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Colecistitis y Coledocolitiasis

U n i v e r s i d a d r e g i o n a l d e l s u r e s t eintegrantes:: María de Jesús Martínez Ramos. Cecilia Guzmán Robles.

Anatomía del hígado:

Definición:

Principales factores en la formación de cálculos:

• Sobresaturación de colesterol.

• Nucleación acelerada.

• Hipomotilidad de la vesícula biliar.

Aguda: Crónica:

Colecistitis aguda:

Generalmente es ocasionada x litiasis en un 90%.La colecistitis aguda es más frecuente en la mujer de edad media y las multíparas.

FISIOPATOLOGÍA:

Originada x obstrucción del conducto cístico con inflamación vesicular.

Puede haber obstrucción, isquemia e infección.

Cuadro clínico:• Dolor en hipocondrio derecho y o epigastrio, intenso.

• Signo de Boas (… región infraescapular)

• Síntomas sistémicos:Anorexia, nauseas, vómito (50%)Taquicardia y Fiebre de 38-38.5 °C ( o +).Escalofríos.

Exploración:

Px: facies dolorosa, pálido, sudoroso.

Hay dolor en la palpación en hipocondrio derecho.

Signo de Murphy...

Dolor a la puño percusión en dorso derecho.

En 1/3 hay vesícula palpable.

Diagnostico:

• Ultrasonido.

• Citología hemática (Leucocitosis: 12,000-15,000ml, > de 15,000 indica gangrena).

• La presencia de bilirrubina >3mg… Coledocolitiasis.

Diagnostico diferencial:• Úlcera péptica penetrada o perforada• Pancreatitis• Apendicitis• Hepatitis• Isquemia o infarto agudo al miocardio.• Neumonía• Herpes zoster• Síndrome de Ftz-Hugh-Curtis• Obstrucción intestinal• nefrolitiasis

Complicaciones:

1.Infección (20-50%).Desd el intestino o x vía hematógena.

2.Gangrena (2-30%), Px >50 años

3.Perforación (10%) libre o x adherencia a estructuras

vecinas.

4.Abscesos .

5.Fístulas colecistoentéricas, (adhesión al estómago,

duodeno, o colon).

fundus

Tx:

• Colecistectomía ( x vía laparoscópica o abierta)

• Hidratación intravenosa.• Analgésicos- antiinflamatorios.• Antibióticos.

Tx nutricional:

Ayuno absoluto…

Al reanudar alimentación dieta con poca grasa. ( 40-45 g/ grasa al día)

Alimentos permitidos: Alimentos excluidos:

Bebidas: leche descremada, jugos de fruta, café, té, postum.

Leche entera, leche con chocolate, cremas con exceso de grasa.

Panes y productos de cereales: espaguetis, tallarines, arroz, macarrones, baguets

Bizcochos, panes con huevo o queso, rollos dulces hechos con grasas, donas, panes fritos, mantecadas.

Quesos: cottage Quesos de leche entera.

Postres: sorbetes, yogurt sin grasa, gelatinas, arroz, fécula de maíz, batidos de fruta, galletas graham.

Pasteles, tartas, galletas y helados, chocolate.

Huevos: 3 x semana preparados con grasa Más de 1 al día.

Grasas: 1 cucharada de mantequilla, de grasa vegetal hidrogenada, de mayonesa, 2 cucharadas de crema ligera, 6 nueces peq.5 aceitunas peq.

Cualquier cantidad en exceso de los volúmenes prescritos

Leche: descremada, suero de mantequilla o yogurt.

Entera, 2%-1% chocolate.

Verduras: preparadas en forma simple Papas fritas, a la mantequilla , u otra verdura frita.

Frutas: las deseadas Aguacate en exceso.

Carnes magras, pescado, aves de corral, y substituyente de carne:Ración permitida de ave de corral sin piel, pescado, ternera, higado, carne de res magra, de cerdo, atún o salmón en agua

carnes fritas con grasas, embutidos, pasta frita de harina de maíz con carne picada de cerdo, pellejos de ave de corral, gallinas para caldo, costillas de cerdo, atún en aceite, pato, ganso.

