dependente notiuni introductive · pdf filefata de alcoolism • mutatia genei pentru aldh2...

DEPENDENTE

NOTIUNI INTRODUCTIVE

INTRODUCERE

• Controverse privind originea si definitia

termenilor de abuz de medicamente si

dependenta

• Utilizarea corecta a medicatei pentru durere,

anxietate, hipertensiune arteriala – produce

toleranta si dependenta fizica

• Adaptari fiziologice normale

DEFINITIE• Dependenta – stare de intoxicatie cronica,

caracterizata prin necesitatea constrangatoare

de folosire a unor toxice sau medicamente

• 4 trasaturi

• Dependenta psihica

• Toleranta

• Dependenta fizica

• Psihotoxicitate

DEFINITIE

• Termenii de abuz si adictie – definiti si

redefiniti in ultimii 35 de ani

• Considerate sindroame comportamentale

continue de la un consum minim pana la

consumul abuziv, adictiv

• Toleranta si dependenta fizica – fenomene

biologice care pot fi cuantificate clinic si prin

explorari de laborator

DEFINITIE

• APA – termenul de dependenta (substance

dependence) in loc de adictie (addiction)

pentru sindromul comportamental

• Confuzie – dependenta fizica si dependenta

psihica

• Adictie – utilizare compulsiva a substantei

DEFINITIE

• Toxicomania – un comportament in cadrul

caruia o persoana isi administreaza o

anumita substanta farmacologic activa care

produce unele efecte psihofarmacologice

percepute de utilizator ca favorabile

• Fara motive medicale care sa justifice

administrarea substantei

• Riscuri de ordin medical

DEFINITIE

• Dependenta psihica – necesitatea de ordin

psihologic de a folosi un anumit toxic sau

medicament

• Toleranta – diminuarea progresiva a efectului

la repetarea administrarii cu necesitatea

cresterii dozei

DEFINITIE

• Dependenta fizica – necesitatea de a

continua folosirea toxicului sau a

medicamentului pentru a evita tulburarile

uneori grave care apar la intreruperea

administrarii

– Sindromul de abstinenta

• psihotoxicitatea

Riscul aparitiei dependentei pentru diferite

substante de abuz (Anthony et al 1994)

Substanta de abuz

Experimentare % (popul. gen.)

Adictie % (popul. gen)

Riscul adictiei % (utilizatori)

Tutun 75.6 24.1 31.9

Alcool 91.5 14.1 15.4

Cannabis 46.3 4.2 9.1

Cocaina 16.2 2.7 16.7

Psihostimulante 15.3 1.7 11.2

Tranchilizante 12.7 1.2 9.2

Analgezice 9.7 0.7 7.5

Halucinogene(LSD)

10.6 0.5 4.9

Heroina 1.5 0.4 23.1

Subst. inhalatorii 6.8 0.3 3.7

SUBSTANTE CARE PRODUC

TOXICOMANIE SI DEPENDENTA

• Actiuni farmacologice diferite

– Sedative – barbiturice, benzodiazepine,

alcool etilic

– Stimulante SNC – amfetamina, cocaina,

cafeina, nicotina

– Halucinogene – LSD, fenciclidina

– Altele – produc modificari disociative dificil

de incadrat – marijuana, hasis

– Opioidele si ketamina

DENUMIRI

• Denumiri diferite pentru substante

– Idilice – angel dust (fenciclidina), ecstasy

(MDMA)

– Banale, pejorative – iarba (cannabis,

marijuana), crack (cocaina)

• Termenii de halucinogen, psihotomimetic si

psihedelic - sinonimi

DENUMIRI

• Halucinogen – produce halucinatii

• Psihotomimetic – modificari care mimeaza o

boala psihica (psihoza)

• Psihedelic – semnificatia de a deschide

mintea, de a face mintea vizibila

• Utilizatorii – prefera termenul de psihedelic

(indepartat de ideea de boala)

MECANISMUL DE ACTIUNE

• Foarte diferit

�Fenciclidina – receptori specifici σ

�THC – receptori canabinoizi

�LSD – receptori 5HT2

�Opioidele – receptorii opioizi

�Amfetamina, cocaina – cresc disponibilul

de catecolamine in fanta sinaptica

MECANISMUL DE ACTIUNE

• stimulare dopaminergica nervos centrala

responsabila de toxicomanie si dependenta

• Indiferent de efectele psihofarmacologice ale

substantei de abuz

• Intervine si in dependenta de alti factori

(jocuri de noroc)

