bolesti misica
Post on 18-Jan-2016
65 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
XXXXIII poglavlje
Bolesti mišića
Sve bolesti mišića (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) stečene
miopatije.
U nasledne mišićne bolesti u najužem smislu (mišićno oboljenje je uvek prisutni i
dominantni znak bolesti) spadaju progresivne mišićne distrofije, uključujući i
kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest mišića povremeni ili stalni
pridruženi klinički znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao što su
poremećaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremećaji
ekscitabilnosti mišićne membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije.
Stečena mišićna oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru
endokrinoloških bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske
bolesti). Različiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teška oštećenja mišićnog tkiva
(toksične i medikamentozne miopatije).
Pri uzimanje autoanamnestičkih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestičkih
podataka, treba se usmeriti na:
(a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoće. Neke mišićne bolesti
počinju još in utero, što se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri
tome srčani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti može da bude razvoj
masivnih kontraktura mišića u više velikih i malih zglobova sa kojima se dete rađa
(arthrogryposis multiplex).
(b) Tonus mišića deteta na rođenju i u prvim mesecima i godinama života. Deca
sa mišićnom bolešću izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja.
(c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihičkih miljokaza.
(d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) određena motorna postignuća, treba
uočiti kada počinje da ih gubi, pošto je najveći broj neuromišićnih bolesti progresivnog
toka.
Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost,
sposobnost da učestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teško da se penje uz
brdo ili uz stepenice i sl. Klinički tok velikog broja neuromišićnih bolesti je spor i u
početku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi
novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno značajno je pitanje
da li je postojao bol u mišićnim masama, slabost u mišićima i u kojim, smanjenje mišićne
mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uvećanje (hipertrofije). Važno je ustanoviti i da li
postoji oštećenje funkcije mišića oživčenih kranijalnim nervima: pokretača očnih
jabučica, žvakača (sreće se kod miastenije gravis, miotonične distrofije itd.), mimične
muskulature (sreće se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih mišića i jezika.
Porodična anamneza je takođe izuzetno značajna. Sve hereditarne mišićne bolesti
nasleđuju se na četiri načina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b)
autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) isključivo preko majke
(maternalno nasleđivanje kod mitohondrijskih bolesti).
U neurološkom pregledu bolesnika od mišićnih bolesti posebno težište se stavlja
na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrđivanje prisustva, odnosno odsustva
mišićnih refleksa (najčešće su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugašeni od
početka bolesti kod neuropatija), uočavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili
tremora i sl.
Klasični dijagnostički postupak kod miopatija zasniva se na:
(1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznačajnija i najspecifičnijai je
kreatinfosfokinaza [CPK]);
(2) elektrofiziološkim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i
(3) neuropatološkim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka mišića.
Klinička slika nekih miopatija obuhvata i oštećenje srčanog mišića, pa je detaljan
kardiološki pregled neophodan i mora se ponavljati u godišnjim intervalima. Pregled
plućnog kapaciteta je jedini način da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne
muskulature.
Nasledne bolesti mišića
Progresivne mišićne distrofije
Progresivne mišićne distrofije su genetski determinisana oboljenja koja
karakteriše progresivna hipotrofija i slabost skeletnih mišića uz snižene ili ugašene
mišićne reflekse i uz očuvan senzibiliet. Klasifikacija mišićnih distrofija se zasniva na
kliničkim i genetičkim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema kliničkom fenotipu
mišićne distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulo-
humeralne, distalne i očne mišićne distrofije. Otkriveni su brojni genetički poremećaji
različitih proteina skeletnih mišića, pa se shodno oštećenom proteinu mišićne distrofije
dele na distrofinopatije (Dišenova i Bekerova mišićna distrofija), sarkoglikanopatije
(pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd.
Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, mišićne distrofije se dele
na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dišenova i Bekerova
mišićna distrofija), (b) sa umereno povišenim vrednostima i (c) sa blago povišenim ili
normalnim vrednostima CPK (npr. miotonična distrofija).
Dišenova (Duchenne) mišićna distrofija
Dišenova mišićna distrofija (DMD), najčešća od svih mišićnih distrofija (jedan
oboleo na 3500 živorodjene muške dece), je X-vezano recesivno nasledno oboljenje iz
grupe distrofinopatija, koje karakteriše progresivna slabost proksimalne muskulature
ekstremiteta uz pseudohipertrofiju mišića zadnje lože potkolenica (otuda naziv
„pseudohipertrofična“ mišićna distrofija (Slika 249).
Kliničke karakteristike. Simptomi DMD najčešće počinju izmedju 3. i 5. godine
života, mada se mogu uočiti i ranije. Roditelji uočavaju da je dete “trapavo“, da često
pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teško penje uzbrdo i uz stepenice,
traži da se nosi i sl. Hipertrofija mišića, naročito listova nogu je čest klinički znak. Pored
listova hipertrofični mogu da budu i drugi skeletni mišići, pa i jezik (makroglosija). Kada
dečak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a mišićna vlakna,
koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uvećanog dijametra, u fazi hipotrofije
propadaju i zamenjuju se masnim i vezivnim tkivom. Vremenom tegobe napreduju.
