diabetes, obesidad y cáncer médica ana lisa basquiera servicio de hematología y oncología...

Diabetes, Obesidad y Cáncer

Médica Ana Lisa BasquieraServicio de Hematología y Oncología

Hospital Privado Centro Médico de Córdoba

Diabetes y Cáncer Introducción

• En 1885 se describió por primera vez la asociación entre Diabetes y Cáncer

• El cáncer es la segunda causa de mortalidad

• El número de nuevos cánceres aumentará 300.000 casos por año

Diabetes y Cáncer Introducción

• En 1913 se propuso una asociación entre obesidad y cáncer

• Según la OMS la obesidad aumenta a razón de 30 millones de casos por año.

• La obesidad podría ser la causal de 14% de las muertes por cáncer

• Tanto la obesidad como el cáncer contribuyen a un incremento de la mortalidad y costos en salud.

Diabetes, Obesidad y Cáncer Introducción

• Existe una relación entre Diabetes, Obesidad y Resistencia a la Insulina

• Por otro lado estas condiciones también se asociaron a la aparición de Cáncer

• Algunas intervenciones que se utilizan para estas patologías disminuyen el riesgo de cáncer.

• PRIMER PARTE: EPIDEMIOLOGÍA

• SEGUNDA PARTE: FISIOPATOGENIA E INTERVENCIONES

US Mortality, 2006

*Includes nephrotic syndrome and nephrosis.Source: US Mortality Data 2006, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2009.

1. Heart Diseases 631,636 26.0

2. Cancer 559,888 23.1

3. Cerebrovascular diseases 137,119 5.7

4. Chronic lower respiratory diseases 124,583 5.1

5. Accidents (unintentional injuries) 121,599 5.0

6. Diabetes mellitus 72,449 3.0

7. Alzheimer disease 72,432 3.0

8. Influenza & pneumonia 56,326 2.3

9. Nephritis* 45,344 1.9

10. Septicemia 34,234 1.4

Rank Cause of DeathNo. of deaths

% of all deaths

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27% Breast

14% Lung & bronchus

10% Colon & rectum

6% Uterine corpus

4% Non-Hodgkinlymphoma

4% Melanoma of skin

4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis

3% Ovary

3% Pancreas

22% All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin 5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

C a n c e r D e a th R a te s * A m o n g M e n , U S ,1 9 3 0 -2 0 0 5

*A g e -a d ju s te d to th e 2 0 0 0 U S s ta n d a rd p o p u la t io n .S o u rc e : U S M o rta lity D a ta 1 9 6 0 -2 0 0 5 , U S M o rta lity V o lu m e s 1 9 3 0 -1 9 5 9 ,N a t io n a l C e n te r fo r H e a lth S ta t is t ic s , C e n te rs fo r D is e a s e C o n tro l a n d P r e v e n t io n , 2 0 0 8 .

L u n g & b ro n c h u s

C o lo n & re c tu m

S to m a c h

R a te P e r 1 0 0 ,0 0 0

P ro s ta te

P a n c re a s

L iv e rL e u k e m ia

C a n c e r D e a th R a te s * A m o n g W o m e n , U S ,1 9 3 0 -2 0 0 5

*A g e -a d ju s te d to th e 2 0 0 0 U S s ta n d a rd p o p u la t io n .S o u rc e : U S M o rta lity D a ta 1 9 6 0 -2 0 0 5 , U S M o rta lity V o lu m e s 1 9 3 0 -1 9 5 9 ,N a t io n a l C e n te r fo r H e a lth S ta t is t ic s , C e n te rs fo r D is e a s e C o n tro l a n d P r e v e n t io n , 2 0 0 8 .

L u n g & b ro n c h u s

C o lo n & re c tu m

U te ru s

S to m a c h

B re a s t

O v a ry

P a n c re a s

R a te P e r 1 0 0 ,0 0 0

All Sites 68 58 10

Breast (female) 91 78 13

Colon 66 55 11

Esophagus 18 11 7

Leukemia 52 42 10

Non-Hodgkin lymphoma 66 58 8

Oral cavity 62 42 20

Prostate 99 96 3

Rectum 67 59 8

Urinary bladder 82 66 16

Uterine cervix 74 65 9

Uterine corpus 86 61 25

Cancer Survival*(%) by Race,1996-2004

*5-year relative survival rates based on cancer patients diagnosed from 1996 to 2004 and followed through 2005. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2005, Division of Cancer Control andPopulation Sciences, National Cancer Institute, 2008.

