case%of%the%month%–november% 2015 - legeforeningen · case%of%the%month%–november% 2015...
Post on 12-Nov-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Case of the month – november 2015
Overlege Nora Chris9ne Tras9 Senter for angiografi og intervensjon
Røntgenavdelingen UNN
Pasienten
• 68 år gammel mann • Røyker • Tidligere fåH diagnosen angina, men lite plaget og ingen faste medisiner
• Overvek9g • Innlagt akuH ved lokalsykehuset med sentrale brystsmerter, ubehag i lysker og lår begge sider
• Utredet lokalt med CT angiografi
FUNN: -‐ Infrarenalt abdominalt aortaaneurisme, nesten 14 cm i diameter, med stort lumen og fokale veggtromber -‐ Aortocaval fistel med synlig defekt mellom aorta og vena cava inferior. Vena cava er komprimert. -‐ Infrarenal halssone med betydelig avvinkling (neste side)
Vurdering og behandling
• Pasienten ble overført 9l UNN. • Han var stabil ved ankomsten. Det var ønskelig med akuH innleggelse av
aortastentgraW. • Vi antok at prosedyren kunne bli komplisert grunnet aneurismets størrelse, bl.a.
problema9sk kateterisering av second limb, og vurderte å forenkle prosedyren med et aortouniiliakalt graW.
• Primært valgte vi likevel et bifurkert graW, for å unngå en femorofemoral crossover operasjon. Valget falt på 28 millimeter Endurant.
• Prosedyren ble besværlig. • Problemene var relatert 9l aneurismesekkens størrelse og trolig spesielle
flowforhold ved aortocaval fistel.
Stentgra-prosedyre EHer arteriotomi i lokalanestesi med sedasjon, ble pasienten ustabil og hypotensiv. Intubasjonsnarkose ble innledet. Å kateterisere aneurismehalsen var besværlig og tok liH 9d. Angiografikateteret (fra venstre lyske) holdt seg ikke stabilt over nyrearteriene, men deiset flere ganger spontant ned i aneurismesekken. Kateteret beveget seg mye mer enn vanlig med pulsslagene i aorta. For å få en stabil kateterposisjon måHe kateteret plasseres i aorta descendens (pil), og er ikke helt med i bildet. Trolig pga. økt flow ved fistel.
Stentgra-prosedyre
Det bifurkerte stentgraWet lot seg føre inn på standard vis over Lunderqvist wire. Mye spenn i systemet, men graWet ble utløst i god posisjon, fram 9l… Den s9ve wiren og graWsystemet bøyde seg på innsiden, og alt utstyr disloserte ned i aneurismesekken, også guidewire og angiografikateter, selv om vi holdt alt utstyr stabilt på utsiden (vi har ikke lagret gjennomlysningsbildet av deHe ). Vi reposisjonerete utstyret så langt kranielt det lot seg gjøre og løste graWet ut, hvor krokene på ”bare springs” så vidt hektet seg på ”halskanten” (tynn pil på bilde). På bildet legges nyH graW, (tykkere pil)
Stentgra-prosedyre Det første graWet ga altså ingen sealing. Pasienten trengte rask forbedring av sirkulasjonen. Vi besluHet som nødløsning å legge inn et aortouniiliakalt graW inni det bifurkerte. Det første graWet fungerte nok som en stabilisator, for det var ukomplisert å utløse unigraWet, med rimelig god proksimal sealingsone, og nå holdt også angiografikateteret seg stabilt på plass over nyrearteriene.
StentgraWprosedyre
• Det ble lagt inn en 20 millimeters Amplatzer plugg i venstre a. iliaca communis, for å hindre retrograd sirkulasjon av aneurismesekken fra bekkenarteriene på venstre side.
• Det ble nødvendig å legge 2 Amplatzer plugger, da første plugg kom for mye opp i aneurismesekken fra a. iliaca communis, og disloserte ut i sekken. Plugg nr. 2 holdt seg på plass i a. iliaca communis.
• Det ble lagt en høyresidig graWekstensjon ned mot internaavgangen, og skjøtesoner og festesoner ble dilatert med complient ballong.
• Angiografi viste eksklusjon av aneurismesekken eHer disse manøvrene (forrige bilde).
• Det ble innlagt et femorofemoralt crossovergraW fra høyre 9l venstre side.
• Operasjonen foregikk med standard i.v. an9bio9kaprofylakse.
Forløp
• Pasienten stabiliserte seg sirkulatorisk umiddelbart eHer prosedyren.
• Postopera9vt ble det notert hevelse i underekstremitetene.
