case syok spinal
Post on 03-Jun-2018
236 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
1/21
Sianne
dr. Dony Ardianto
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
2/21
IDENTITAS
Nama : Tn. MJenis kelamin : laki-lakiUsia : 68 tahun
Agama : IslamSuku : MelayuPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah Alamat : Desa KepahyangTanggal masuk RS : 29 Desember 2013, pukul10.00 WIB
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
3/21
Keluhan Utama
Sesak napas
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
4/21
Keluhan Tambahan
Lemah pada kedua kakiTidak bisa berjalanTidak dapat BAB dan BAK
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
5/21
RIWAYAT PENYAKITSEKARANGOs dibawa oleh keluarga ke UGD RSUD Kaur
dengan keluhan utama sesak napas sejak 2hari SMRS yang semakin memberat. Sesak
dirasakan tidak berkurang saat istirahat, tidakberkurang dengan posisi duduk, tidak berbunyingik , dan dirasakan terus menerus. Batukpilek disangkal, demam disangkal. Os jugamengeluh lemah pada kedua kaki dan tidakdapat berjalan sejak jatuh dari pohon kelapa 5hari SMRS. Kaki kesemutan tidak jelas. Saatitu os jatuh dengan posisi terduduk dariketinggian 3 meter.
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
6/21
RIWAYAT PENYAKITSEKARANGSaat jatuh os pingsan, mual muntah disangkal.
Sejak jatuh, os tidak dapat buang air besardan buang air kecil. Os sebelumnya sudah
dibawa ke RS Manna disarankan untuk dirujukke Bengkulu, namun keluarga menolak.Keluarga menyangkal membawa os ke tukangurut. Riwayat dipijat disangkal. Lalu 2 harisetelah berobat, os timbul keluhan sesak yangsemakin memberat sampai akhirnya dibawake RSUD KAUR. Riwayat asthma, hipertensi,sakit jantung, DM, disangkal oleh os dankeluarga.
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
7/21
KRONOLOGIS
5 hariSMRS
Jatuhdaripohon
Pingsan Lemah
keduakaki
Tidak
bisaberjalan Tidak
bisa BABdan BAK
4 hariSMRS
Berobat keManna
2 hariSMRS
Sesaknapas
1 hariSMRS
Sesaknapassemakinmemberat
UGDRSUDKAUR
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
8/21
RIWAYAT PENYAKITSEBELUMNYA
Belum pernah mengalami keluhan seperti inisebelumnya
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
9/21
RIWAYAT PENGOBATAN
Os berobat ke RS Manna dan disarankanrujuk ke BengkuluRiwayat urut atau pijat disangkalOs menyangkal minum obat tertentu
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
10/21
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29Desember 2014 pukul 10.15 WIB
STATUS FISIK
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
11/21
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak Sakit BeratKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 100/70 mmHgFrekuensi napas : 46x/menitFrekuensi nadi : 50 x/menit, irregularSuhu : 36,5 oCStatus gizi : Kesan gizi kurang
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
12/21
Lanjutan
Mata
Konjungtivaanemis -/-
Sklera ikterik -/-
THT
Hidung NCH+/+
Leher
JVP 5+3 cm Pembesaran
KGB tidak ada
Thorax
Barrel chest Gerak tidak
simetris Suara napas
vesikular Rhonki -/+ Wheezing -/+ BJ 1-2 regular,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Supel Datar Nyeri tekan (-) Hepatomegali
(-) BU + normal
Ekstremitas
Akral hangat Udem tidak
ada
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
13/21
STATUS NEUROLOGIS
GCS : 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk : (-)Mata : Pupil bulat, isokor, Reflekcahaya langsung +/+, Reflekcahaya tidak langsung +/+Nervus kranialis : dalam batas normal
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
14/21
Motoriksuperior inferior
Gerak : Aktif PasifKekuatan : 5/5 1/1
Tonus: eutonik hipotonikTrofi : eutrofi eutrofiReflek fisiologis: + +Reflek patologis: Klonus: Sensibilitas: T10Vegetatif : BAB ( )
BAK ( )
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
15/21
Sensorik
Raba
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
16/21
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
17/21
Resume
Pasien laki-laki, 68 tahun, datang dengan keluhanutama sesak napas sejak 2 hari SMRS. Kedua kakilemah dan tidak dapat berjalan sejak 5 hari SMRS.Riwayat jatuh terduduk dari ketinggian 3 meter,pingsan (+), setelah itu os tidak dapat BAB dan BAK.Pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit berat,kesadaran composmentis, pernapasan takipnoekesan cepat dalam, nadi bradikardi dan irregular.Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hidungNCH (+), JVP 5+3 cm, thorax barrel chest, gerak tidaksimetris, paru suara napas vesikular, ronki + di parukiri, wheezing + paru kiri, jantung dan abdomen dalambatas normal, ekstremitas dalam batas normal. Padapemeriksaan penunjang EKG didapatkan kesanventrikular ekstra sistol.
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
18/21
EVALUASI MULTIAKSIAL
Diagnosis klinis : Paraparese inferiorDiagnosis topis : Medula spinalissetinggi T10Diagnosis etiologis : Trauma medula spinalis
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
19/21
Tatalaksana
OksigenIVFD RL 20 tpm
Konsul NeurologiMetil prednisolon 3 x 500mg IVNeurosanbe drip 2 x 1Ranitidin injeksi 2 x 1
Konsul Penyakit DalamJika TD turun, injeksi sulfas atropin 2 ampulCeftriakson 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IVEritromycin 4x500 mg per oralParacetamol 3x500mg prn
Ambroxol syrup 3x1 C
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
20/21
PROGNOSIS
Ad vitam : ad malam Ad fungsionam : ad malam Ad sanationam : ad malam
-
8/12/2019 Case Syok Spinal
21/21
ObservasiJam Tekanan
darahNadi Pernapasa
nSuhu Keterangan
11.30 100/60 mmHg 48 x/menit 28 x/ menit 37,6 C13.00 100/60 mmHg 49 x/menit 28 x/ menit 38,1 C
14.00 90 / 60 mmHg 50 x/menit
Penurunan kesadaran(somnolen), pasang
jalur IV line tambahan
14.30 90 / 60 mmHg15.00 80 / 60 mmHg
15.15 90 /60 mmHg 49 x/menit
37,3 C
16.00 80 / 60 mmHg 48 x/menit 28 x / menit 37,6 C
16.30 80/60 mmHg 47 x/menit 28 x/menit 37,7 C
17.25 90/60 mmHg 56 x/menit 28 x/menit 37,7 C
19.30 80 per palpasi
19.40,
19.44,19 48
RJP
Epinefrin 3 ampulS lf At i 2
top related