böbrek hastalığı ve kardiyovasküler risk

Böbrek Hastalığıve

Kardiyovasküler Risk

Kronik Böbrek Hastalığı Evreleri

Evre Tanım GFR (ml/dk/1,73m2)NHANES III (%,

sıklık)

1Normal veya artmış GFR’li

böbrek hasarı>90 2,8

2GFR’nin hafif düştüğü

böbrek hasarı60-89 2,8

3Orta derecede GFR

düşüklüğü30-59 3,7

4 Ciddi GFR düşüklüğü 15-29 0,1

5 Böbrek yetmezliği <15 veya diyaliz 0,2

GRUP KKY AMISVO / TIA

PAHAthero skleroz

RRT Ölüm

Tüm Hastalar

10,8 1,9 8,8 8,3 16,5 0,14 6,4

Nondiabetik Non KBH

8,6 1,6 7,6 6,9 14,1 0,04 5,5

Diabetik Non KBH

18,5 3,2 13,1 12,8 25,3 0,20 8,1

Nondiabetik KBH

30,7 3,9 16,6 19,9 35,7 1,60 17,7

Diabetik KBH

52,3 6,9 22,0 26,6 49,1 3,40 19,9

Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005)

Sayılar her 100 hasta-yıl olarak verilmiştir.

eGFR’si <90 ml/dk/1,73m2’nin altında olan 27998 hastada 5 yıllık gözlem sonrası

EvreDiyaliz ihtiyacı

(%)Mortalite

(%)

2 1,1 19,5

3 1,3 24,3

4 19,9 45,7

Keith DS et al, Arch Int Med (2004)

Yaş, 5 y 1.42 (1.20–1.68) 1.33 (1.11–1.60)

Erkek cinsiyet 2.68 (1.81–3.96) 3.96 (2.52–6.21)

Siyah ırk 2.06 (0.67–6.36) 1.79 (0.55–5.85)

Geleneksel risk faktörleri        mevcut sigara içimi 1.65 (1.01–2.67) 1.91 (1.16–3.15)

    fizik aktivite 0.79 (0.48–1.28) 0.79 (0.48–1.31)

    hipertansiyon 2.02 (1.27–3.22) 1.79 (1.11–2.89)

    sistolik KB, 20 mmHg 1.33 (1.13–1.57) 1.26 (1.05–1.51)

    BMI, 5 kg/m2 1.25 (1.05–1.49) 1.16 (0.97–1.39)

    obesite 1.52 (1.02–2.28) 1.23 (0.82–1.86)

    glukoz, 40 mg/dl 1.31 (1.20–1.43) 1.26 (1.15–1.39)

    diabetes 3.06 (2.01–4.67) 2.88 (1.85–4.47)

    total kolesterol, 43 mg/dl 1.50 (1.25–1.79) 1.46 (1.25–1.70)

    HDL kolesterol, 17 mg/dl 0.79 (0.62–1.01) 0.93 (0.73–1.19)

    log trigliseridler, 0.5 log (mg/dl) 1.38 (1.15–1.65) 1.12 (0.94–1.33)

Geleneksel olmayan risk faktörleri        bel çevresi, 13 cm 1.38 (1.13–1.69) 1.24 (1.00–1.55)

    log Lp(a), 1.2 log (mg/L) 1.24 (0.98–1.58) 1.20 (0.94–1.53)

    apolipoprotein-A1, 31 mg/dl 0.88 (0.70–1.12) 0.99 (0.78–1.26)

    apolipoprotein-B, 29 mg/dl 1.33 (1.13–1.56) 1.28 (1.10–1.49)

    anemi 1.96 (1.14–3.36) 2.01 (1.19–3.42)

    lökosit sayısı, 1.9 x 109 hücre/L 1.24 (1.06–1.46) 1.10 (0.91–1.34)

    serum albumin, 0.332 mg/dl 0.65 (0.54–0.79) 0.76 (0.63–0.92)

    fibrinojen, 69 mg/dl 1.38 (1.19–1.59) 1.23 (1.07–1.41)

Risk Faktörü Yaş,Irk,Cinsiyet (b) Multivariat Model (c)

Ayarlanmış Relatif Risk (%95 CI) (a)

(a) CI

(b) Yaş, Irk, cinsiyet ve merkeze göre ayarlanmış

(c) Mevcut sigara içimi, diabete, hipertansiyon ve total kolesterol için de ayarlanmış

Traditional and Nontraditional Risk Factors Predict Coronary Heart Disease in Chronic Kidney Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in

Communities Study

“Not everything that can be measured counts,

not everything that counts can be measured.”

