caso clínico. servicio de urología .caso clínico. servicio de urología mr4. guido cachi fuentes

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Caso clnico. Servicio de Urologa

MR4. Guido Cachi Fuentes.

Dra. Isabel Lacasa Viscasillas.

+

SERVICIOS PARTICIPANTES:

Servicio de Urologa.

Servicio de Ciruga.

Servicio de Radiodiagnstico.

Servicio de Anatoma patolgica.

+ Antecedentes personales

Varn 63 aos.

Alergia a Tetraciclinas, Quinolonas y Lidocana.

Exfumador hace 30 aos.

Diverticulosis de sigma.

Artrosis y estenosis de columna lumbar.

IQ: Fistula anal, reseccin de plipo colon y hallux valgus.

+ Historia de la enfermedad

Ao 2008.

Asintomtico

PSA: 6,93 ndice: 14

TR: Adenomatoso, contorneable, vol II

11/2008: Biopsia trasnrectal (6+6cilindros):

Adenocarcinoma de prstata Gleason 3+3 que afecta a un cilindro del lbulo derecho y un cilindro del lado izquierdo

+ Tratamiento recibido

02/03/2009: Prostatectoma radical laparoscpica asistida

por robot.

A.P: AdenoCa de prstata Gleason

4+3 bilateral, que invade pex y

alcanza puntualmente el margen

de reseccin izquierdo. No

extensin extracapsular. Presencia

de PIN de alto grado e imgenes

de invasin perineural.

pT2c,pNx,pMx

+ Control y evolucin

Asintomtico.

PSA abril 2009: 0.93

PSA junio 2009:1,88

RECIDIVA BIOQUMICA

+ Control y evolucin

TAC: Sin signos de diseminacin

GO: Aumento de captacin en hemipelvis derecha

indeterminado, repetir el estudio en 6m.

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA: RT externa en lecho

prosttico 66Gy (ultima sesin 12/02/2010).

+ Control y evolucin

PSA mayo 2010: 0.35 (PSA nadir)

GO: Aumento de captacin en hemipelvis derecha

indeterminado a controlar.

PSA noviembre 2010: 0.49

PSA mayo 2011:2,23

Inicia BA: Bicalutamida 50 (10dias) + anlogo LHRH

semestral

+ Control y evolucin

PSA noviembre 2011:0,08 T:0,1

PSA mayo 2012: 0,09 T:0,1

PSA noviembre 2012: 0,27

Consulta Mayo 2013:

El paciente refiere dolor a nivel lumbar, de ambas palas

iliacas con irradiacin a rodilla derecha; dolor que aumenta

con los movimientos y parestesias en cara lateral externa de

muslo derecho. PSA: 0,34

Se solicita pruebas complementarias.

+ Control y evolucin

GO (Febrero 2013): menor captacin a nivel de la lesin

puntual en pala iliaca derecha y articulacin sacroiliaca.

Nuevo foco de hipercaptacin puntual en cresta iliaca

izquierda .Valorar con TAC

TAC a-p(Febrero 2013): lesin blastica milimtrica en pala

iliaca derecha, otra de caractersticas similares en aleta sacra

izquierda e imagen puntiforme milimtrica de alta

elasticidad en cabeza femoral izquierda que pudieran estar

en relacin con extensin de la enfermedad prosttica.

Se enva a paciente al servicio RT para valorar terapia

antialgica.

+ Control y evolucin

Servicio de RT solicita RM.

RMN (agosto 2013): Hiperintensidad de seal en medula

sea de cuerpo vertebral L5 y sacro, sugestivo de secuelas

de RT previa. No lesiones focales seas. Estenosis foraminal

izda en L5S1 por protusin discal que contacta con raiz L5

izda, Estenosis parcial de foramen de conjuncin izdo en L4-

5.

+ Control y evolucin

Oncologa-radioterpica desestima RT paliativa.

Enva a paciente a clnica de dolor para manejo de

dolor.

Tto: MST 10 mg (c/8h) y Triptizol 10 mg (c/8h).

+ Control y evolucin

PSA noviembre 2013: 0,43 T:0,1

PSA mayo 2014:1,24 T:0,13

Septiembre 2014. PSA: 4,4 T:0,13. Se aade al tratamiento

Bicalutamida 50. Solicita pruebas complementarias.

+ Control y evolucin

GO: Empeoramiento de lesiones descritas en pruebas

previas en ambas palas iliacas y regin isqueopubiana

derecha sugestivas de metstasis seas

TAC: No adenopatas ni metstasis viscerales. Lesiones

esclerosas en ambas crestas iliacas metstasicas. Posible

neoplasia rectal de 2,7x2,7cm

TR: Lecho prosttico libre; no se palpan masas ni

tumoraciones.

+ Control y evolucin

CIRUGA:

RECTOSCOPIA: Mucosa rectal normal, impresiona de

compresin extrnseca se toman biopsias fras.

AP: Mucosa de colon sin alteraciones.

PAAF: Negativo para clulas malignas.

ECOENDOSCOPIA: Lesin pararrectal derecha

hipoecogenica y algo heterognea con zonas anecoicas tal

vez en relacin a necrosis de 25x20mm.

+ Control y evolucin

BAG: Infiltracin por carcinoma pobremente diferenciado,

compatible con primario colorectal.

PAAF: Presencia de clulas atpicas que sugieren afectacin

tumoral por carcinoma abscesificado.

+ Control y evolucin

Diciembre 2014: Asintomtico.

PSA: 7,4 con T: 0,16

COMIT DE TUMORES:

o CPRC metstasis seas asintomtico + carcinoma de recto

+ Tratamiento

o STOP Bicalutamida

o Acido Zoledronico, Acetato de Abiraterona 1000mg

Prednisona 10mg

o Programar para intervencin quirrgica (neoplasia de

recto).

o El paciente prefiere no tomar ningn tratamiento nuevo hasta

despus de IQ.

+ Tratamiento

Febrero 2015: Reseccin de recto con

amputacin abdomino-perineal

interesfinteriana y colostomia definitiva.

+ Anatoma patolgica

Infiltracin por carcinoma pobremente diferenciado,

imgenes permeacin linftica, vascular y perineural. Un

ganglio linftico con metstasis tumoral.

G4pT4bpN1aL1V1Pn1. Fragmento de pelvis lateral derecha

sin evidencia de malignidad.

El patrn inmunohistoqumico y el contexto clnico apuntan

como primera posibilidad a primario prosttico.

+ Control y evolucin

PSA marzo 2015: 14 T: 0,15

ECOG:1

Analgesia: Paracetamol 0/1/0+ MST 1/0/0

AS: Sin alteraciones

Inicia Acetato de Abiraterona, Prednisona 10mg y Acido

Zoledronico.

+ Control y evolucin

PSA julio 2015: 3,43 T

+ Control y evolucin

PSA ENERO 2016: 7,14 T