caso clínico. servicio de urología · caso clínico. servicio de urología mr4. guido cachi...
TRANSCRIPT
+
Caso clínico. Servicio de Urología
MR4. Guido Cachi Fuentes.
Dra. Isabel Lacasa Viscasillas.
+
SERVICIOS PARTICIPANTES:
Servicio de Urología.
Servicio de Cirugía.
Servicio de Radiodiagnóstico.
Servicio de Anatomía patológica.
+ Antecedentes personales
Varón 63 años.
Alergia a Tetraciclinas, Quinolonas y Lidocaína.
Exfumador hace 30 años.
Diverticulosis de sigma.
Artrosis y estenosis de columna lumbar.
IQ: Fistula anal, resección de pólipo colon y hallux valgus.
+ Historia de la enfermedad
Año 2008.
Asintomático
PSA: 6,93 Índice: 14
TR: Adenomatoso, contorneable, vol II
11/2008: Biopsia trasnrectal (6+6cilindros):
Adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3 que afecta a un cilindro del lóbulo derecho y un cilindro del lado izquierdo
+ Tratamiento recibido
02/03/2009: Prostatectomía radical laparoscópica asistida
por robot.
A.P: AdenoCa de próstata Gleason
4+3 bilateral, que invade ápex y
alcanza puntualmente el margen
de resección izquierdo. No
extensión extracapsular. Presencia
de PIN de alto grado e imágenes
de invasión perineural.
pT2c,pNx,pMx
+ Control y evolución
Asintomático.
PSA abril 2009: 0.93
PSA junio 2009:1,88
RECIDIVA BIOQUÍMICA
+ Control y evolución
TAC: Sin signos de diseminación
GO: Aumento de captación en hemipelvis derecha
indeterminado, repetir el estudio en 6m.
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA: RT externa en lecho
prostático 66Gy (ultima sesión 12/02/2010).
+ Control y evolución
PSA mayo 2010: 0.35 (PSA nadir)
GO: Aumento de captación en hemipelvis derecha
indeterminado a controlar.
PSA noviembre 2010: 0.49
PSA mayo 2011:2,23
Inicia BA: Bicalutamida 50 (10dias) + análogo LHRH
semestral
+ Control y evolución
PSA noviembre 2011:0,08 T:0,1
PSA mayo 2012: 0,09 T:0,1
PSA noviembre 2012: 0,27
Consulta Mayo 2013:
El paciente refiere dolor a nivel lumbar, de ambas palas
iliacas con irradiación a rodilla derecha; dolor que aumenta
con los movimientos y parestesias en cara lateral externa de
muslo derecho. PSA: 0,34
Se solicita pruebas complementarias.
+ Control y evolución
GO (Febrero 2013): menor captación a nivel de la lesión
puntual en pala iliaca derecha y articulación sacroiliaca.
Nuevo foco de hipercaptación puntual en cresta iliaca
izquierda .Valorar con TAC
TAC a-p(Febrero 2013): lesión blastica milimétrica en pala
iliaca derecha, otra de características similares en aleta sacra
izquierda e imagen puntiforme milimétrica de alta
elasticidad en cabeza femoral izquierda que pudieran estar
en relación con extensión de la enfermedad prostática.
Se envía a paciente al servicio RT para valorar terapia
antialgica.
+ Control y evolución
Servicio de RT solicita RM.
RMN (agosto 2013): Hiperintensidad de señal en medula
ósea de cuerpo vertebral L5 y sacro, sugestivo de secuelas
de RT previa. No lesiones focales óseas. Estenosis foraminal
izda en L5S1 por protusión discal que contacta con raiz L5
izda, Estenosis parcial de foramen de conjunción izdo en L4-
5.
+ Control y evolución
Oncología-radioterápica desestima RT paliativa.
Envía a paciente a clínica de dolor para manejo de
dolor.
Tto: MST 10 mg (c/8h) y Triptizol 10 mg (c/8h).
+ Control y evolución
PSA noviembre 2013: 0,43 T:0,1
PSA mayo 2014:1,24 T:0,13
Septiembre 2014. PSA: 4,4 T:0,13. Se añade al tratamiento
Bicalutamida 50. Solicita pruebas complementarias.
+ Control y evolución
GO: Empeoramiento de lesiones descritas en pruebas
previas en ambas palas iliacas y región isqueopubiana
derecha sugestivas de metástasis óseas
TAC: No adenopatías ni metástasis viscerales. Lesiones
esclerosas en ambas crestas iliacas metástasicas. Posible
neoplasia rectal de 2,7x2,7cm
TR: Lecho prostático libre; no se palpan masas ni
tumoraciones.
+ Control y evolución
CIRUGÍA:
RECTOSCOPIA: Mucosa rectal normal, impresiona de
compresión extrínseca se toman biopsias frías.
AP: Mucosa de colon sin alteraciones.
PAAF: Negativo para células malignas.
ECOENDOSCOPIA: Lesión pararrectal derecha
hipoecogenica y algo heterogénea con zonas anecoicas tal
vez en relación a necrosis de 25x20mm.
+ Control y evolución
BAG: Infiltración por carcinoma pobremente diferenciado,
compatible con primario colorectal.
PAAF: Presencia de células atípicas que sugieren afectación
tumoral por carcinoma abscesificado.
+ Control y evolución
Diciembre 2014: Asintomático.
PSA: 7,4 con T: 0,16
COMITÉ DE TUMORES:
o CPRC metástasis óseas asintomático + carcinoma de recto
+ Tratamiento
o STOP Bicalutamida
o Acido Zoledronico, Acetato de Abiraterona 1000mg
Prednisona 10mg
o Programar para intervención quirúrgica (neoplasia de
recto).
o El paciente prefiere no tomar ningún tratamiento nuevo hasta
después de IQ.
+ Tratamiento
Febrero 2015: Resección de recto con
amputación abdomino-perineal
interesfinteriana y colostomia definitiva.
+ Anatomía patológica
Infiltración por carcinoma pobremente diferenciado,
imágenes permeación linfática, vascular y perineural. Un
ganglio linfático con metástasis tumoral.
G4pT4bpN1aL1V1Pn1. Fragmento de pelvis lateral derecha
sin evidencia de malignidad.
El patrón inmunohistoquímico y el contexto clínico apuntan
como primera posibilidad a primario prostático.
+ Control y evolución
PSA marzo 2015: 14 T: 0,15
ECOG:1
Analgesia: Paracetamol 0/1/0+ MST 1/0/0
AS: Sin alteraciones
Inicia Acetato de Abiraterona, Prednisona 10mg y Acido
Zoledronico.
+ Control y evolución
PSA julio 2015: 3,43 T<0,025
12 semana tratamiento
ECOG:0
AS: sin alteraciones
T.A: 129/67
E.F: sin hallazgos
+ Control y evolución
PSA ENERO 2016: 7,14 T<0,025
ECOG: 0
Se solicita estudio de extensión.
TAC: Lesiones focales hepáticas de nueva aparición
sugestivas de metástasis. Progresión de la enfermedad ósea
en ambas palas ilíacas.
COMITÉ DE TUMORES: QT sistémica.