Gegajući hod postaje sve upadljiviji, dečak sve teže ustaje iz čučnja »pužući uz sopstvene
noge» (tzv. Gowersov manevar koji se viđa i kod drugih neuromišićnih oboljenja kod
kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karlične, ali i
peronealne muskulature, dečaci razvijaju lumbalnu lordozu. Između 7. i 13. godine
života, većina dečaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta
kičmenog stuba po tipu izražene skolioze i sa razvojem kontraktura u većini zglobova
(kukova, kolena, laktova, skočnih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koša
doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog
hoda i proksimalni mišići ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam
očešlja ili da se sam hrani. Često je zahvaćena muskulatura lica (facies myopathica), koje
je hipomimično, dok su pokreti očnih jabučica i funkcija sfinktera do kraja života
očuvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u završnim
fazama bio u stanju samo da leži, nemoćan da učini i najmanji pokret. Sklonost ka
ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama pluća postaje sve prisutnija, te većina obolelih
umire pre 20. godine života. Ostali uzroci smrtnog ishoda najčešće su aspiracija hrane ili
akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo kliničke slike. Intelektualni
deficit je čest kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera.
Blaga slika miopatije može biti prisutna u oko 10% žena prenosilaca ove bolesti,
koje u 2/3 slučajeva imaju i povišene vrednosti CPK u serumu.
Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristične kliničke
slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obično povišena 50 do 100 puta u
odnosu na normalne vrednosti, mada to povećanje u početku bolesti može da iznosi i
nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipični znaci miopatije, u početku
samo na proksimalnim, a kasnije na svim mišićima, uz normalne motorne i senzitivne
brzine provođenja u perifernim nervima. Biopsija mišića pokazuje znake distrofičnog
procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetičkom
analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.
Zajednički nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim mišićima uopšte nema
distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu!
Ove metode pružaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem
žena prenosilaca DMD i eventualnim omogućavanjem prenatalne dijagnostike.
Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u mišićnom vlaknu nalazi
ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeđujući vezu
između aktina mišićnog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od
mogućih funkcija distrofina jeste održavanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije.
Narušenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu događaja
koji rezultiraju u nekrozi mišićnog vlakna.
Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, što je važno za
objašnjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod
BMD.
Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac
odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih čupica, moguća je analiza fetalne
DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna
(uključujući i primenu ortoza) i hirurška terapija (operacija kontraktura, deformiteta
ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju
Dišenove distrofije. Pokušaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin)
dali su slične rezultate, ali uz češće neželjene i štetne efekte.
Bekerova (Beckerova) mišićna distrofija
Bekerova mišićna distrofija (BMD) takođe spada u grupu distrofinopatija i
predstavlja blaži oblik X-vezane recesivno nasledne mišićne distrofije, koji nastaje usled
mutacije istog gena koji je odgovoran i za Dišenovu distrofiju. Učestalost javljanja BMD
iznosi 3-6 obolelih na 100000 živorodjene muške dece (5-10 puta ređe od DMD).
Kliničke karakteristike bolesnika sa BMD su slične onima kod DMD, samo u
značajno blažem obliku (Slika 251). Bolest najčešće počinje izmedju 5. i 15. godine
života, mada kod nekih osoba bolest može početi u trećoj ili četvrtoj deceniji života.
Najviše su zahvaćeni proksimalni mišići, posebno nogu. Sa napredovanjem bolesti,
hipotrofije i slabost mišića postaju generalizovane, dok se izraženija slabost mišića lica
retko sreće. Pseudohipertrofija mišića, posebno zadnje lože potkolenica, je rani znak
bolesti. Pseudohipertrofični mišići su čvrste, gumaste konzistencije, zbog umnožavanja
masnog i vezivnog tkiva koja zamenjuju mišićno. Kod bolesnika sa BMD samostalni hod
je moguć i posle 15. godine života, a neki bolesnici ostaju pokretni i posle 60. godine
života. Većina bolesnika sa BMD ima benigan tok bolesti, uz važenje opšteg pravila za
sve mišićne ditrofije da što ranije bolest počne, to je prognoza gora! Skolioza se kasno i
retko javlja i to u blagom stepenu, bez uticaja na respiratorne mišiće, koji su pošteđeni.
Oboleli od BMD mogu, ali veoma retko imati i mentalne poremećaje. Srčani mišić može
biti zahvaćen kod 75% obolelih od BMD, sa nastankom kardiomiopatije koja može biti
uzrok smrti kod ovih bolesnika.
Dijagnoza BMD se postavlja na osnovu kliničke slike, nivoa serumske CPK (20
do 50 puta povišeni u odnosu na normalne vrednosti), EMG nalaza i nalaza biopsije
mišića. Genetička analiza može da otkrije mutacije u genu koji kodira za distrofin.
Sem u završnim fazama bolesti, normalne vrednosti CPK isključuju DMD i
BMD.
U terapiji BMD nije dokazan povoljan efekat kortikosteroida (kao kod DMD), te
se terapijski pristup uglavnom zasniva na anabolicima, fizikalnoj i simptomatskoj terapiji.
Emeri-Drajfusova (Emery-Dreifuss) mišićna atrofija
Ova bolest se nasleđuje recesivno vezano za X hromozom, ali i po AD i AR tipu.