• Animale de laborator – substantele de abuz

cresc activitatea dopaminergica in nucleul

accumbens

IMPLICATII LEGALE

• Atitudine juridica diferita

�Complet interzise de lege – LSD,

canabinoizii

�Utilizare legala ca si medicamente –

benzodiazepine, morfina

�Utilizare legala, dar nu ca si medicamente

– nicotina, alcoolul

• Nu se coreleaza cu clasa din care face parte

respectiva substanta

IMPLICATII LEGALE

• Opioide

�Morfina – utilizare ca si medicament

�Heroina – complet interzisa de lege

�Metadona – administrata gratuit in cadrul

programelor de sanatate

�Codeina – in preparate de tip antinevralgic,

eliberare fara reteta

IMPLICATII LEGALE• Atitudine diferita din punct de vedere social

– Alcoolul – toleranta in Europa

– India – consum de canabinoizi in scop

cultural religios

– America Latina – consum de frunze de coca

• Toxicomanii – in conditiile interdictiilor legale –

metode substitutive

• Dezvoltarea altor toxicomanii

• Trihexifenidilul si solventii unor vopsele

(aurolac)

FACTORII CARE INFLUENTEAZA

FOLOSIREA SUBSTANTELOR DE

ABUZ

• Factori care tin de “drog”

• Factori care tin de consumator

• Factori dependenti de mediu

FACTORI CARE TIN DE “DROG”

• Capacitatea de a produce o stare de bine

imediata pentru utilizator

• Substante care produc euforie imediata – mai

utilizate

• Termenul de reinforcement – capacitatea

substantei de a produce efecte care fac ca

utilizatorul sa-l consume din nou

• Proprietatile substantei nu explica in totalitate

adictia

FACTORI CARE TIN DE “DROG”

• Aceste proprietati – pot fi cuantificate la animalele

de experienta

• Sobolani, maimute – cateter intravenos cuplat la o

pompa de administrare

• Proprietatile substantei se asociaza cu

capacitatea acesteia de a creste activitatea

neuronala in anumite zone ale creierului

• Substantele care blocheaza receptorii

dopaminergici – senzatii neplacute, disforie

FACTORI CARE TIN DE “DROG”

• Serotonina, NA, GABA, glutamina – implicate

in efectele substantelor de abuz

• Proprietati care predispun la abuz –

rapiditatea efectului

• Proprietatile farmacocinetice ale substantei

• Cocaina – istoricul utilizarii ei – modificari ale

caracteristicilor responsabile de abuz in

functie de calea de administrare

FACTORI CARE TIN DE

“DROG”

• Frunze de coca

• Izolarea cocainei hidroclorid

• Administrarea orala – doze mari

• Administrare intranazala – prizare

• Solutie de administrare iv

• Crack – alcaloid de cocaina, cu vaporizarerapida prin incalzire

FACTORI CARE TIN DE

CONSUMATOR

• Efectul medicamentelor – variabil intre indivizi

• Polimorfismul genetic – implicat in absorbtie,

metabolizare, excretie, raspunsul receptorilor

specifici

• Copii din parinti alcoolici – risc crescut de a

dezvolta alcoolism

• Abuzul de alcool si alte substante –

caracteristica familiala (mecanisme comune

implicate)

FACTORI CARE TIN DE

CONSUMATOR

• Toleranta innascuta la alcool – risc de a

dezvolta alcoolism (Wilhelmsen et al, 2003)

• Alterarea metabolismului alcoolului – protectie

fata de alcoolism

• Mutatia genei pentru ALDH2 – frecventa mare

in populatia asiatica

• Flushing facial la 5-10 minute dupa ingestie

• Mutatia genetica- metabolizare lenta a nicotinei

– risc redus de a deveni dependenti

FACTORI CARE TIN DE

CONSUMATOR

• Bolile psihice – factor de risc pentru dependente

• Anxietate, depresie, insomnie, timiditate – unele

medicamente inlatura simptomele neplacute

• Repetarea administrarii – toleranta si

dependenta, uneori comportament compulsiv

• Simptome specifice bolilor psihiatrice – prezente

dupa initierea consumului de substante de abuz

FACTORI DEPENDENTI DE

MEDIU

• Initierea si continuarea consumului de

substante de abuz – influentata de normele si

presiunea sociala

• Initial – comportament rebel fata de autoritati

• Unele comunitati – traficantii si consumatorii –

modele de comportament (succes si respect)

• Consum de placere, diversitate

• Factori importanti – in comunitatile cu grad de

instruire redus, cu oportunitati de munca reduse

FACTORI DEPENDENTI DE

MEDIU

• insertia sociala,

• atitudinea comunitatii,

• disponibilitatea altor forme de petrecere

placuta a timpului liber si recreere,

• oportunitati educationale,

• stimuli conditionati (administrarea repetata a

drogurilor in acelasi mediu)

DEPENDENTA PSIHICA

• Stare psihica particulara – il determina pe

utilizator sa apeleze la toxic pentru a obtine

un efect favorabil

• Interactiune intre factori farmacologici,

psihologici si sociali

• Influentata si de manifestari patologice

inlaturate prin administrare (durere, anxietate)

