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Caso clínico. Servicio de Urología

MR4. Guido Cachi Fuentes.

Dra. Isabel Lacasa Viscasillas.

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SERVICIOS PARTICIPANTES:

Servicio de Urología.

Servicio de Cirugía.

Servicio de Radiodiagnóstico.

Servicio de Anatomía patológica.

+ Antecedentes personales

Varón 63 años.

Alergia a Tetraciclinas, Quinolonas y Lidocaína.

Exfumador hace 30 años.

Diverticulosis de sigma.

Artrosis y estenosis de columna lumbar.

IQ: Fistula anal, resección de pólipo colon y hallux valgus.

+ Historia de la enfermedad

Año 2008.

Asintomático

PSA: 6,93 Índice: 14

TR: Adenomatoso, contorneable, vol II

11/2008: Biopsia trasnrectal (6+6cilindros):

Adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3 que afecta a un cilindro del lóbulo derecho y un cilindro del lado izquierdo

+ Tratamiento recibido

02/03/2009: Prostatectomía radical laparoscópica asistida

por robot.

A.P: AdenoCa de próstata Gleason

4+3 bilateral, que invade ápex y

alcanza puntualmente el margen

de resección izquierdo. No

extensión extracapsular. Presencia

de PIN de alto grado e imágenes

de invasión perineural.

pT2c,pNx,pMx

+ Control y evolución

Asintomático.

PSA abril 2009: 0.93

PSA junio 2009:1,88

RECIDIVA BIOQUÍMICA

+ Control y evolución

TAC: Sin signos de diseminación

GO: Aumento de captación en hemipelvis derecha

indeterminado, repetir el estudio en 6m.

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA: RT externa en lecho

prostático 66Gy (ultima sesión 12/02/2010).

+ Control y evolución

PSA mayo 2010: 0.35 (PSA nadir)

GO: Aumento de captación en hemipelvis derecha

indeterminado a controlar.

PSA noviembre 2010: 0.49

PSA mayo 2011:2,23

Inicia BA: Bicalutamida 50 (10dias) + análogo LHRH

semestral

+ Control y evolución

PSA noviembre 2011:0,08 T:0,1

PSA mayo 2012: 0,09 T:0,1

PSA noviembre 2012: 0,27

Consulta Mayo 2013:

El paciente refiere dolor a nivel lumbar, de ambas palas

iliacas con irradiación a rodilla derecha; dolor que aumenta

con los movimientos y parestesias en cara lateral externa de

muslo derecho. PSA: 0,34

Se solicita pruebas complementarias.

+ Control y evolución

GO (Febrero 2013): menor captación a nivel de la lesión

puntual en pala iliaca derecha y articulación sacroiliaca.

Nuevo foco de hipercaptación puntual en cresta iliaca

izquierda .Valorar con TAC

TAC a-p(Febrero 2013): lesión blastica milimétrica en pala

iliaca derecha, otra de características similares en aleta sacra

izquierda e imagen puntiforme milimétrica de alta

elasticidad en cabeza femoral izquierda que pudieran estar

en relación con extensión de la enfermedad prostática.

Se envía a paciente al servicio RT para valorar terapia

antialgica.

+ Control y evolución

Servicio de RT solicita RM.

RMN (agosto 2013): Hiperintensidad de señal en medula

ósea de cuerpo vertebral L5 y sacro, sugestivo de secuelas

de RT previa. No lesiones focales óseas. Estenosis foraminal

izda en L5S1 por protusión discal que contacta con raiz L5

izda, Estenosis parcial de foramen de conjunción izdo en L4-

5.

+ Control y evolución

Oncología-radioterápica desestima RT paliativa.

Envía a paciente a clínica de dolor para manejo de

dolor.

Tto: MST 10 mg (c/8h) y Triptizol 10 mg (c/8h).

+ Control y evolución

PSA noviembre 2013: 0,43 T:0,1

PSA mayo 2014:1,24 T:0,13

Septiembre 2014. PSA: 4,4 T:0,13. Se añade al tratamiento

Bicalutamida 50. Solicita pruebas complementarias.

+ Control y evolución

GO: Empeoramiento de lesiones descritas en pruebas

previas en ambas palas iliacas y región isqueopubiana

derecha sugestivas de metástasis óseas

TAC: No adenopatías ni metástasis viscerales. Lesiones

esclerosas en ambas crestas iliacas metástasicas. Posible

neoplasia rectal de 2,7x2,7cm

TR: Lecho prostático libre; no se palpan masas ni

tumoraciones.

+ Control y evolución

CIRUGÍA:

RECTOSCOPIA: Mucosa rectal normal, impresiona de

compresión extrínseca se toman biopsias frías.

AP: Mucosa de colon sin alteraciones.

PAAF: Negativo para células malignas.

ECOENDOSCOPIA: Lesión pararrectal derecha

hipoecogenica y algo heterogénea con zonas anecoicas tal

vez en relación a necrosis de 25x20mm.

+ Control y evolución

BAG: Infiltración por carcinoma pobremente diferenciado,

compatible con primario colorectal.

PAAF: Presencia de células atípicas que sugieren afectación

tumoral por carcinoma abscesificado.

+ Control y evolución

Diciembre 2014: Asintomático.

PSA: 7,4 con T: 0,16

COMITÉ DE TUMORES:

o CPRC metástasis óseas asintomático + carcinoma de recto

+ Tratamiento

o STOP Bicalutamida

o Acido Zoledronico, Acetato de Abiraterona 1000mg

Prednisona 10mg

o Programar para intervención quirúrgica (neoplasia de

recto).

o El paciente prefiere no tomar ningún tratamiento nuevo hasta

después de IQ.

+ Tratamiento

Febrero 2015: Resección de recto con

amputación abdomino-perineal

interesfinteriana y colostomia definitiva.

+ Anatomía patológica

Infiltración por carcinoma pobremente diferenciado,

imágenes permeación linfática, vascular y perineural. Un

ganglio linfático con metástasis tumoral.

G4pT4bpN1aL1V1Pn1. Fragmento de pelvis lateral derecha

sin evidencia de malignidad.

El patrón inmunohistoquímico y el contexto clínico apuntan

como primera posibilidad a primario prostático.

+ Control y evolución

PSA marzo 2015: 14 T: 0,15

ECOG:1

Analgesia: Paracetamol 0/1/0+ MST 1/0/0

AS: Sin alteraciones

Inicia Acetato de Abiraterona, Prednisona 10mg y Acido

Zoledronico.

+ Control y evolución

PSA julio 2015: 3,43 T<0,025

12 semana tratamiento

ECOG:0

AS: sin alteraciones

T.A: 129/67

E.F: sin hallazgos

+ Control y evolución

PSA ENERO 2016: 7,14 T<0,025

ECOG: 0

Se solicita estudio de extensión.

TAC: Lesiones focales hepáticas de nueva aparición

sugestivas de metástasis. Progresión de la enfermedad ósea

en ambas palas ilíacas.

COMITÉ DE TUMORES: QT sistémica.