CASO CLÍNICOCENTRO MÉDICO NAVAL

SERVICIO DE UROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

• FILIACIÓN– Nombre: J. D. M.– Edad 27 años– Sexo: Masculino– Raza: Mestiza.– Estado civil: Soltero.– Procedencia: Yurimaguas.– Ocupación: Oficial de Mar de la Marina de Guerra del

Perú.– Fecha de Historia clínica: 13/07/99

• ENFERMEDAD ACTUAL– Tiempo de enfermedad: 2 años– Sintoma principal: Presencia de tumoración en

polo inferior de testículo izquierdo, dura, no dolorosa, de aproximadamente 5 mm de diámetro que permaneció del mismo tamaño hasta hace 3 meses cuando aumenta progresivamente de volumen hasta alcanzar 4 cm aproximadamente de diámetro.

• FUNCIONES BIOLÓGICAS: Sin alteraciones.

• ANTECEDENTES– TBC pulmonar tratada en 1995.– Fiebre tifoidea 1991.– Epididimitis Aguda Izquierda 1996.

• EXAMEN CLÍNICO– Genitourinario: PPLs (-), PRUs (-); testículo

izquierdo de aproximadamente 4x3 cm de diámetros, no doloroso, superficie lisa, consistencia poco aumentada; tumoración dura en polo inferior de testículo izquierdo, superficie lisa, no doloroso, de 35 mm de diámetro aproximadamente, al parecer dependiente de cola de epidídimo. Resto de estructuras sin particularidades.

• EXAMENES LABORATORIALES– BIOQUÍMICA SÉRICA

• Creatinina 0,8 mg/dl• Glucosa 92 mg/dl• Urea 24 mg/dl• Deshidrogenasa láctica 244 U/L (VN: 100-190)

– HEMATOLOGÍA13/07 19/07

Hemoglobina 15,3 14,6 g/dlHematocrito 44 42 %Leucocitos 11800 12700 mm3Abastonados 0 0 %Segmentados 46 57 %Neutrófilos 46 57 %Eosinófilos 25 17 %Linfocitos 26 25 %Monocitos 3 1 %Plaquetas 288000 313000 mm3

– V. de sedimentación: 7 mm/hora– Grupo sanguíneo: “O” positivo– Tiempo sangría: 1,45 min– Tiempo coagulación: 6 min

• PRUEBAS ESPECIALES– Alfa feto proteínas 1,6 ng/ml– Antigenocarcinoembrionario 0,6 ng/ml– Gonadotrofinacorionica 0,1 mUI/m

• INMUNOLOGÍA SÉRICA– VDRL No reactivo– HIV No reactivo

• EXAMEN DE ORINA:– Leucocitos 1-2 x campo– Hematíes 0-1 x campo– Urocultivo Negativo

• ESPERMATOGRAMA (23/07/96): Azoospermia.

• EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS– RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (14/07/99): Fibrosis residual apical

derecha.– ECOGRAFÍA ABDOMINO-PELVICO-TESTICULAR

(15/07/99): A nivel del piso vesical se aprecia amplia imagen quística de paredes engrosadas midiendo 12 cm de diámetro que persiste posterior a micción.Testículo izquierdo con presencia de imagen sólida de bordes definidos, calcificados de aproximadamente 32 x 28 mm que ocupa los 2/3 inferiores del testículo con contenido homogéneo sugestivo de seminoma. Vaginalis con pequeña cantidad de fluido. Epidídimo de 7 x 8 mm de aspecto hiperecogénico.Conclusiones:Amplia formación quística en piso vesical.Tumor de testículo izquierdo con signos inflamatorios.

• ECOGRAFÍA PÉLVICA Y TRANSRECTAL (17/07/99):La ecografía suprapúbica mostró quiste heterogéneo de 11,3 x 9,1 x 11,6 cm de diámetro anteroposterior, transverso y longitudinal respectivamente.La ecografía transrectal mostró tejido prostático desplazado por gran tumoración quística heterogénea ya descrita que no es posible determinar su origen.Conclusión:Tumoración quística dependiente aparentemente de próstata o vesícula seminal.

• UROGRAFIA EXCRETORIA

• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TESTICULAR (15/07/99):Aumento de volumen del testículo izquierdo, el que muestra en su interior una imagen redondeada bien definida hipodensa, que se representa mejor después de la administración del contraste. Conclusión:Cáncer de testículo izquierdo.

• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ABDOMINO-PÉLVICA (14/07/99):Lesión voluminosa redondeada de paredes lisas bien definidas y contenido líquido, que ocupa la parte media de la excavación pélvica, de aproximadamente 11 cm de diámetro anteroposterior, que comprime la vejiga urinaria hacia delante y la ampolla rectal hacia atrás, dependiente al parecer de vesículas seminales. No infiltración de órganos vecinos.Conclusión:Voluminosa lesión quística en cavidad pelviana dependiente de las vesículas seminales.

• RESONANCIA MAGNÉTICA DE PELVIS (19/07/99):Presencia de una voluminosa lesión redondeada de contornos lisos bien definidos y de alta intensidad de señal en todas sus secuencias de adquisición por el alto contenido proteico, que en su parte inferior e izquierda muestra un pequeño “apéndice” que se insinúa sobre la glándula seminal izquierda indicando su origen.Conclusión:Lesión de tipo quística dependiente de la vesícula seminal izquierdaGranuloma a nivel del epidídimo izquierdo.

• OPERACIÓNExéresis de tumoración quística retrovesical.Orquiectomía izquierda

• HALLAZGOS OPERATORIOS (22/07/99)Tumoración quística retrovesical a tensión de 13 x 11 cm, con contenido líquido de color marrón oscuro con adherencias firmes a las vesículas seminales.Testículo izquierdo firmemente adherido al epidídimo en su polo inferior.Epidídimo izquierdo arrosariado algo aumentado de volumen de color blanco amarillento nacarado.

• PATOLOGÍA (22/07/99)Pared de pseudoquiste constituido por una pared fibrosa hialinizada con focos de hemorragia y reacción inflamatoria crónica inespecífica, en la fibrosis se aprecia restos de próstata y conducto deferente (pseudoquiste inflamatorio).Espermatocele (conductos del epidídimo dilatado llenos de espermatozóides).Hematoma testicular antiguo en organización. Parénquima testicular con moderada espermatogénesis en los tubulis seminíferos.Frotices hemorrágicos con presencia de leucocitos y ocasionales epiteliales cúbicas sin signos de atipicidad.