chikungunya cuadro clínico agudo

1

Chikungunya

Dr Emilie JAVELLE Pr Fabrice SIMON

Service de pathologie infectieuse et tropicale

Hôpital d’Instruction des Armées Laveran Marseille – France

simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr

www.hia-laveran.fr

Aucun conflit d’intérêt déclaré

________________

Travail issu de l’expérience multidisciplinaire

du service de santé des armées sur le chikungunya

_________________

3

Chikungunya, una doble enfermedad

• Arbovirosis

– Aguda

– Epidémica

– Ligada a la expansión del vector

– Mediática

• Alphavirosis

– Reumatológica

– Crónica

– « Endémica »

– Subestimada

4

Fase aguda (D0-D21), presentación típica

• 5-12% de casos asintomáticos

• Incubación de 2-4 días de duración ([1-12] días)

• Fiebre alta (90-96%)

– Duración: 2-3 días,

• Artralgias/artritis (95-100%)

– Generalizadas, intensas e invalidantes

• Rash (40-75%)

– Cutáneo maculopapular

– Hemorragias limitadas (5-11%)

• Linfadenopatías

• Cefalea

Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7

Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

5

Fase aguda (D0-D21), Linfadenopatías

De la región cervical y inguinal

E Javelle, colección personal

6

Fase aguda, manifestaciones cutáneas D3-D5

Exantema difuso

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

F Simon, colección personal

7

Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++

F Simon, collection personnelle

Fase aguda, manifestaciones cutáneas

E Javelle, colección personal

8

Hiperemia difusa

Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fase aguda, manifestaciones cutáneas

F Simon, colección personal

9

Fase aguda, edema facial,

de la nariz, del parpado

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

E Javelle, colección personal

F Simon, colección personal

10

Fase aguda, inflamación de las orejas

F Simon, E Javelle colección personal

11

Courtesy of The French Task Force

on Research on Chikungunya

Fase aguda, signos de la mucosas

Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France

“Enantema”

Conjuntivitis

12

Fase aguda, manifestaciones reumatológicas

• Artralgias/artritis

– Bilaterales, simétricas,

– >10 grupos articulares

– Manos & pies

– Muy invalidantes

• Tenosinovitis

– Muñecas, tobillos

– Muy llamativas

• Bursitis

• Edema peri articular

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

E Javelle, collection personnelle

La ecografía puede diagnosticar el tipo

de daño : aqui synovitis de la cadera E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

13

Fase aguda, artritis

Hinchazón y líquido articulares : articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica

proximal y metatarso-falángica +++

F Simon, E Javelle colección personal

14

Después

Fase aguda, artritis

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Hospitalizacion

F Simon, colección personal

F Simon, colección personal

15

En echografia liquido y inflamacion de la membrana synovial

Fase aguda, artritis

E Javelle colección personal

16

Fase aguda, tenosynovitis

Extensores de la muñeca y los dedos; fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++

E Javelle colección personal

17

Fase aguda, bursitis

Dactilar inflamación

F Simon, E Javelle colección personal

18

Fase aguda, dolores multifocales

Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3

Dolor condroesternal +++

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Fase aguda, enfermedad invalidante

• Islas Comoros, 2005

– Seroprevalencia: 63% (341,000 habitantes)

– Cerca de 80% de la población seropositiva para el CHIKV ha sido

hospitalizada o se quedó en la cama durante un promedio de 6 días

– Absentismo escolar o profesional durante un promedio de 7 días (1-40

días) para el 50% de los pacientes

Sergon K et al. Am J Trop Med Hyg 2007; 76: 1189-1193.

20

Fase aguda, variaciones biologicas

• Leucopenia : linfopenia +++

• Trombocitopenia moderada

• Mínimas alteraciones hepáticas (50%)

• Elevados niveles de CK creatina kinasa

• Proteína C reactiva normal o moderadamente elevada

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

21

¿Chikungunya o Dengue ?

Chikungunya Dengue

Fiebre

Rash

Dolores retro-

orbitarios

Artralgias/artritis

Mialgias

Tenosinovitis

Hipotension

Sangrados limitados

Clasica

D1-D4

Ausentes

Clasicas, edema

Clasicas

Posibles

Raro

Posibles

Clasica

D5-D7

Constantes

Ausentes

Clasicas

Ausentes

Clasico, D5-D7

Clasico, D5-D7

Trombocitopenia

Precoz y moderada

Tardia y potencialmente

grave

Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)

Definición de caso fuera de una epidemia (primeros casos)

• Sospechoso – Fiebre brusca >38.5ºC & artralgias o artritis graves inexplicadas

– Antecedentes de viaje en una región epidémica o endémica durante

las dos semanas precedentes;

• Confirmado – Biológico

22

23

Fase aguda, diagnóstico

• RT-PCR

– Positiva durante la primera semana,

– Hasta el 12o día

• Cultivo viral (no en rutina)

• Serologia

– IgM después de D5-D7

– IgG después de D10-D14 Parola P, et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1493-9

D0 D5 D10

PCR IgM IgG cultivo

Confirmación biológica durante el periodo epidémico

• Manejo sin esperar la confirmación de laboratorio

• Confirmación necesaria para:

– Cuadro clínico grave o atípico

– Grupo de riesgo para forma grave

– Diagnóstico diferencial

24

25

PALUDISMO

DENGUE

CHIKUNGUNYA

Ictericia

Insuficiencia renal

Fiebre

Mialgias

Rash Sangrado

Dolores retro orbitarias

Hipotensión arterial transitoria

Poliartritis aguda

Tenosinovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

SEPSIS

BACTERIANO

Mialgia

Miocarditis

SDRA

Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico

Probable Possible No

probable

Numero de sintomas

& linfocitos no disponible 3 2 1

Numero de sintomas

& linfopenia <1G/L ≥1 - 0

Numero de sintomas

& linfopenia >1G/L 3 2 ≤1

Thiberville S-D et al,. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(1).