Site WhiteAbsolute

DifferenceAfrican

American

T re n d s in O b e s ity * P re v a le n c e (% ), B y G e n d e r, A d u lts A g e d 2 0 to 7 4 , U S , 1 9 6 0 -2 0 0 6 †

*O b e s ity is d e fine d a s a b o d y m a s s in d e x o f 3 0 k g /m 2 o r g re a te r . † A g e a d ju s te d to th e 2 0 0 0 U S s ta n d a rd p o p ula tio n . S o urc e : N a tio n a l H e a lth E xa m ina tio n S urve y 1 9 6 0 -1 9 6 2 , N a tio n a l H e a lth a n d N u tr itio n E xa m ina tio n S urve y , 1 9 7 1 -1 9 7 4 , 1 9 7 6 -1 9 8 0 , 1 9 8 8 -1 9 9 4 , 1 9 9 9 -2 0 0 2 , N a tio n a l C e n te r fo r H e a lth S ta tis tic s , C e n te rs fo r D is e a s e C o n tro l a n d P re ve n tio n , 2 0 0 2 , 2 0 0 4 . 2 0 0 3 -2 0 0 4 , 2 0 0 5 -2 0 0 6 : N a tio n a l H e a lth a n d N u tr itio n E xa m in a tio n S ur ve y P ub lic U s e D a ta F ile s , 2 0 0 3 -2 0 0 4 , 2 0 0 5 -2 0 0 6 , N a tio n a l C e nte r fo r H e a lth S ta tis tic s , C e n te rs fo r D is e a s e C o n tro l a nd P re ve n tio n , 2 0 0 6 , 2 0 0 7 .

16151 2

343 3 323535 3 4

B oth sex es Men Wo me n

N H E S I (19 60-6 2) N H AN E S I (19 71-7 4) N H AN ES II (1 976-80) N H AN E S III (1988 -94)

N H AN E S 1999 -200 2 N H AN E S 200 3-20 04 N H AN ES 20 05-2 006

DIABETES OBESIDAD

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

• Resistencia a la insulina: HIPERINSULINEMIA / IGF

• Hiperlectinemia con adiponectina

• estrógenos

J Nutr Metab 2011;708813

• Aumento de la incidencia de ciertos TUMORES SÓLIDOS:

Datos de Estudios EpidemiológicosDiabetes tipo 2 y Cáncer

ESTUDIO N° Pacientes TIPOS DE CÁNCER

RR Observaciones

Wang SCTAIWAN2009

5929 personas HÍGADO 2,7 con HBsAg+ RR 12,6 con Anti-HVC+ RR

YacubUSA2011

322614 CASOS Y CONTROLES

PÁNCREAS 2,17

Friberg EUSA2007

33373 MUJERES ENDOMETRIO 1,94 DBT +OBESIDAD 6,39DBT+ OBES+ SED 9,61

Krämer2011 29 estudios

publicadosCOLON 1,29 Varones

1,34 MujeresMeta-análisis

No diferencia colon vs recto

Liao2011 16 estudios

publicadosMAMA 1,25 Posmenop en Europa y América

No diferencia en Asia

Larsson SC2006 16 estudios

publicadosVEJIGA 1,37 Meta-análisis

• ASOCIACIÓN ETIOLÓGICA CON TUMORES HEMATOLÓGICOS:

Cerhan JR et al. J Natl Cancer Instit 1997;89:314

Kahan et al. Haematologica 2008;93;842-850

Diabetes Care 2008;31:2391-2397

Tseng CH. Ann Oncol 2011 in press

Datos de Estudios EpidemiológicosDiabetes y Cáncer

ESTUDIO N° Pacientes PATOLOGÍAS Resultado Observaciones

Tseng CH.TAIWAN2011

1079 CASOS LINFOMA NO HODGKIN SIASOCACIÓN

RR 1,48

Correlación con Uso de Insulina

Khan AE,EUROPA (EPIC)2008

1213 CASOS MIELOMALINFOMA NO HODGKIN

NO ASOCIACIÓN

Sólo Significativo para LLC-B en

varonesMitri JUSA2008

15 estudios publicados LINFOMA NO HODGKIN

SI ASOCIACIÓN

55 1,41Meta-análisis

Cerhan JR, et alUSA1997

41837 MUJERES LINFOMA NO HODGKINSI

ASOCIACIÓN Mujeres > 55 años

• Asociación no definida con los siguientes tumores:

– Cáncer Diferenciado de Tiroides: podría haber aumento del riesgo en mujeres (RR 1,46)

» Thyroid 2011; 21:957-963

– Cáncer de Próstata: no asociación versus asociación inversa» Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011 in press

– Cáncer de Riñón: podría haber aumento de la incidencia en varones (RR 1,29)

» Diabetes 2011; 54: 1013-1018

– Cáncer de Pulmón: No aumento de la incidencia. Aumento de la recurrencia siguiendo la resección.