• Datorata si efectelor placute ale substantei de

abuz

DEPENDENTA PSIHICA

• Amfetaminele – inlatura starea de oboseala,

• Benzodiazepinele – inlatura anxietatea

• Starile placute – de intensitate variabila

• Opioizii – euforie asemanatoare cu un

orgasm

• Canabinoizii – euforie asemanatoare cu 2

sticle de bere

• Efecte imperceptibile pentru utilizator -

nicotina

DEPENDENTA PSIHICA

• Responsabila pentru administrarea repetata a

substantei,

• Toxicomanul – constient ca se expune unor

riscuri

• Administrat pentru propria placere

• Factorii sociali – extrem de importanti

• Alcoolul – extrem de tolerat de societate

• Unele toxice – initial caracter neplacut, este

necesara invatarea componentei placute

(opioizii, nicotina)

TOLERANTA

• Necesitatea maririi dozei pentru a obtine

acelasi efect

• Studiile experimentale pe animale si om

• Apare de la primele doze si creste progresiv

in zile, sapt sau luni in functie de substanta si

frecventa administrarii

• Specificitate de grupa chimica si

farmacodinamica

TOLERANTA

• Frecvent intereseaza efectele

psihofarmacologice

• Toleranta fata de efectele toxice – permite

cresterea dozelor

• Heroina – administrarea unor doze de ordinul

gramelor

• Diazepam – efect sedativ la doza de 5-10 mg

la prima utilizare, ulterior se poate ajunge la

doze mari (1 g/zi)

TOLERANTA

• Toleranta din toxicomanie – deosebire fata de

necesitatea cresterii dozelor ca urmare a

agravarii bolii

• boala Parkinson, miastenia gravis, cancer

• Poate avea si o explicatie farmacocinetica –

fenomenul de inductie enzimatica

• In principal de natura farmacodinamica –

scaderea reactivitatii neuronilor prin

mecanisme adaptative

TOLERANTA

• Explica si aparitia sindromului de abstinenta

• Oprirea brusca a administrarii – validarea

mecanismelor opuse care sunt in exces

• manifestari inverse efectelor produse de

substanta

• Uneori dispare repede in cateva zile

• Administrarea de doze mari dupa o pauza

involuntara – fenomene de intoxicatie acuta

(supradoza)

• Mai ales la morfinomani

TOLERANTA

• Toleranta pentru unele efecte apare mai rapid

decat pentru altele

• Opioide – toleranta pentru efectul euforizant

mai rapid decat pentru efectele gastro –

intestinale

• Discerpanta intre efectele euforizante si cele

care influenteaza functiile vitale – conduc la

accidente mortale

TOLERANTA

• Toleranta innascuta – sensibilitatea

determinata genetic si observata la prima

administrare a substantei respective

– Variabila a individului care influenteaza

dezvoltarea adictiei

• Toleranta dobandita – 3 tipuri majore

– Farmacocinetica

– Farmacodinamica

– Toleranta invatata

TOLERANTA

Farmacocinetica

• Modificari in distributia sau metabolismul

substantei dupa administrare repetata

• Mai frecvent fenomenul de inductie

enzimatica – barbiturice

Farmacodinamica

• Modificari adaptative – densitatea sau

capacitatea de legare a receptorilor redusa

TOLERANTA

• Invatata – toleranta comportamentala

• Reducerea efectului unei substante -

castigata prin mecanisme compesatorii

achizitionate datorita experientelor anterioare

• Abilitati dezvoltate prin experiente anterioare

in ciuda unei stari de intoxicatie

usoara/moderata

• Mersul in linie dreapta la alcoolici – reducerea

performantelor motorii

• Intoxicatie severa – efectul dispare

TOLERANTA

• Toleranta conditionata – apare cand unele functii sau stari sunt afectate de administrarea unui medicament

• Reactie contrareflexa de mentinere a starii de status quo

• Administrarea substantei in conditiile de mediu asemanatoare – dezvoltarea efectului inainte ca substanta sa ajunga la locul de actiune

• Principiile de invatare a lui Pavlov

• Administrarea substantei in alte conditii –toleranta conditionata nu mai este prezenta si efectul susbtantei este augmentat

TOLERANTA

• Toleranta acuta – dezvoltarea rapida a

tolerantei prin administrare repetata la o

singura ocazie

• Cocaina – administrate de tip “bomba”

(Binge)

• Situatie diferita de cea de sensibilizare –

administrare intermitenta

TOLERANTA

• Amfetamine – toleranta inversa sau

sensibilizare

• Cresterea raspunsului la administrarea

aceleiasi doze de cocaina

• O toleranta conditionata – poate sa apara in

conditiile sensibilizarii

• Sensibilizarea – necesita un interval mai lung

(peste 1 zi)