Albert Einstein

ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE

Böbrek yetmezliği GFR < 60 ml/dk/1,73m2

Myokardial disfonksiyon

Sol ventrikül hipertrofisi

Vasküler ve myokardial

kalsifikasyonArtmış

paratiroid hormon

AnemiFosfat birikimi

İnflamasyonSodyum birikimi

Hipertansiyon

Oksidatif stres

Atheroskleroz

ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE

Schrier RW, J Am Coll Cardiol (2006)

Vasküler Kalsifikasyon

Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Origin of osteoblast-type cells

Osteokondrojenik Fenotip İndüktörleri

Kemik morfogenetik proteinleri (BMP2 ve BMP4)Core Binding Factor-1 (Cbfa1) ve osterixFosfat, PTH ve vit DVarfarinGlukokortikoidler

Kemik Formasyonunu İndükleyen Diğer Faktörler

ROSAlkalen fosfatazLeptinApoptosis

Kemik Formasyonu İnhibitörleri

İnorganik pyrofosfatMGP, osteopontin ve osteprotegrinFetuin

Johnson RC et al, Circ Res (2006)

Vasküler Kalsifikasyon Tipleri

Vasküler Kalsifikasyonun Kardiyovasküler Sonuçları

Kardiyak kalsifikasyonPeriferik arteriyel sistemde kalsifikasyon ve artmış stiffnessBarorefleks sensitivite ve otonomik fonksiyonlarda bozulmaMikrosirkülasyonda vasküler kalsifikasyon

İnflamasyon ve Kardiyovasküler Hastalık

Risk Faktörleri Risk Markerları

Hipertansiyon Genetik Sigara DM Dislipidemi

Faktörler Kullanımı

İnsülin Atherogenik Oksidan ADMA Homosistein

Rezistansı Lipid Stres

İnflamasyon

Endotel Hasarı

TNF-α IL-1 IL-6

ICAM VCAM e & p

selektinler eNOS PAI-1

vWF

Atheroskleroz

makrofaj

Karaciğer

Yağ Dokusu

CRP

SAA

fibrinojen

Adipokinler

Nötrofil

Rao M et al, Seminars in Dialysis (2006)

Lökosit

Pepys MB et al, Nature (2006)

CRP’nin Atherosklerozdaki Etkileri

Kompleman aktivasyonuApoptosisVasküler hücre aktivasyonuMonosit seçimiLipid birikimiProtrombotik etki (TF, PAI-1)Endoteliyal progenitör hücre diferansiyasyon ve fonksiyonunda inhibisyonAnjiotensin tip 1 reseptör upregülasyonu

IgG-Ag

CRP

C1qrs C4bC2a

MBL

C3

C3b

C3bBb

C3bBb3b

C5

C4bC2aC3b

MAC

CRP-fH CRP-fH

CRP-fH

CRP-fH

CRP-fH

CRP-fH

E. Paffen, M.P.M. deMaat / Cardiovascular Research 71 (2006)

KLASİK

(Hipertansiyon, hiperlipidemi, DM, sigara kullanımı)

ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ

(Yüksek okside LDL-C, serbest radikaller,

hiperhomosisteinemi, hemodinamik yük, metabolik asidoz, viral enfeksiyonlar,

üremik toksinler)

DİYALİZ

(Biyouyumluluk, diyalizattaki bakteriyel komponentlere maruz kalma, enfeksiyonlar)

ENDOTEL DİSFONKSİYONU

PROİNFLAMATUVAR SİTOKİN SALINIMI

SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT AKUT FAZ YANITI

YÜKSEK CRP

(Bağlanan LDL-C, kompleman aktivasyonu, doku faktör sekresyonu)

AKSELERE ATHEROSKLEROZ YÜKSEK KARDİYOVASKÜLER

MORTALİTE

Arıcı M ve Walls J, Kidney Int (2001)

KBH/SDBY Genel Popülasyon

İnflamatuvar durumun şiddeti ve sıklığı

Popülasyondaki CRP düzeyi dağılımı

Variabilite

KVH riski

Tahmin edilen sonlanım

Daha yüksek: median CRP 2,5-5,7 mg/L

Daha geniş dağılım: %98’inde CRP<81,0 mg/L

Zaman içinde daha değişken: ölçüm sıklığı ve sayısında konsensus yok

Önceden hastalık varlığı prevalansı daha yüksek

Tüm nedenlere bağlı ölüm Fatal ve nonfatal CV olay Komorbidite Hipoalbuminemi Malnutrisyon Anemi Kas erimesi

Daha düşük: median CRP 1,0 mg/L

%95’inden fazlasında CRP<10,0 mg/L

Zaman içinde daha az değişken: iki hafta arayla iki ölçüm önerilir

Önceden hastalık varlığı prevalansı daha düşük

İlk koroner olay Tekrarlayan CV olaylar Unstabil anjinada akut MI Postrevaskülarizasyon restenozu Fatal kardiyak olay

Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

KBH/SDBY Genel Popülasyon

Geleneksel risk faktörleriyle etkileşim

Bağımsız patogenetik rol

Test öncesi probabilite ve prediktif değer

Ters epidemiyoloji gözlenir: serum kolesterolü,BMI ve mortalite ile ters ilişkili (yani kolesterol ve BMI düşüklüğü ile birlikteyken yüksek CRP riski artırır)

Üremideki diğer predominant faktörlerden bağımsızdır-oksidatif stres, homosistein, ADMA, vasküler kalsifikasyon-veya yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) belli değildir

?Negatif prediktif değer önemlidir

Serum kolesterolü, BMI ve mortalite ile direkt ilişki

Geleneksel risk faktörlerinden bağımsız; yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) ilişkili veri yetersiz

Pozitif prediktif değer önemlidir

Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)

CRP genotip veya haplotip grupları

Vasküler HaslalıkYüksek CRP

İlişki yokİlişki var

Güçlü İlişki •Koroner olaylar

•Metabolik sendrom

•Hipertansiyon

Ters epidemiyoloji ?

Stenvinkel P, Translational Nephrology (2006)