» Lung Cancer 2011 in press» Diabetes Care 2011; 33: 55-60

• MAYOR MORTALIDAD POR CÁNCER

Mortalidad por Cáncer de Colon, Páncreas, Mama en mujeres y Vejiga e Hígado en varones

• MAYOR MORTALIDAD POR CIERTOS TUMORES

– Mayor mortalidad por Cáncer de Colon (RR 1,26)» J Natl Cancer Inst 2005; 97:1679-1687

– Mayor mortalidad por Cáncer de Endometrio (RR 1,76), Mama (RR 1,61) y Cáncer Colorectal (RR 1,32)

» JAMA 2008;300: 2754-2764

– Mayor mortalidad por Cáncer de Hígado (RR 1,63)» Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2011;10:346-55

– Mayor mortalidad por Cáncer de Mama (RR 1,44)» Asian Pac J Cancer Prev 2011; 12:1061-1065

– Mayor mortalidad por Cáncer de Páncreas (RR 2,15)» JAMA 2000; 283: 2552-2558

• Mayor incidencia de:

– CÁNCER DE ESTÓMAGO RR 2,3

– CERVIX RR 1,6

– ENDOMETRIO RR 2,7

Datos de Estudios EpidemiológicosDiabetes Tipo 1 y Cáncer

J Natl Cancer Instit 2003; 97: 1797-1800

Datos de Estudios EpidemiológicosObesidad y Cáncer

141 estudios: 282137 nuevos casos cáncer

Varones

Mujeres

• Aumento de la Mortalidad en pacientes con BMI 30 que desarrollan Cáncer de Mama.

ESTUDIO N° Pacientes RR de Muerte Todas las Causas

RR de Muerte Específica

Observaciones

Chen X, et al.USA 5042 1,55 1,44

Majed B, et alFRANCIA 14709 1,12 1,43

Dal Maso, et alITALIA 1453 1,29 1,38

Whiteman MK, et alUSA 3924 - 1,34 Correlación con

BMI desde 23

Loi S, et alAUSTRALIA 1360 - 1,57 Tanto Pre como pos-

menopáusicas

Kroenke CH, et alUSA 5204 1,28 1,14 Sólo Significativo en

NO FUMADORAS

• Metástasis de acuerdo a BMI en Cáncer de Mama

Cancer Epidemiol Biomarker s Prev 2005;14;1686

• Mortalidad por Cáncer de Mama Temprano de acuerdo a BMI

J Clin Oncol 2011;29;25-31

• Diferencia en Poblaciones Especiales: ASIA

J Clin Oncol 2009;27;5899-5805

BMI..............RR muerte (RR 1,48), recurrencias y mtts.

• Diferencia en Poblaciones Especiales: MUJERES BLANCAS versus AFRO-AMERICANAS

J Clin Oncol 2011;29;3358-3365

Diferencia en mortalidad sólo significativa en mujeres blancas

• Niveles elevados de glucosa también se asociaron con aumento del riesgo de cáncer:

Datos de Estudios EpidemiológicosResistencia a la Insulina y Cáncer

ESTUDIO TIPO DE CÁNCER RR Observaciones

Lambe M.SUECIA2011

ENDOMETRIO

MAMA POS-MENOPÁUSICA

1,11Muti PITALIA2002

MAMA PRE-MENOPÁUSCIAS 2,8 Mujeres BMI >26

Furberg AS.NORUEGA2003

ENDOMETRIO 2,4 Mujeres BMI >25

Rapp K et alAUSTRALIA2006

HÍGADO en varones 4,58Otras

asociaciones menos

significativas Saydah SH, etalUSA2003

MORTALIDAD POR CÁNCER 1,87

• Niveles elevados de glucosa se asociaron factores de mal pronóstico en cáncer de colon

Colorectal Dis 2011; in press

frecuencia de ganglios+ y frecuencia invasión extramural en varones

Niveles elevados de leptina se asociaron con Estadíos Avanzados

• Niveles elevados de glucosa se asociaron factores de mal pronóstico en cáncer de mama

J Clin Oncol 2011;29:32-39

Mortalidad en pacientes con resistencia a la Insulina

Sobrevida en pacientes con más altos niveles de Adiponectina

Datos de Estudios EpidemiológicosIntolerancia a la Glucosa y Cáncer

185315 embarazadas con 6,1% diabetes Gestacional

Ca de Páncreas (RR 7,06) y Tumores hematológicos (RR 1,7)

Nature Review 2008;8;915-928

Fisiopatogenia e Intervenciones

EJE INSULINA/IGF

EJE INSULINA/IGF: a nivel organismo

EJE INSULINA/IGF: a nivel celular

Blood 2009;8;4614-4626

EJE INSULINA/IGF: evidencia experimental

Leukemia 2011;25:872-874

EJE INSULINA/IGF: evidencia clínica

Fisiopatogenia DBT y CáncerPolimorfismos

Fisiopatogenia e IntervencionesMedicamentos para la Diabetes y Cáncer

- Disminución del riesgo de Cáncer

• ESTUDIOS EXPERIMENTALES: inhibe la proliferación celular en céls. cáncer de mama.