Karakteriše je slabost i hipotrofija prvenstveno humeralne i peronealne grupe mišića, rane
kontrakture, koje čak mogu prethoditi mišićnim slabostima, i kardiomiopatija. Tokom
napredovanja bolesti slabost se ispoljava i na proksimalnim udno-pojasnim mišićima.
Posebno je izražena kardiomiopatija sa naglo nastalim poremećajima srčanog ritma.
Druge mišićne distrofije
Druge mišićne distrofije uključuju (a) udno-pojasnu distrofiju, (b) facio-skapulo-
humeralnu distrofiju, (c) skapulo-peronealnu distrofiju, (d) očnu, odnosno očno-ždrelnu
mišićnu distrofiju i (e) distalne miopatije. Sami nazivi umnogome govore o primarno
zahvaćenim mišićnim grupama u pojedinim od navedenih tipova.
(a) Udno-pojasne mišićne distrofije (UPMD; engl. limb girdle) su heterogena
grupa progresivnih miopatija kod kojih je prisutna hipotrofija i slabost primarno mišića
ramenog i karličnog pojasa, a uz uvek očuvanu muskulaturu lica i relativno benigni tok
(2-3 decenije do gubitka sposobnosti hoda). Većinom se nasleđuju po AR i ređe, AD tipu.
Mišićne slabosti se ispoljava u oba pola, sa početkom od kraja prve do četvrte decenije
života.
Najveći broj mutiranih gena koji dovode do fenotipa udno-pojasne mišićne
distrofije kodiraju za belančevine sarkoleme, te se UPMD nazivaju i sarkoglikanopatije,
mada postoje i entiteti gde proteini odgovornih gena nisu vezani za membranu.
(b) Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija (FSH) se nasledjuje po AD tipu,
uz visoku učestalost sporadičnih slučajeva. Bolest može početi u detinjstvu, adolescenciji
ili kasnijem životnom dobu (i ovde važi pravilo: kasniji početak sporije napredovanje
bolesti). Kod najvećeg broja bolesnika slabost mišića lica je početna manifestacija bolesti
(lice dobija karakterističan »miopatski« izraz) (Slika 252), uz dalje zahvatanje mišića
vrata (hipotrofija m. trapesiusa > m. sternocleidomastoideusa). Usled hipotrofije i
slabosti mišića skapularne regije otežano je podizanje ruku (Slika 252) uz prisutan
fenomen "krilastih" skapula (scapule alate ili leteće skapule ni kod jedne druge mišićne
distrofije toliko dramatično ne upadaju u oči). Na rukama dominira hipotrofija m. bicepsa
i m. tricepsa, sa urednom trofikom distalnih mišića, te ruke ovih bolesnika podsećaju na
ruke junaka crtanih filmova, mornara Popaja. Na nogama se može naći hipotrofija i
slabost prevashodno proksimalnih mišića. Kada je izraženija hipotrofija i slabost
dorzifleksora stopala u odnosu na proksimalne mišiće, bolesnici imaju »peronealan« hod,
a ova forma distrofije se označava kao facio-skapulo-peronealna mišićna distrofija.
U FSH uglavnom nisu zahvaćeni drugi sistemi i organi. Nivo serumske CPK je
normalan ili blago povišen.
(c) Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija se nasledjuju po AD tipu i karakterišu
se progresivnom eksternom oftalmoparezom, koja se ispoljava sporo progresivnom
semiptozom i simetrično ograničenim pokretima bulbusa u svim pravcima pogleda, bez
dvoslika i uz očuvanu reakciju zenica na svetlost. Kod očno-ždrelne forme, prisutne su i
smetnje sa gutanjem, uglavnom čvrste hrane, ali ponekad mogu da budu tako teški da
bolesnik nije u stanju da guta pljuvačku i ima česte epizode aspiracije hrane ili tečnosti.
Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija počinju u kasnijem životnom dobu od 4. do 6.
decenije života.
(d) Distalne miopatije predstavljaju izuzetak od pravila da kod miopatija
očekujemo proksimalne slabosti. Radi se o heterogenoj grupi distrofija koje karakteriše
slabost i hipotrofija distalnih mišića ekstremiteta uz miopatski nalaz na EMG-u i u
biopsijskom uzorku mišića. Nasleđuju se po AD ili AR tipu. Distalne miopatije su bolesti
odraslog doba (počinju uglavnom > 15. godine života).
Miotonična distrofija (Dystrophia myotonica)
Miotonična distrofija (MD) ili Štajnertova (Steinert) bolest je najčešća forma
mišićne distrofije kod odraslih osoba. Ova bolest se javlja sa incidencom od jednog
obolelog na 8000 osoba u populaciji i podjednako zahvata oba pola. MD se nasledjuje po
AD tipu, a u preko 98% slučajeva nastaje usled ekspanzije trinukleotidnih CTG ponovaka
u genu koji kodira za serin-treonin-protein kinazu na hromozomu 19. Ova forma
miotonične distrofije se označava kao miotonična distrofija tip 1 (MD1). U nešto više od
1% bolesnika radi se o drugim mutacijama (MD2). Kod sasvim malog broja bolesnika sa
kliničkom slikom MD mutacija nije poznata. Broj CTG ponovaka je u korelaciji sa
težinom bolesti i vremenom njenog početka: što je broj ponovaka veći, to je bolest teža i
ranije počinje! U MD postoji fenomen genetičke anticipacije, tj. da u svakoj sledećoj
generaciji bolest počinje ranije, a klinička slika je teža. Ovaj fenomen se objašnjava tzv.
dinamičkim mutacijama, tj. povećanjem broja CTG ponovaka u mutiranom genu iz
generacije u generaciju.