Sazonadores:Los deseados

…

Sopas: consomé claro, sopa de verduras sin grasa, cremas hechas con leche descremada.

Todas las demás

Dulces: jaleas simples, mermeladas, jarabe, cacao en polvo, gomitas, cobertura de chocolate sin grasa.

Nueces, cualquier caramelo hecho de chocolate.

Raciones diarias recomendadas…Alimento: Cantidad: Contenido aproximado de

grasa en gramos:

Leche descremadaCarne magra, pescados, aves de corral.Huevos enteros o yemasVerduras

Frutas

Panes cerealesIntercambios de grasaPostres y dulces

2 tazas o +6 onzas o 6 equivalentes.

3 x semana3 raciones o + (min 1 a + verduras obscuras o amarillas.3 raciones o + ( al - 1 cítrico).Según se desee sin grasa. 4 -5 al día.Según se desee de la lista permitid

018

20

0

20-25038-43.

Colecistitis crónica:

Manifestación + frecuente de la litiasis biliar.

Primaria:• Sin antecedentes

de cuadros de la colecistitis aguda.

Secundaria:• Complicación de

la aguda.

Cuadro clínico:

• Dolores recurrentes (de min. pero – de 12 horas.

• Nauseas y vómito.

• Taquicardia leve.

Exploración:

• Dolor a la palpación del hipocondrio o epigastrio derecho

Diagnostico:

• Ultrasonografía

• Colesistografía oral

Diagnostico diferencial:

• Ulcera péptica.• Reflujo gastrointestinal.• Espasmos del esófago.• Síndrome del intestino irritable.• Absceso hepático.• Cólico renoureteral.

Tx:

Colecistectomía laparoscópica.

Tx nutricional:

• Dieta con poca grasa (25- 30 % del total de Kcal).

• Evitar alimentos causantes de flatulencia y timpanismo.

• Administración de vitaminas liposolubles en forma hidrosoluble.

Posibles alimentos de fermentación fácil.

verduras:

Judías (frijoles) cebollas.Brócoli. Pimientos.Col. Rábanos.Coliflor. Nabos.lentejasFrutas:

Manzanas verdes crudas.Aguacates.Melón.Sandía.

Bibliografía:• Principios de gastroenterología. Villalobos, Valdovinos, Olivera. Segunda

edición. MENDEZ editores.pág:697-705.

• Secretos de la gastroenterología. Peter R. McNally. Segunda edición. Editoral: Mc Graw Hill. Pág:281-284.

• Nutrición y dietoterapia de Krouse. L. Katbeen, Silvia Escott-stump. 9 edición.

• http://digestivoalicante.files.wordpress.com/2012/09/pancreatitis-aguda1.png

GENERALIDADESANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

canalículos biliares

conductillos biliaresperiportales(de Hering)

conductos biliares

conductillos biliaresintralobulillares(colangiolos)

Netter’s Atlas of Human Physiology 1ETitle: Intrahepatic Biliary System

Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170

Sistema Biliar Intrahepático

ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático

Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct

Chapter: Biliary Diseases, page 96

conductos hepáticosderecho e izquierdo

conducto hepático común

conducto cístico

conducto colédoco

conducto pancreático

Ampollahepatopancreática

(de Vater)

papila duodenal

vesícula biliar

ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático

Netter’s Surgical Anatomy ReviewTitle: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct

Chapter: Biliary Diseases, page 96

porción supraduodenal

porción retroduodenal

porción pancreática

porción intraduodenal

ANATOMÍASistema Biliar Extrahepático

Netter’s Atlas of Human Anatomy 4ETitle: Junction of Common Bile Duct and Duodenum

Chapter: Abdomen, page 295

FISIOLOGÍA

En ayuno la presión del colédocoes de 5 a 10 cm de H2O

FISIOLOGÍA

La Colecistocinina es

el principal estímulo

para la contracción

de la vesícula y

relajación del esfínter,

facilitado por estímulos

vagales.