Cancer Res 2006; 66:110269-10273

Cell Cycle 2009;8:909-915

Cell Cycle 2009;8:2031-2040

Metformina

METFORMINA: nivel organismo y celular

Cancer Prev Res 2010;3;1049-1052

• ESTUDIOS OBSERVACIONALES: disminución del riesgo de cáncer (y de la mortalidad) en pacientes tratados con Metformina (>10 estudios publicados)

The Oncologist 2009; 14:1178-1181

Metformina

Cancer Prev Res 2010;3:1451-1461

31% Incidencia de Cáncer

Cancer Prev Res 2010;3:1451-1461

The Oncologist 2009; 14:1178-1181

Metformina

- Menor riesgo de metástasis a distancia

Cancer 2011; in press

Metformina

- Menor mortalidad por cáncer hepatocelular

Metformina

- Mejora los resultados de la quimioterapia convencional?

Metformina

J Clin Oncol 2009; 27:3297-3302

Metformina

Cancer 2011; in press

Metformina

Clinical Cancer Res 2011; in press

Fisiopatogenia e IntervenciónQUIMIOPREVENCIÓN

Cancer Prev Res 2010; 3:1066-1073

Fisiopatogenia e Intervenciones Medicamentos para la Diabetes y Cáncer

- Disminución riesgo cáncer de pulmón?

J Clin Oncol 2007; 25:1476-1481

Tiazolidinedionas (TZD)

- Aumenta el riesgo de Cáncer de Vejiga ?

Diabetes Care 2011;34:916-922

Pioglitazona

Diabetes Care 2011;34:923-929

-Datos conflictivos de Insulina glargina: aparentemente no afecta

Am J Health Syst Pharm (2010) 67(23): 2025-2031

The Oncologist 2009; 14:1169-1174

Insulina

- Insulina inhalada (Exubera) aumentó el riesgo de Cáncer de Pulmón en fumadores.

Nature Biotech 2008;26: 479-480

Insulina

Fisiopatogenia e Intervenciones Pérdida de Peso

-Podría tener influencia sobre la del riesgo de cáncer:

• Estudios en pacientes con Ca de Mama, endometrio, colon

• Tendría beneficio sólo si se mantiene por más de 4 años

• Estudios observacionales requieren muchos pacientes y mucho seguimiento sin probabiliad de realizar estudios randomizados

• La pérdida de peso podría ser un signo de cáncer no dx

Diabetes Care 2010: 33: 1674-1685

JAMA 2006;296:193-201

- del riesgo de cáncer:

• MAMA POST-MENOPÁUSICAS

• ENDOMETRIO

• COLON

• Sobrevida luego del dx en cáncer:

• MAMA

• COLON

Diabetes Care 2010: 33: 1674-1685

Arch Med Interna 2009;169:2102-2108

Actividad Física

Fisiopatogenia e Intervenciones Actividad Física

Nat Cancer Review 2008;8: 205-211

PA= actividad física

-Podría tener influencia sobre la del riesgo de cáncer

• Rol protector más importante para Mujeres

Am J Health Syst Pharm (2010) 67(23): 2025-2031

The Oncologist 2009; 14:1169-1174

Cirugía Metabólica (Baríatrica)

Fisiopatogenia e Intervenciones Cirugía Metabólica

Cancer 2011;117:1788-1799

ESTUDIO Número de Pacientes Operados

Seguimiento, años

Reducción RR Muerte

Reducción RR de Cáncer

Observ.

MacDonald1997

154 9 68 % NS

Christou2004

1035 2,5 89 % 79% Incidencia

Incidencia Ca Mama

82%Flum2004

3328 4,4 27,6 % NS

Adams2007

7925 7,1 33,6 % 57,6 % Mortalidad

Sjostrom2007

2010 10,9 20,6 % 42,5 % Mortalidad

Prospectivo

Sowemino2007

908 4,5 79,7 % NS

Adams2009

6596 12,5 NS 24 % Incidencia

Incidencia Ca Rel

ObesidadSjostrom2009

2010 10,9 NS 33% Incidencia

ProspectivoSignificativo en Mujeres

Fisiopatogenia e Intervenciones Cirugía Metabólica

Cancer 2011;117:1788-1799

• La cirugía bariátrica se asocia con disminución de los tumores relacionados a la obesidad.