Kliničke karakteristike. Miotonična distrofija je miopatija sa varijabilnim
fenotipskim ispoljavanjima i sa zahvatanjem većeg broja organa i sistema, zbog čega se
smatra multisistemskom bolešću.
Bolest može biti manifestna već od rodjenja, kada se radi o kongenitalnoj formi
miotonične distrofije koja se po pravilu nasledjuje od obolele majke (Slika 253). Obolela
deca imaju hipotoniju od rodjenja, upadljivu diplegiju mišića lica sa stalno otvorenim
ustima u obliku «šatora», otežano sisaju i imaju usporen psihomotorni razvoj. Miotonija
gotovo nikada nije prisutna kod ove dece u prvim godinama života.
"Klasična" juvenilno-adultna forma MD obično počinje izmedju 15. i 30. godine
života, ali se obično kasnije dijagnostikuje, jer gotovo polovina bolesnika nema uvida u
svoje stanje, uprkos prisustva sasvim jasnih simptoma i znakova bolesti. U razvijenoj
formi MD dva su ključna nalaza: (a) postojanje miotonije ili otežane dekontrakcije mišića
i (b) mišićnih slabosti i hipotrofija usled njihove distrofije.
(a) Za razliku od distalnih miopatija, kod MD su prisutni miotonični fenomeni,
koji označavaju odloženu i usporenu relaksaciju prethodno kontrahovanih mišića.
Miotonija se uglavnom registruje na rukama. Može se izazvati voljnom kontrakcijom
bolesnika, od koga tražimo da stisne i potom relaksira pesnicu (Slika 254) ili da se čvrsto
rukuje, nakon čega nije u stanju da za izvesno vreme pusti ruku ispitivača. Miotonija se
može izazvati i perkusijom npr. mišićne mase tenara (perkusiona ili mehanička
miotonija) ili mišića ekstenzora prstiju. Na sličan način je moguće izazvati i miotoniju
jezika.
(b) Obolele osobe imaju tipičan "miopatski" izgled lica usled hipotrofije i slabosti
temporalnih, maseteričnih i mimičnih mišića lica (Slika 254). Često je kod ovih bolesnika
prisutna simetrična semiptoza koja se ne pogoršava tokom zamaranja. Mišići vrata (po
pravilu m. sternokleidomastoideus > m. trapesius), kao i distalni mišići ekstremiteta
zahvaćeni su na početku bolesti. Slabost dorzifleksora stopala uzrokuje pojavu "visećih
stopala", te bolesnici na početku bolesti imaju »peronealan« hod, da bi se sa
napredovanjem bolesti zbog proksimalne mišićne slabosti javila i "gegajuća" komponenta
u hodu, sa hiperlordozom lumbalne kičme. Zahvaćenost palatinalnih i faringealnih
mišića, kao i mišića jezika, uzrokuje dizartričan i nazalan govor. Kod nekih bolesnika se
javlja slabost dijafragme i interkostalnih mišića, što uzrokuje respriratornu
insufucijenciju.
MD se od ostalih miotoničnih poremećaja razlikuje prisustvom oštećenja većeg
broja organa i sistema, tako da su u potpuno razvijenoj kliničkoj slici MD prisutne (i)
kardiomiopatija sa poremećajima sprovođenja; (ii) katarakta; (iii) atrofija testisa i
sterilitet kod muškaraca (žene uglavnom ostaju fertilne); (iv) tipična frontalna ćelavost
kod muškog pola, čak i kad su u pitanju deca; i (v) oligofrenija ili demencija. Međutim,
većina bolesnika, bar za dugi niz godina ima relativno blage simptome ili subkliničku
formu bolesti i prepozna se da su oboleli tek u okviru pregleda nekog izrazitije
zahvaćenog člana porodice. Ukratko, ekstremi u kliničkom ispoljavanju se kreću od
teških paraliza i hipotonije u novorođenčeta, koje je vitalno ugroženo zbog nemogućnosti
spontanog disanja, do praktično asimptomatskih odraslih bolesnika koji imaju samo
presenilnu kataraktu ili rani razvoj frontalne ćelavosti. Česti su i endokrinološki
poremećaji (insulinska rezistencija, smanjena tolerancija na glukozu) i autonomna
disfunkcija.
Presenilne katarakte treba da pobude sumnju na MD!
Jedna trećina obolelih od MD umire naprasno zbog teških poremećaja srčanog
ritma i sprovodjenja. Blagovremeno otkrivanje ovih poremećaja i ugradnja "pejsmejkera"
značajno produžava život ovim bolesnicima.