TOLERANTA

• Toleranta incrucisata – cross tolerance

• Administrarea repetata a unei substante confera

toleranta nu numai pentru substanta respectiva

ci si pentru cele inrudite structural sau prin

mecanismul de actiune

• Important pentru management-ul pacientilor care

dezvolta toleranta la anumite substante

• Detoxificarea – administrarea gradata de doze

mai mici pentru a preveni aparitia sindromului de

abstinenta

DEPENDENTA FIZICA

• Oprirea brusca a administrarii unui drog –

sindrom de abstinenta

• Semne si simptome caracteristice pentru

fiecare gupa de substante

• Majoritatea simptomelor – efecte inverse ecat

cele provocate de substanta

– Alcool – tremor, delir

– Benzodiazepine – anxietate

– Amfetamine – oboseala, hiperfagie

DEPENDENTA FIZICA

• Cedeaza spectaculos la administrarea

substantei de abuz

• Severitatea – dificil de apreciat, pacientul are

tendinta de a exagera

• Incrucisat pe grupe farmacodinamice de

substante

• Cedeaza la administrarea oricarei substante

din grupa respectiva – opioide

DEPENDENTA FIZICA

• Substantele cu durata scurta de actiune –

sindrom de abstinenta mai sever

• Detoxifiere – inlocuirea unui toxic cu durata

scurta cu unul cu durata lunga si ulterior

oprirea acestuia

• Inlocuirea heroinei cu metadona

DEPENDENTA FIZICA

• Evolutie autolimitata

• Atinge o intensitate maxima, ulterior diminuare progresiva

• Nu reapare daca toxicomanul renunta la administrare

• Diferentiat de

– decompensarea unei boli (revenirea simptomatologiei bolii tratate cu medicament)

– fenomenele de rebound (exagerarea simptomatologiei bolii tratate)

DEPENDENTA FIZICA

• Creaza o presiune psihologica asupra

toxicomanului

• In timp – manifestari minore apar tot mai

precoce dupa ultima administrare a

substantei

• Crestere progresiva a frecventei de

administrare

PSIHOTOXICITATEA

• Producerea unor manifestari toxice de ordin

psihofarmacologic

• Tulburari de comportament variabile

• Modificarea ierarhiei valorilor – cresterea

importantei procurarii substantei

• Substante de abuz usoare – nicotina (simple

cerinte)

• Substante de mare risc – acte antisociale

(prostitutie, crima, furt)

PSIHOTOXICITATEA

• Modificari de tip psihotoxic – dependente de

fiecare substanta

• Euforie – opioide

• Halucinatii – LSD, amfetamine

• Fenomene de tip maniacal – stimulantele

psihomotorii

• Ketamina – trairi asemanatoare cu cele

descrise de persoanele care au revenit din

moarte clinica

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

AL ABUZULUI DE DROGURI

1. Identificarea drogurilor

-exista mai multe tehnici, pentru detectarea

diferitelor substante

-nu exista metoda de determinare care sa

detecteze toate substantele de abuz

-in mod obisnuit sunt cautate: opioidele,

antidepresivele triciclice (ADT), hipno-

sedativele, amfetaminele

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

AL ABUZULUI DE DROGURI

2. Ce fel de proba recoltam pentru determinari?

- pentru determinarile calitative, urina este

preferabila sangelui

- Aspirat gastric pentru substante ingerate

recent

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI

• Dificil

• 2 aspecte – medical si psiho-social

Medical

• Inlaturarea utilizarii substantei de abuz fara

riscul declansarii sindromului de abstinenta

• In conditii de spitalizare, sub supraveghere

stricta

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI

• Tratamentul medical – mai multe metode

�Scaderea progresiva a dozelor pana la

intrerupere

�Inlocuirea unei substante cu alta care

declanseaza un sindrom de abstinenta mai

bland

�Oprirea brusca a administrarii cu tratament

simptomatic al manifestarilor sindromului

de abstinenta

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI

• Masuri medicale pe termen lung – pentru a

preveni recaderile

– Tratament de aversiune – medicamente

care fac neplacuta administrarea drogului

(disulfiram)

– Administrarea de antagonisti ai substantei

de abuz – lipsa de efect a substantei

– Administrare de substituienti ai drogului

(nicotina)

• Aspectele psiho- sociale – previn recaderile,

depasesc sfera de activitate medicala

TRATAMENTUL TOXICOMANIEI

• Cele mai bune rezultate – administrarea

gratuita de metadona

• Inlocuirea unui drog ilegal cu unul legal

• Reducerea frecventei bolilor infectioase, a

fenomenelor de supradoza, a scazut traficul

ilicit si criminalitatea in randul toxicomanilor

• Fenomen sub control

• Pe baza documentelor de identitate de la

centre specializate – evidenta a tocicomanilor