• El efecto de la diminución de la mortalidad por cáncer se presenta en todos los tipos de tumores, particularmente en mujeres obesas.

• La magnitud de la pérdida de peso o disminución de la ingesta no está relacionada a la incidencia de cáncer

Conclusiones Estudios

Cancer 2011;117:1788-1799

Efectos Dependientes del Peso

• remisión Diabetes• ingesta calórica• actividad física

Adipokinas• leptina

• adiponectina

Esteatosis• riesgo de NASH

Estradiol• conversión precursores

androgénicos

Screening es un grupo de Screening es un grupo de procedimientos tendientes a procedimientos tendientes a

lograr la detección temprana de lograr la detección temprana de una enfermedad hasta el una enfermedad hasta el

momento inaparente, en una momento inaparente, en una población asintomáticapoblación asintomática

Screening de Cáncer

• Disminuir la Morbilidad.Disminuir la Morbilidad.

• Disminuir la Mortalidad.Disminuir la Mortalidad.

Screening de CáncerObjetivos

– Examen fisico anual > 40 añosExamen fisico anual > 40 años– Mamografia cada 2 años > de 40 añosMamografia cada 2 años > de 40 años– Mamografia anual > 50 añosMamografia anual > 50 años– Autoexamen mensual 20-40 añosAutoexamen mensual 20-40 años

Screening de CáncerCáncer de Mama

• 30% reducción de la mortalidad en el 30% reducción de la mortalidad en el grupo etáreo de 50-69 añosgrupo etáreo de 50-69 años

• 13% reducción de la mortalidad en el 13% reducción de la mortalidad en el grupo etáreo de 40-49 añosgrupo etáreo de 40-49 años

• No reducción en la mortalidad en No reducción en la mortalidad en mayores de 70 añosmayores de 70 años

Screening de CáncerCáncer de Mama

Logros

– PAP y examen pelviano anualmente desde PAP y examen pelviano anualmente desde los 18 años o desde que son sexualmente los 18 años o desde que son sexualmente activasactivas

– Luego de 3 PAP normales puede hacerce Luego de 3 PAP normales puede hacerce cada 3 añoscada 3 años

Screening de CáncerCuello Uterino

• Reducción de un 60 a 90 % en cáncer Reducción de un 60 a 90 % en cáncer de cuello invasorde cuello invasor

• Reducción de un 90% de la mortalidadReducción de un 90% de la mortalidad

Screening de CáncerCuello Uterino

Logros

– Tacto rectal desde los 40 años anualmenteTacto rectal desde los 40 años anualmente– Sangre oculta en materia fecal anualmente desde Sangre oculta en materia fecal anualmente desde

los 50 añoslos 50 años– Sigmoidoscopía cada 3 a 5 años desde los 50 Sigmoidoscopía cada 3 a 5 años desde los 50

añosaños

Screening de CáncerColorectal

• Reducción de un 33% en la mortalidadReducción de un 33% en la mortalidad

Screening de CáncerColorectal

Logros

– Tacto rectal anual desde los 40 añosTacto rectal anual desde los 40 años– PSA anual desde los 50 añosPSA anual desde los 50 años

Screening de CáncerCáncer de Próstata

• El screening puede disminuir la mortalidad por El screening puede disminuir la mortalidad por cáncer de cervix, mama, colon y recto, y cáncer de cervix, mama, colon y recto, y probablemente próstataprobablemente próstata

• El diagnóstico a demanda debería ser ofrecido El diagnóstico a demanda debería ser ofrecido a todos los pacientes desde las edades en que a todos los pacientes desde las edades en que se ha demostrado efectivo el screening y más se ha demostrado efectivo el screening y más tempranamente en los pacientes que tempranamente en los pacientes que pertenecen a grupos de riesgo.pertenecen a grupos de riesgo.

Screening de CáncerCONCLUSIONES

Conclusiones

• Factores comunes a la diabetes tipo 2 y al cáncer (obesidad, dieta pobre, inactividad física, edad) están interrelacionados

• El entendimiento de la fisiopatogenia de la diabetes y cáncer contribuirá al desarrollo de drogas efectivas

• Desde el consultorio, tener presente que dos patologías prevalentes como la diabetes tipo 2 y la obesidad se asocian a aumento del riesgo de ciertos tumores

• Hasta el momento, el screening usado en la población general es el recomendado

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