Dijagnoza MD se obično postavlja već nakon neurološkog pregleda. Nivo
serumske CPK može biti normalan ili blago povišen. Elektromiografskim pregledom se
uočava prisustvo miopatskih potencijala u mišićima lica, vrata i ekstremiteta, uz prisustvo
tzv. električne miotonije. Naime, miotonija se provocira perkusijom ubodenog mišića ili
samim pomeranjem igle, što proizvodi karakterističan zvučni korelat pražnjenja akcionih
potencijala sličan zvuku "bombardera u obrušavanju". Biopsijom mišića kod MD1 nalazi
se atrofija mišićnih vlakana tipa 1 i hipertrofija mišićnih vlakana tipa 2, centralno
postavljanje jedara, uz kasnije i druge miopatske promene. Genetičkom analizom se
nalazi pomenuta ekspanzija CTG ponovaka u miotonin protein kinaza genu na
hromozomu 19 kod MD1.
Terapija MD se sastoji od fizikalne i simptomatske terapije. Kada su izraženi
miotonični fenomeni od koristi je primena stabilizatora ćelijske membrane (kinin,
kinidin, prokainamid, fenitoin, kalcijumski antagonisti tipa nimodipina, nifedipina,
meksiletina i dr.).
Kongenitalne miopatije
Kongenitalne miopatije (KM) su grupa heterogenih bolesti koje se često klinički
manifestuju već na rođenju sa hipotonijom, generalizovanim mišićnim slabostima,
nekada sa pridruženim dizmorfičnim znacima (usko, izduženo lice ), sa mogućim
respiratornim, bulbarnim i okularnim znacima, tipa oftalmoplegije i ptoze. Dijagnoza se
najpreciznije postavlja mišićnom biopsijom, kada se ne nalazi distrofični proces, već se
opisuju specifične promene u građi mišićnih vlakana, zbog čega ove miopatije nazivaju i
»strukturalnim miopatijama« (npr. nemalinska miopatija, bolest sa brojnim malim
jezgrima, centronuklearna miopatija, miotubularna miopatija i dr.). Tok bolesti je obično
stacionaran ili blago progresivan, bez zahvatanja CNS-a.
Kongenitalne mišićne distrofije
Kongenitalne mišićne distrofije (KMD) su takođe veoma heterogena, relativno
neprogresivna grupa oboljenja, čije je razlikovanje od kongenitalnih miopatija postalo
moguće tek sa uvođenjem elektronske mikroskopije. Deca sa KMD su mlitava već na
rođenju, sa mišićnim slabostima, nekada izraženim kontrakturama do stepena multiple
artrogripoze. Razvoj ove dece je usporen, neka nikada ne dostignu mogućnost
samostalnog stajanja, uz moguću mentalnu retardaciju, epilepsiju i različite razvojne
anomalije CNS-a.
Metaboličke miopatije
U osnovi metaboličkih miopatija su urođene greške mišićnog metabolizma.
Skeletni mišić je energetski visoko zahtevno tkivo koje za svoje funkcionisanje najvećim
delom koristi dva glavna izvora energije: glukozu i masne kiseline. Bilo koji od ova dva
izvora energije da zataji, doći će do određenih kliničkih problema. Fenotipska
ispoljavanja variraju od sindroma mlitavog odojčeta, preko razvoja progresivnih mišićnih
slabosti koje liče na mišićne distrofije, često praćenih grčevima mišića i nepodnošenjem
mišićnog napora, do akutnog bolnog mišićnog sindroma sa rabdomiolizom,
mioglobinurijom i posledičnom insuficijencijom bubrega. Ipak, najčešća klinička
ispoljavanja metaboličkih miopatija su:
(1) nepodnošenje (netolerantnost) napora, sa ili bez rabdomiolize;
(2) progresivna mišićna slabost, sa ili bez kardiomiopatije; i
(3) multisistemske manifestacije (posebno kod mitohondrijskih bolesti).
Glavni uzroci metaboličkih miopatija su:
(a) glikogenoze;
(b) defekti u oksidaciji masnih kiselina; i
(c) mitohondrijske bolesti (bolesti respiratornog lanca), ali ćemo se zadržati samo
na opisu najčešće glikogenoze, McArdleove bolesti.
McArdleova bolest
Najčešća glikogenoza je McArdleova bolest, u čijoj osnovi je nedostatak
miofosforilaze, enzima razgradnje glikogena. U mišiću se stoga negomilava nerazgrađeni
glikogen. Na biopsijskim uzorcima mišića jasno se uočava eksces glikogena u mišićnim
vlaknima, a histohemijskim pregledom se potvrđuje odsustvo mišićne fosforilaze.
Poremećaj u metabolizmu glikogena uzrokuje nepodnošenje fizičkih napora (pešaćenje,
časovi fiskulture). Bolesnik opisuje bolno zatezanje mišića ili osećaj bolnih grčeva,
zamor. Simptomi mogu trajati satima i danima i biti praćeni izrazito visokim vrednostima
CPK u serumu, ali i izmenom boje mokraće zbog mioglobinurije kao posledice
rabdomiolize. Mioglobinurija se može javiti u oko 50% bolesnika sa McArdleovom
bolešću kada preti opasnost od razvoja akutne insuficijencije bubrega. Između epizoda
“metaboličkih kriza” u mišiću bolesnik može biti bez simptoma sa urednim neurološkim
nalazom. Međutim, kod 30% bolesnika u kasnijoj životnoj dobi se razvijaju progresivne
mišićne atrofije i slabosti.