• Første postopera9ve CT eHer noen få dager ga mistanke om en mindre endolekkasje av ukjent opphav for9l i sekken. Den viste også stadig kompresjon av vena cava inferior fra den store aneurismesekken, men ingen vedvarende fistel.
• Det ble ueørt venografi med invasiv trykkmåling gjennom vena cava inferior. Det ble funnet trykkgradient 10 mm Hg over komprimert område av vena cava. For å bedre venøs drenasje og minimalisere muligheten for endolekkasje fra vena cava 9l aneurismesekken, ble det innlagt stenter i vena cava inferior. EHer sten9nnleggelse var det ingen vedvarende trykkgradient, og hevelsen i underekstremitetene avtok.
• CT kontroll 1 måned postopera9vt viste ingen vedvarende lekkasje.
Venografi Venografi av vena cava inferior eHer sten9nnleggelse og ballongdilatasjon i stentene. Stenter av type Sinus, 24 millimeter i diameter, ble eHerdilatert med 14 millimeters ballong i vena cava inferior. Venografisk stadig reststenose, men trykkgradienten forsvant eHer sten9nnleggelse og PTA.
Forløp
• 6 måneder eHer stentgraWoperasjonen ble han innlagt med akuH iskjemi i venstre fot. Angiografi avdekket akuH okkludert femorofemoralt crossovergraW og emboli i venstre a. poplitea.
• DeHe ble forsøkt behandlet med kateterbasert trombolyse, men det ble nødvendig med et hybrid inngrep med embolektomi. DeHe var vellykket.
• CrossovergraWet har vært åpent eHer deHe inngrepet, nå for snart to år siden.
Forløp
• Til vår misnøye skrumpet ikke aneurismesekken særlig over de neste to år, men den økte heller ikke i størrelse. CT viste ingen endolekkasje.
• Om lag et år eHer stentgraWoperasjonen utviklet han en infeksjons9lstand med lyskesmerter, nedsaH allmenn9lstand og feber. Blodkultur ga oppvekst av Streptococcus sanguinis. Han ble behandlet langvarig med an9bio9ka på mistanke om endokardiH, med liH usikre posi9ve funn på transøsofagal ekko av hjerteklaffene.
• CT av abdominalaorta ble ueørt, og ga ikke holdepunkt for graWinfeksjon.
• PET ble ueørt noe senere i behandlingsforløpet, og ga heller ikke holdepunkt for graWinfeksjon, men mistanke om spondylodiskiH.
• MR lumbalcolumna viste beinmargsødem og kontrastopptak i L3 og L4, i direkte kontakt med bakre kant av aneurismesekken.
Forløp
• Det ble ueørt CT veiledet punksjon av paravertebral hevelse/ abscesser ved to anledninger, med oppvekst av Micrococcus luteus og Staph. epidermidis, vurdert som trolig forurensning. Han var ikke lenger an9bio9kabehandlet ved prøvetakingen, og i bedre allmenn9lstand.
• For å utelukke aktuell endolekkasje ble det ueørt ny CT aorta med flere kontrasIaser, uten funn av lekkasje.
• Aneurismesekken ble punktert ultralydveiledet for prøvetaking og trykkmåling. Aspirasjon ga pusslignende innhold, invasivt trykk målt lik 10 millimeter Hg i aneurismesekken. Dyrkning av innhold fra sekken viste Micrococcus luteus, forurensning?
• På mistanke om graWinfeksjon med lavvirulent agens ble det besluHet å drenere aneurismesekken med to 10 F pigtailkatetre med gjennomskylling. Følgende bilder viser aneurismesekken før og eHer drenasje:
Før og eHer drenasje av aneurismesekk
Forløp
• GjentaHe dyrkninger fra sekken viste ingen mikrobeoppvekst.
• Aneurismesekken skrumpet, første døgn eHer drensinnleggelse produserte drenene ca 600 ml væske.
• EHer drenasje sank CRP fra 100 9l 40, som er siste 9lgjengelige blodprøvesvar hos oss.
• Han har nå vært uten an9bio9ka i om lag 3 måneder.
• Basert på manglende funn ved dyrkning fra sekken, bortseH fra trolig forurensning, er det konkludert at man finner en primær graWinfeksjon lite sannsynlig.
• Han vil følges videre eHer vår standard protokoll med CT kontroller av aortaaneurismet.
Diskusjon – Aortocaval fistel
• Aortocaval fistel forekommer ved ca. 4 % av operasjoner for rumpert aneurisme.
• Andre sjeldne lokalisasjoner for ruptur av AAA er duodenum, vena iliaca, venstre nyrevene.