Durante la contracción

la presión en el interior

del colédoco excede

de manera intermitente

la resistencia del esfínter.

FISIOLOGÍA

La presión de la vesícula

alcanza los 25 cm de H2O

y el colédoco de 15 a 20

cm de H20.

La motilina estimula el

vaciamiento parcial de la

vesícula biliar en la fase

interdigestiva.

EPIDEMIOLOGÍA

CONCEPTO

CONCEPTO

CONCEPTO

« La Coledocolitiasis es la

presencia de Cálculos en la

Vía Biliar Principal »

The American College of GastroenterologyDigestive Disease specialists to quality in patient care

Cristales y lodo

«Cuando la concentración de colesterol

se eleva hasta el punto de

sobresaturación, se produce la

cristalización. El lodo contiene colesterol,

mucina, sales de calcio, y las formas de

bilirrubina, tiende a desarrollar piedras.»

http://www.nutritionmd.org/health_care_/gastrointestinal/cholelithiasis.html

CONCEPTO

Cuando se originan en

la misma vía biliar se

denomina:

Coledocolitiasis Primaria

CONCEPTO

Complicación de colelitiasis

por migración de cálculos

desde la Vesícula Biliar al

Colédoco se denomina:

Coledocolitiasis Secundaria

EPIDEMIOLOGÍA

24 % 12 %IMC >30

Factores de riesgo

La prevalencia aumenta con la edad

14% asintomáticos86% sintomáticos

En aprox. 5 – 10% de pacientes conlitiasis sintomática coexisten cálculos

en la vía biliar que generalmente migran de ésta

Mortalidad asociada entre 2 – 4%en mayores de 60 años

Consideraciones nutricionales

Los cálculos biliares están estrechamente relacionadas con una dieta alta en grasas y baja en fibraLa vitamina C

es mayor con las dietas que proporcionan hidratos de carbono en un refinado, en oposición a no refinadosLas personas que comen más fibra (insoluble) tienen un riesgo 15% menor para los cálculos biliares en comparación con los que comían la soluble

Consideraciones nutricionales

Las dietas muy bajas en calorías aumentan el riesgo de cálculos biliares.

Moderar la ingesta de alcohol

La actividad física.

BILIS Y CÁLCULOS

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

AguaColesterol

GrasasProteínasBilirrubina

Sales biliares

Almacenamiento y Composición de la Bilis

FISIOPATOLOGÍA

Colesterol

(50% monohidratode colesterol)

Pigmentados

(sales cálcicas debilirrubina)

Almacenamiento y Composición de la Bilis

FISIOPATOLOGÍA

Sales Biliares

Hidrosolubles

Lecitinas

Cristales de

Colesterol

Monohidrato

ColesterolSoluble

Sobresaturación

Cálculos de Colesterol

FISIOPATOLOGÍACálculos de Colesterol

Sales Biliares

Hidrosolubles

Lecitinas

Cristales de

Colesterol

Monohidrato

Colesterol

Soluble

Sobresaturación

Implica 4 defectos:

bilis sobresaturada de colesterol

hipomotilidad vesicular

precipitación de colesterol

hipersecreción de moco

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol

Solo se forman en vesículabiliar

Color amarillo-pálido

Esféricas u ovoides

Capa externa dura

Granular

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos de Colesterol

Tamaño y formas variadas

Infrecuentemente únicos

Radiotransparentes

10 – 20 % radiopacos(carbonato de calcio)

Tamaño tendría valorpronóstico

Cálculos > 3 cm seasocia a cuadrosvesiculares agudosy cáncer

Cálculos < 3 cm seasocia a cuadros decoledocolitiasis ypancreatitis aguda

Morfología de los Cálculos de Colesterol

FISIOPATOLOGÍACálculos Pigmentados

Infección del tracto biliar

(E. Coli, Ascaris)