McArdleova bolest se nasleđuje po AR tipu. Mutacija je na genu koji se nalazi na
hromozomu 11.
Povoljan terapijski efekat se dobija umerenim, kontinuiranim fizičkim treningom,
kao i peroralnim uzimanjem šećera pre planiranog fizičkog napora.
Stečene bolesti mišića
Inflamatorne miopatije
Inflamatorne miopatije (IM), polimiozitis (PM) i dermatomiozitis (DM; ukoliko
je pored mišića bolest zahvatila i kožu), najveća su grupa stečenih i potencijalno izlečivih
miopatija i obuhvataju heterogenu grupu subakutnih, hroničnih ili, najčešće, akutnih
stečenih bolesti skeletnih mišića (i kože), čija je zajednička osobina oslabljenost snage
mišića različitog stepena i prisustvo inflamacije na mišićnoj biopsiji. Slučajeve u kojima
znamo precipitirajuće faktore delimo na virusne (virus influence tipa A i B, kaksaki
virusi, HIV i dr.), bakterijske (TBC, anaerobne bakterije, Staphylococcus aureus i dr.),
gljivične i parazitarne infekcije mišića (trihinoza, cisticerkoza, toksoplazmozai dr.), dok
je kod velikog broja bolesnika uzrok nepoznat, pa tu grupu nazivamo idiopatskim PM,
odnosno DM.
Tri najvažnija oboljenja u okviru idiopatskih inflamatornih miopatija (IM) su:
(a) dermatomiozitis (DM);
(b) polimiozitis (PM); i
(c) miozitis sa inkluzionim telima (engl. inclusion- body myositis; IBM).
Iako su mišićna slabost i endomizijalna ćelijska infiltracija zajedničke
karakteristike sva tri entiteta, postoje različite kliničke, imunopatogenetske, biopsijske,
prognostičke i terapijske karakteristike, koje omogućavaju razlikovanje pojedinih tipova
IM. Kliničke osobine DM/PM u dece značajno se razlikuju od onih u odraslom dobu: npr.
malignitet gotovo da ne postoji kao uzrok DM/PM u dečjem i adolescentnom uzrastu,
dok je relativno čest kod odraslih.
Predpostavlja se da su PM i DM dve različite imunološki posredovane bolesti:
kod DM se radi o vaskulitisu kao posledici poremećaja humoralnog imuniteta, a kod PM
o poremećaju ćelijskog imuniteta, kod koga je ciljni organ mišićno tkivo. Medjutim, čak i
kod "najčistijeg" PM obično postoje makar minimalne promene na koži. U dečjem
uzrastu DM je mnogo češći od PM.
(a) Dermatomiozitis. U odnosu na starost bolesnika, DM pokazuje bimodalnu
distribuciju: najčešće se javlja u detinjstvu i poznim srednjim godinama, mada može da
se javi i u bilo koje drugo doba života. Bolest je dva puta češća kod žena.
Početak bolesti je obično neupadljiv sa ispoljavanjem samo opštih tegoba. Na to
se nadovezuju promene na koži i slabosti mišića, koji su povremeno bolni i uz osećaj
njihove napetosti. Tri osnovna poremećaja u DM su:
(1) opšti simptomi su slični simptomima koji se manifestuju u toku ili neko vreme
nakon npr. respiratorne ili urinarne infekcije (osećaj umora, gubitak apetita i telesne
težine, svakodnevni periodi subfebrilnosti i dr.). Opšti simptomi, tipa subfebrilnosti i
iscrpljenosti se ređe javljaju kod odraslih, dok kod dece postoji pravilo: subakutni razvoj
mišićnih slabosti + opšti simptomi = dermatomiozitis, dok se ne dokaže druga dijagnoza.
(2) Promene na koži se razlikuju i po intenzitetu i po kvalitetu. Ponekad su gotovo
neprimetne i maskirane brojnim opštim tegobama ili teškim mišićnim slabostima, dok u
drugim slučajevima dominiraju kliničkom slikom. Najčešće se ispoljavaju kao ljubičasta
prebojenost gornjih kapaka koji su često i natečeni, sa ili bez pratećeg "leptira" na licu
(eritem na gornjim delovima obraza i preko gornje polovine nosa). Eritematozne promene
mogu da se vide i iznad metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova na šakama,
oko laktova, kolena i skočnih zglobova, uz diskoloraciju u periungvalnim predelima
vrhova prstiju (Slika 255). Kožne promene mogu da poprime i dramatičan izgled
vaskularnih ulcera koji, ako su npr. na prstima nogu ili na ivici ušne školjke, mogu da se
razviju do gangrenoznih razmera. Stvaranja kalcifikata u intersticijalnom tkivu mišića ili
u supkutanom tkivu je specifičnije za dečji nego za adultni dermatomiozitis.