• Kjente årsaker 9l fisteldannelse er AAA, penetrerende traume, iatrogen skade (beskrevet ved skivekirurgi), myko9sk aneurisme, syfilis, bindevevssykdom (Ehler-‐Danlos syndrom, Marfans syndrom).
• Den kliniske presentasjon er variabel og skiller seg fra klassisk ruptur av aortaaneurisme. Symptomer er oWest akuHe, og 50 % får ”high output failure”, hjertesvikt med økt hjertefrekvens og økt cardiac output, eventuelt brystsmerter som hos vår pasient; også kalt ”burs9ng heart”.
• CT er diagnos9sk.
• OperaRv mortalitet er omtrent som ved ruptur av AAA forøvrig.
• Kjente problemer ved åpen operasjon er muligheten for stort blodtap, og embolisering av trombemateriale fra aorta 9l vena cava inferior og 9l pulmonalt kretsløp.
Diskusjon – Aortocaval fistel
• Det finnes kun case – rapporter i liHeraturen om behandling med EVAR.
• Disse indikerer at EVAR er en effek9v behandling av aortocaval fistel.
• Bekymring for om fistelen skal gi opphav 9l senere endolekkasje fra vena cava har vært teore9sk og ikke et reelt problem i rapporterte case.
• Hos vår pasient var det symptomgivende kompresjon av vena cava inferior i 9llegg, hvilket førte 9l en sten9nnleggelse her.
• Også hos vår pasient var EVAR en effek9v behandling som raskt stabiliserte pasienten.
Diskusjon -‐ GraWinfeksjon
• Incidens av graWinfeksjon eHer EVAR er i liHeraturen rapportert å være under 1 %.
• Tid fra EVAR 9l symptomdebut er median 14 mnd (range: 1 – 60 mnd)
• Hyppiste agens er bakterier fra hudflora eller GI-‐traktus, S. aureus og E. coli mest prevalent, men også atypiske bakterier og blandingsflora er beskrevet.
• Infeksjonsrute kan være – Infeksjon ved primærprosedyren. – Infeksjon ved sekundære intervensjonsprosedyrer relatert 9l graWet. – Hematogen spredning av annen infeksjon.
• Kliniske presentasjoner av graWinfeksjon beskrevet i liHeraturen inkluderer: – Aortoenterisk fisteldannelse, GI blødning – Feber / sepsis – SpondylodiskiH i 9lslutning 9l graW – Psoasabscess
Diskusjon -‐ GraWinfeksjon
• Aktuelle billedmessige funn ved graWinfeksjon inkluderer: • Lu- i eller rundt aneurismesekk/ graW • Abscessdannelse /væskeansamling, inklusive psoasabscesser • ReakRve forandringer med ”stranding” rundt aneurismesekk eller graW • Brem av kontrastladende, inflammatorisk vev rundt aneurismesekk • Okklusjon av gra- • Blødning fra gra- med pseudoaneurismedannelse eller fisteldannelse • Lokale og regionale forstørrede lymfeknuter • Tegn 9l spondylodiskiW; spredning av infeksjon fra graW 9l skiverom eller
omvendt; bløtdelshevelse paravertebralt og dorsalt rundt aneurismesekk. • Hos vår pasient var primærfunnet spondylodiskiH, og CT var ini9alt
nega9v. PET og MR var mer sensi9ve metoder.
Diskusjon -‐ GraWinfeksjon • Behandlingsstrategier:
– Kirurgi med sanering av infeksjon og infisert graW, samt anleggelse av axillofemoral bypass, eller in situ rekonstruksjon
– Perkutan drenasje – Langvarig anRbioRkabehandling Prognosen angis i liHeraturen å være best ved kirurgisk sanering og anleggelse av
bypass. DeHe er et stort inngrep med betydelig opera9v risiko. Perkutan drenasje er mindre invasivt. Drenasje kan være diagnos9sk avklarende,
og bedre en sep9sk status så mye som mulig før evt. kirurgi. Hos pasienter som ikke tåler kirurgi, er drenasje en alterna9v behandling.
An9bio9kabehandling alene er sjelden kura9vt, og fører 9l at behandlingen i
praksis må være livslang.
Diskusjon -‐ GraWinfeksjon
• Vår pasient ble 9l sist vurdert å ha gjennomgåH spondylodiskiH, men trolig ikke en primær infeksjon av graW.
• Behandlingen har derfor vært så langt minimalt invasiv, med fokus på diagnos9kk og drenasje.
• Takk for oppmerksomheten!
top related