Puntaje clinico-biologico para ayuda al diagnostico

durante una epidemia

Sintomas ≤ 48h (+ fiebre)

Artralgia muñeca(s) = 1

Artralgia MCP(s) = 1

Mialgias ausentes o minimas = 1

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Fase aguda (D0-D21), manejo de caso

Evaluación de la gravedad

• Evaluación de la gravedad inmediata

- Gravedad clinica : coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio,

disnea

- Aspectos no habituales : dolores no controlados, deshidratacion, fiebre

refractaria > 5 d, sangrado, signos cutaneos graves

• Evaluacion de la gravedad potencial

- Enfermedad crónica

- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geografico

- Embarazada cerca del parto y/o signos de severidad y/o duda sobre el

diagnóstico y/o riesgo para feto (T°>39°C, alteracion ritmo cardíaco fetal,

amenaza de parto prematuro)

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Fase aguda (D0-D21), manejo de caso

Hospitalización ?

Diagnóstico dudoso

Hospital

Consultorio

Gravedad inmediata

Gravedad potencial

Atipico clinico

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

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Fase aguda (D0-D21),

Manejo de las formas tipicas

(sin riesgo de severidad)

• Ningún tratamiento antiviral validado

• Tratamiento sintomático lo más pronto posible

– Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)

– Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam, tramadol hasta

clase 3) : cuidado con las sobredosis y efectos secundarios

– Agentes antipruriginosos como antihistamínicos

– Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones

reumatológicas tras la retirada

– Acido Acetilsalic : riesgo de síndrome de Reye

– AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10

(insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)

30

Fase aguda (D0-D21),

Manejo de las formas tipicas

(sin riesgo de severidad)

• NO ANTIINFLAMATORIO

– Corticoides : riesgo de reactivación de las manifestaciones

reumatológicas tras la retirada

– Acido acetilsalicílico : riesgo de síndrome de Reye

– AINE (antiinflamatorios no esteroides) : no aconsejados < D10

(insuficiencia renal aguda con la deshidratación, dengue, hemorragia)

Reactivación

tenosynovitis y

synovitis a un mes

del CHIK tratado con

corticosteroids E Javelle personal colección

31

Fase aguda (D0-D21),

Manejo de las formas tipicas

(sin riesgo de severidad)

• Hidratación +++

• Descanso

• Seguimiento por enfermeras o auxiliares

• Fisioterapia : movilización después de la fase febril

• Prolongado período de reposo deportivo

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Fase aguda (D0-D10),

Manejo de las formas tipicas

(sin riesgo de gravedad)

• Consejería para los pacientes

– Automedicación, exceso, medicinas alternativas…….(fitoterapia)

– Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,

inmunodepresión provocada …)

– Explicar la medidas de prevención en el hogar para limitar la

transmisión secundaria

• “Barreras físicas” para los casos sospechosos

– Mosquitero impregnado

– Durante 7 días después del inicio de los síntomas (viremia)

Control de la diseminación de proximidad

http://www.paho.org/

Mo

sq

uite

ros

Rep

ele

nte

Evolución post infecciosa

• Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días,

hasta 21 días

• Convalecencia durante varias semanas±

– astenia

– perdida de peso

– anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto

– caída de cabellos

– manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis

– trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve

• Cronicidad ?

34

F Simon, collection personnelle

Enfermedad doble

Infeccion

aguda

Resolución sin secuelas

Cuadro

evolutivo

Signos generales

Organo afectado

Resolucion con secuelas

El « CHIK »

Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006

Una epidemia de CHIK, un doble impacto

El choque El cheque

Ninguna vacuna disponible a corto plazo

Vaccin Type Date Stade développement

Ref

ESCA formalin Inactivé 1971 Préclinique (1)

181/clone25 Vivant

atténué

US Army 1986 Phase II clinique vaccin TSI-GSD-218

(2000)

(2)

ADN E1 E2 E3 2008 Préclinique (3)

Virus like particles (VLP) HEK 293

transfectées

Phase I clinique

(ClinicalTrials.govNCT01489358)

(4)

CHIK-IRES (Run) internal

ribosome entry sequence

Vivant

atténué

2011 Préclinique (5)

VEE/EEE/CHIK Vivant

atténué

chimérique

2008 Préclinique (6)

(1) Harrison VR, et al J. Immunol. 1971

(2) Edelman et al.. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000

(3) Muthumani K, et al.Vaccine. 2008

(4) Akahata W, et al. Nat. Med. 2010

(5) Plante K,et al.. PLoS Pathog. 2011

(6) Weaver et al. NIH 2013

• Ser humano = único huésped amplificador su blanco

Pour en savoir plus

Accès libre online

• Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à

la Réunion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml

- Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus

infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12.

- Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling

chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop.

2012;72 Spec:66-71.

• Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus

infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28.

Accès restreint aux abonnés

• Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology,

clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.

• Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in

the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.

• Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.

Hôpital d’instruction des armées LAVERAN (patients civils et militaires)

Service de pathologie infectieuse et tropicale

Pr Fabrice SIMON : 04 91 61 72 48 ; simon-f@wanadoo.fr

Dr Philippe KRAEMER : 04 91 61 72 31

Dr Hélène SAVINI : 04 91 61 75 65

Secrétariat : 04 91 61 72 32

Salle de soins : 04 91 61 72 44

Internes : 04 91 61 72 41

Service d’accueil des urgences

04 91 61 71 64

Centre de vaccinations internationales et conseils aux voyageurs

(sur RV, du lundi au vendredi)

04 91 61 73 54