(3) Uporedo ili nešto kasnije počinju da se javljaju mišićne slabosti, koje su
obično izraženije i ranije se javljaju u nogama nego u rukama i pretežno zahvataju
proksimalne mišiće. Hod je poremećen. Kod nekih bolesnika dodatni problem su i
napetost i bolovi u mišićima. Slabost i drugih mišićnih grupa u DM/PM može da
uzrokuje na primer „padanje“ glave zbog slabosti ekstenzora vrata ili do disfagije.
Mišićne reflekse zahvaćenih mišića tokom napredovanja slabosti je sve teže izazvati i
konačno se gase.
Bolest retko može da počne fulminantno, sa brzim razvojem teških mišićnih
slabosti i nekrozom, mioglobinurijom i insificijencijom bubrega. Brzi razvoj kontraktura,
naročito kod dece, predstavlja veliki problem tokom akutne faze bolesti, ali i u kasnijem
toku.
U DM su često zahvaćeni i drugi organi i sistemi. Najčešće se radi o ulceracijama
na gastrointestinalnom traktu, usporenom motilitetu glatkih mišića jednjaka,
poremećajima žučne kese, poremećajima srčanog mišića (miozitis miokarda), promena
na plućima, insuficijencije bubrega u slučaju mioglobinurije, limfadenopatijama,
splenomegaliji i hepatomegaliji.
(b) Polimiozitis. Mišićna slabost je nezavisno od uzrasta na početku PM praktično
uvek prisutna, ali se njen intenzitet razlikuje i ponekad može da bude tako mali da se
previdi. Najčešće se radi o simetričnoj proksimalnoj mišićnoj slabosti koja počinje
podmuklo, nekada napreduje brzo i za par dana dovodi do teških oduzetosti, a nekada
veoma sporo, nedeljama i mesecima, tokom kojih mogu da se jave i produženi periodi
bez ikakve progresije, pa čak i delimične ili potpune remisije. Bolesnici se, mada ne
uvek, žale na osećaj napetosti i bola u mišićima, više nogu nego ruku, zbog čega
izbegavaju da hodaju, teško se penju uz stepenice, teško ustaju iz čučnja, teško se češljaju
i sl.
U PM su gotovo obavezne i promene na zglobovima, splenomegalija,
hepatomegalija, limfadenopatije, poremećaji kardiovaskularnog, gastrointestinalnog,
respiratornog i bubrežnog sistema.
PM i DM pokazuju veću udruženost sa drugim bolestima tipa sistemskih bolesti
vezivnog tkiva (npr. sistemski lupus eritematodes i periartritis nodosa) ili sa
malignitetom. Paraneoplastični sindrom je češći kod DM nego PM i javlja se u oko 10%
obolelih od DM nakon 40. godine života (najčešće karcinom pluća i dojki).
I neki lekovi koji se upotrebljavaju u lečenju bolesti vezivnog tkiva mogu
sekundarno da indukuju promene na mišićima (npr. steroidi koji se upotrebljavaju u
lečenju praktično svih bolesti vezivnog tkiva).
Dijagnoza DM/PM obuhvata:
(a) pregled nivoa CPK u serumu. Visoke vrednosti su obično u koorelaciji sa
aktivnošću bolesti, ali kod velikog broja bolesnika mogu da budu i u granicama normale.
(b) Elektromiografija pokazuje tipičnu “šarenu” sliku: u nekim delovima istoga
mišića nalaz je miopatski, u drugom postoji spontana aktivnost (karakteristika
neuropatija), a u trećem delu je nalaz normalan.
(c) Biopsijom mišića se utvrđuje infiltracija zapaljenjskih ćelija (Slika 256).
Pored navedenih analiza, uvek treba pregledati krvnu sliku, sedimentaciju (u
velikom broju bolesnika ona je značajno povišena), druge serumske enzime, nivo
mioglobina u serumu i urinu, uraditi testove na bolesti vezivnog tkiva i malignitet.
Terapija DM/PM. Dijagnoza DM ili PM zahteva uvođenje dugotrajne
imunosupresivne i/ili imunomodulatorne terapije, sa mogućim povoljnim terapijskim
ishodom. U terapiji koja je po pravilu dugotrajna, a nekada i višegodišnja, koristimo:
(i) konvencionalnu, nespecifičnu imunoisupresivnu terapiju (kortikosteroidi,
azatioprin, metotreksat, mikofenolat, ciklofosfamid i ciklosporin);
(ii) terapiju visokim dozama intravenskih imunoglobulina i monoklonskim
antitelima; i
(iii) selektivnu, antigen-specifičnu imunoterapiju.
(c) Miozitis sa inkluzionim telima (IBM) je treći entitet u okviru IM, na koji treba
da posumnjamo kada bolesnik sa slikom PM i distalnih mišićnih slabosti ne pokazuje
povoljan terapijski odgovor (terapijska rezistentnost na konvencionalnu imunoterapiju).
Radi se o hroničnoj miopatiji koja ima sporo progresivan tok dovodeći do slabosti
i hipotrofija koje nekada zahvataju distalnu, nekada proksimalnu muskulaturu, a nekada
su generalizovane. Hipomimija i disfagija mogu da budu deo kliničke slike. Javlja se
najčešće sporadično, posle 50. godine života. Oboleli od IBM nikada nemaju bolove u
zglobovima, niti promene na koži. Naziv "miozitis" potiče od prvobitnog utiska da se radi
o hroničnom polimiozitisu, a "sa inkluzionim telašcima" zbog toga što postoje tvorevine
označene kao inkluziona telašca i u jedru i u citoplazmi ćelija skeletnih mišića, zbog čega
je biopsija mišića ključni dijagnostički korak.