Hemólisis intravascular

Aumenta liberación de glucoronidasa

Aumenta Bilirrubina Conjugada

Sales calcicas insolubles de

B. no Conjugada

Sales cálcicas

inorgánicas

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados

En vesícula con bilisestéril

Sales con calcio debilirrubina

Carbonato, fosfatode calcio

Glucoproteína mucina

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados

Múltiples, espiculadosy moldeados

Pueden deshacerceal tacto

50 – 75% radiopacos(carbonato de calcioy fosfatos)

Grandes (1,5 cm)

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados

En conductos intra oextra pancreáticosinfectados

Sales puras de bilirrubinano conjugada

Sales depalmitato y estearatode calcio

FISIOPATOLOGÍAMorfología de los Cálculos Pigmentados

Laminados y blandos

Consistencia jabonosaU oleajinosa

Radiotransparentes

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CLÍNICA

C L Í N I C A

CLÍNICASíndrome de Colestasis

Ictericia Obstructiva

CLÍNICASíndrome de Colestasis

Coluria Acolia Prurito

CLÍNICASígnos

Hepatomegaliadolorosa

Signo deCourvoisier-terrier

CLÍNICALaboratorio

Hiperbilirrubinemiaconjugada o directa

Fosfatasas alcalinaselevadas

Hipercolesterolemia

Tasa de Protrombinabaja

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva

Estenosis Extracción de Ascarisdel Colédoco

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva

Tumorales

Ca cabeza de páncreasAmpulomasCa de Vía BiliarCa de Vesícula Biliar

Ampulomas

COLANGITIS-ICTERICIA

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES DE LACOLEDOCOLITIASIS

Abscesos hepáticos

Pancreatitis

Estenosis de papila

Colangitis

ANALÍTICA-IMAGENOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Clínica Analítica

DIAGNÓSTICO

Imagenología

E N D O S C O P Í A

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Cirugía Abierta

TRATAMIENTO

Laparoscópico

TRATAMIENTONUTRICIONAL

TRATAMIENTONUTRICIONAL

FINALIDAD TERAPÉUTICA

Ajustar a alimentación al nivel de tolerancia digestiva.Prevenir complicaciones agudas o alteraciones de la función intestinal.

Promover una mejora en los hábitos alimentarios, particularmente en lo referido al manejo de las grasas y a la prevención del sobrepeso

Grasa animal: manteca, margarinas, crema de leche.

Carnes de alto contenido graso: Gallina. Cordero. Cerdo. Pescados grasos, mariscos.

Vísceras, embutidos, fiambres y quesos comunes o de untar.

Frituras.

Panificados con grasas: Snacks, Aceitunas, Maníes.

Chocolate y leches chocolatadas. Dulce de leche. Frutas secas.

Condimentos fuertes: ajo, pimienta u otros.

ALIMENTOS NO PERMITIDOS

Recomendaciones al momento del alta hospitalaria

- Controle atentamente las grasas; consuma carnes magras y lácteos descremados.

- Utilice inicialmente las verduras y frutas cocidas de modo de facilitar su digestión.

- Agregue aceite con precaución y respete las formas de preparación indicadas.

- Coma pequeñas cantidades varias veces al día hasta mejorar el apetito.

MEDIDAS POSTQUIRÚRGICAS

Progresión habitual:- Ayuno para reposo digestivo.- Prueba de tolerancia a líquidos azucarados y caldos de verdura con agregado de sal.- Verificación de tolerancia a la vía oral y recuperación de la motilidad intestinal.- Régimen blando de protección hepática.- Inclusión de alimentos: dieta hepatoprotectora estricta.- Progresión a dieta hepatoprotectora amplia.- Normalizar la alimentación, promoviendo hábitos saludables.

REFERENCIAS

Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, et al. Long–term intake of dietary fiber and decreased risk of cholecystectomy in women. Am J Gastroenterol. 2004;99:1364–1370.

http://www.nutritionmd.org/health_care_providers/gastrointestinal/cholelithiasis.html

Farreras-Rozman. Medicina Interna. XIII Edición. Madrid – España: Mosby – Doyma Libros S.A;1995.

Mahan, L – Escott – Stump, S - Nutrición y Dietoterapia de Krausse. Décima Edición. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 2001.

DR. RAMIRO ROCABADO