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Post on 04-Apr-2015
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Cabinet de chirurgie digestive
Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard
Polyclinique du parc Rambot
Aix en Provence
Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications
Les chiffres
France « s’américanise »
Obèses 9% adultes 12% enfants
Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique
Mais aussi ………
Méthodes non-chirurgicales Les meilleurs programmes conservateurs
combinent:
des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires
de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur
l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles
Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas »
Efficace 5%
2 3 4
–10
–20
Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission
Régime très hypocalorique (VLCD)
Régime modifiée + traitement comportemental
VLCD + traitement comportemental
Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids
Chirurgie
Ancienne
1954 Intestinal By Pass (Kremen)
1966 Gastric By Pass (Mason)
1990 Anneau (Belachew)
1992 By pass coelioscopie
Chirurgie
• USA : 1998: 134000 chirurgies 2005 : 170 000 chirurgie dont 100
000 by pass 2008 : 220 000 interventions
• France : 2005 : 12000 interventions 2008 : 13700 interventions
2010 : 30 000 interventionsmais 600 000 personnes sont en obésité morbide
(1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés
Série personelle 2002-2012
Les techniques:Principes généraux des interventions
3 principes - 3 familles de procédures
Restriction gastrique pure (anneau et sleeve)
Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique)
Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)
Procédé restrictif L’ANNEAU
Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale
Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche
"l'estomac en sablier"
GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE
COMPLICATIONS
L’Anneau
Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves
Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries
(adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac
50%
de
bons
rés
ulta
ts à
long
ter
me
La SLEEVE Gastrectomie,
Procédé restrictifet hormonal
Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac
Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse
tubérosité gastrique
Sleeve gastrectomy
Résultats précoces encourageantsRésultats à plus de 5 ans encore inconnus
TOGD post opératoire
Fistule post-opératoire 3%
La SLEEVE
Confort alimentaire correct Pas de carences
Gastrectomie Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !
Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une
petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle,
sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal
et le duodénum
TOGD post opératoire
HERNIE INTERNE
ULCERE ANASTOMOTIQUE
Bypass gastriqueBypass gastrique
Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se
Réduction de l’estomacInconfort alimentaire (dumping syndrome)
Réduction des apports protéino-énergétiques
↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque
↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique
Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D)
↘ ghréline = anorexie
↗GLP1, PYY = satiété
Surveillance Surveillance paracliniqueparaclinique
Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique
Bypass gastrique
Très bon contrôle du poids à long terme Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire
Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation
Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%)
Traitement de référence Gold standard mondial
Mini-by pass : non validé
Diversion bilio-pancréatique (BPD)
bileenzymesaliments
Résection partiellede l'estomac"sleeve gastrectomy"
Anastomose duodéno-iléale
Absorptionlimitée à un trèscourt segmentd'intestin grêle
Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans)Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des
comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité
2- une diminution de la mortalité liée au poids
SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26 Et compl 2007
-4047 Pt , prospective non randomisée-2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason)
vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque
d ’apparition de DNID->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : –
29%
Résultats
Gain sur la survie
Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans
Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004
Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt :- % PEP : 61%- Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1%- Diabète résolu dans 76% des cas
(amélioré :86%)- Hyperlipidémie améliorée dans 70 %- HTA corrigée pour 61%- SAS corrigée ou améliorée pour 85%
Adams et al. NEJM aug 23,200710 000 patients appariés By-Pass vs
Contrôle retros, suivis 1984-2002 :-Mortalité globale : - 40%-mortalité par affec coronaires : - 56%-mortalité par diabète : - 92%-mortalité par cancer : - 60%-mortalité par accident (TS, avp) :+
58% (eff : 20)
Chirurgie
Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme
Traitement palliatif de l’obésité symptomatique et non étiopathogénique
Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie
Les indications
qui?
IMC>40
ou 35 + comorbidité HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée
sommeil
Echec prise en charge médicale (6mois)
Obésité stable depuis 5 ans
Décision collégiale
Pas de dent Pas de contraception Eventration (by pass) Pas de budget (by pass)
150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines
= Pas de chirurgie de l’obésité
Qui ? ATTENTION si
Contre indications
Grossesse en cours Contre indication anesthésique Troubles psychiatriques graves,
Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite,
crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer
Choix de l'intervention
Anneau Sleeve GBP BPD-S
risques
?
Mini by pass ?
50%60%
70%75%
Choix d’une intervention dépend : Comportement alimentaire
Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs
Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb
absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie :
RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux
Mais aussi le Morphotype
Difficulté
Gynoïde Androïde
Le patient participe au choix de la technique
Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)
Quelle technique ?
Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44)
1236 patients suivis à 2 ans
Recherche des facteurs de succès de l’anneau (PEP>50%) : analyse univariée :
5 critères de succès ont pu être identifiés :
Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d ’échec x 1,8)
IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40
Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an qu’à 90
2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise d ’activité physique
2,2x + d’echec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.
Technique : le choix
Anneau : hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur,
non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents
By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ?
Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er
temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau, recul ?? fistule!!
DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première
Discussion en RCP
Anesthésiste
Demande d ’entente préalable
Radiologue
Cardiologue
Pneumologue
Gastro-entérologue
EndocrinologueNutritionniste
Psychiatre
Chirurgien
Médecintraitant
Réanimation
suivi
Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans.
Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.
Conclusions
- Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité.
- Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme
- Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients
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