Nivoi CPK u serumu su uglavnom u granicama normale. Elektromiografski nalaz
je sličan nalazu kod PM.
Endokrine miopatije
Poremećaj brojnih žlezda sa unutrašnjim lučenjem, bilo pri njihovoj hipo- ili
hiperfunkciji, može da uzrokuje miopatske promene. Do miopatskih poremećaja najčešće
dovodi disfunkcija hipofize, štitne, paratireoidne i nadbubrežne žlezde, kao i pankreasa.
Gotovo po pravilu serumske vrednosti CPK nisu povišene, sa izuzetkom hipotireoidizma.
Endokrine miopatije obično dobro reaguju na lečenje osnovnog endokrinološkog
poremećaja, zbog čega je veoma značajno njihovo prepoznavanje.
Miopatije izazvane lekovima i toksinima
Promene na mišićima kao neželjeni efekat raznih lekova mogu da se ispolje kao
fokalna miopatija, inflamatorna miopatija, akutna rabdomioliza, akutna i subakutna bolna
proksimalna miopatija, subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija, slabosti
vezane za hipo-, odnosno hiperkalemična stanja, mišićna fibroza i kontrakture,
miotonična stanja, maligna hipertermija i dr.
Subakutna ili hronična bezbolna proksimalna miopatija je najčešće posledica
kortikosteroidne terapije. Ova miopatija gotovo nikada nije posebno izražena, ali je stvara
problem u razlikovanju u kojoj meri je mišićna slabost posledica osnovne bolesti zbog
koje je i uvedena steroidna terapija, a u kojoj meri neželjenih efekata upotrebljenog
steroidnog leka.
Tabela 153. Skala za procenu mišićne snage
0 - nema nikakve kontrakcije mišića
1 - kontrakcija malih mišićnih snopova, nedovoljna da učini pokret
2 - aktivan pokret, ali ne i mogućnost da se on obavi protiv zemljine teže
3 - aktivan pokret uz suprotstavljanje zemljinoj teži, ali ne i nasuprot snazi ispitivača
4 - aktivan pokret uz suprotstavljanje i zemljinoj teži i snazi ispitivača, ali snage manje
od normalne
5 - normalna mišićna snaga
Tabela 154. Klasifikacija naslednih miopatija
Nasledna miopatija Tip nasleđivanja1. Distrofinopatije Dišenova mišićna distrofija Vezano za hromozom X Bekerova mišićna distrofija Vezano za hromozom X2. Emery-Dreifussova mišićna distrofija X, AD, AR3. Udno-pojasne mišićne distrofije AR, AD4. Facio-skapulo-humeralna mišićna distrofija AD5. Očna i očno-ždrelna mišićna distrofija AD6. Distalne mišićne distrofije AD, AR7. Miotonična distrofija (Morbus Steinert) AD8. Kongenitalne miopatije AR, AD9. Kongenitalne mišićne distrofije AR
Slika 249
Slika 250
Sl 4 Tipičan izgled bolesnika sa BMD
Slika 251
Slika 252
Slika 253
Slika 254
Slika 255
Slika 256
Naslovi slika
Slika 249. Dečak sa Dišenovom mišićnom distrofijom: uočiti hipotrofiju proksimalnih
mišića i pseudohipertrofiju listova
Slika 250. Membranska organizacija distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa
Slika 251. Tipičan izgled bolesnika sa Bekerovom mišićnom distrofijom: treba uočiti
lumbalnu hiperlordozu i pseudohipertrofiju listova
Slika 252. Devojka obolela od facio-skapulo-humeralne mišićne distrofije: treba uočiti
amimično, miopatsko lice (a), slabost abdukcije ruku (b) i “leteće skapule” (c)
Slika 253. Devojka sa kongenitalnom formom miotoničke distrofije: uočljiv je fenomen
"viseće" vilice
Slika 254. Bolesnik od miotoničke distrofije (Morbus Steinert): treba uočiti miopatski
facijes, hipotrofije (i slabosti) mastikatorne muskulature, ćelavost tipičnu za ovu bolest
(prednje dve trećine glave), koja je počela da se manifestuje u dečačkim danima, i
istanjene podkolenice zbog atrofije sve tri lože (tzv.“rodine noge”). Na tri slike u donjem
redu prikazana je miotonija šaka (otežana dekontrakcija mišića šaka prethodno stegnutih
u pesnicu).
Slika 255. Kožne promene kod dečaka sa dermatomiozitisom: promene se ispoljavaju na
predilekcionim mestima kao što su kapci, ekstenzorne površine ekstremiteta i šake
Slika 256. Promene u mišiću oboleloga od polimiozitisa: treba uočiti bogatu infiltraciju
inflamatornim ćelijama, nekrotične promene i perifascikularnu atrofiju (atrofiju onih
mišićnih vlakana koja se nalaze na periferiji fascikulusa)
top related