of lacking clinicalclinical and EKG and EKG indicationsindications

REIMPLANTATIONREIMPLANTATION

Diagnosis and management of infections Diagnosis and management of infections in pacing and ICD leadin pacing and ICD lead

Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)

Endocarditi con emocolture Endocarditi con emocolture negativenegative

Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite

Cause:

1.Trattamento antibiotico prima delle emocolture

2.Microrganismi patogeni non proliferanti sulle colture convenzionali

European Heart J 2009

Endocarditi con emocolture negativeEndocarditi con emocolture negative

- - Prove sierologiche:Prove sierologiche:Coxiella burnetiiCoxiella burnetiiBartonellaBartonellaChlamydia psittaciChlamydia psittaci

- - Diagnosi immunologica e molecolareDiagnosi immunologica e molecolare

- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)

- Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, - Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES, VES, ematuria, splenomegalia, lesioni cutaneeematuria, splenomegalia, lesioni cutanee

Emocolture negative (falsi negativi?)

12% of blood culture negative endocarditis

(9% native, 3% prosthetic valve)

SerologySerologyCulture of other materialCulture of other materialMicroscopyMicroscopy....

6% of true blood culture negative endocarditis

“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood culture negative endocarditis is similar to that of positive blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.

“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood culture negative endocarditis is similar to that of positive blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.

Heart 2003

53 years old man53 years old man

Prosthetic aortic valveProsthetic aortic valve

Negative blood culturesNegative blood cultures

Serology (immunoglobulin-M) Serology (immunoglobulin-M) and molecular (DNA) assay and molecular (DNA) assay positive for positive for Bartonella henselaeBartonella henselae

Admission

Day 14

Delayed development of vegetations in Delayed development of vegetations in BartonellaBartonella infection infection

AJM 2011

Endocarditi con emocolture negativeEndocarditi con emocolture negative

Vere colture negative!

“Falsi” ecocardiografici• Noduli calcifici, reumatici• Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags• Tumori cardiaci• Trombi endocavitari• Panno fibroso• Vegetazioni non batteriche (”marantiche”,

tipo Libman-Sacks)• …

Falsi ecocardiografici con emocolture negative

Aneurisma lembo mitralico

Calcificazioni valvolari

Litomixoma Atrio sinLitomixoma Atrio sin

Endocardite abatterica nel Lupus Endocardite abatterica nel Lupus (endocardite di Libman-Sacks)(endocardite di Libman-Sacks)

Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidiLesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi

Tomcsanyi, Heart 2006

Basal During anticoagulation

Afteranticoagulation

March 1, 2011