banu semİner 2010

Beslenmenin yetersiz kaldığı durumlarda organizma yedek enerji depolarını kullanarak enerji ihtiyacını sürdürebilir.

KC de Glikojenoliz 250-400 g (12-24 saat) Glukoneogenez Yalnızca nöral doku,renal medulla

hücreleri ve eritrositler

Adipoz dokuda lipaz enzimi aktive olur trigliseritler serbest yağ asitlerine parçalanır.Yağ asitleri KC de oxide olarak keton cisimciklerine dönüşür.

Açlık uzarsa beyin hücreleri, böbrekler de keton oksidasyonu ile enerji temin etme yoluna gider.

Açlıkta 4. günden itibaren protein yıkımında azalma (adaptasyon dönemi), metabolizma yavaşlar ve enerji tüketimi normalin <%20-40

Sepsis, ateşli hastalıklarda ve travmada açlığın aksine hipermetabolik ve hiperkatabolik

YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON

Diafragma kas kitlesinde azalma Solunum kas gücünde azalma Vital kapasitede azalma Beslenme desteği bu olumsuzlukları geri

döndürüyor mu? Fazla beslenme (enerji) Refeeding Beslenmenin yarattığı immünmodülasyon

Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002

MALNÜTRİSYON

MARASMUS Basit açlık, protein-enerji eksikliği Hastaneye yatan hastaların %25’inde

tespit edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992

Ketozis, azalmış kas ve yağ kitlesi Her zaman ki vücut ağırlığının

%90’ından daha az olmalı; albümin düzeyi normal olmalı

MALNÜTRİSYON

KWASHIORKOR veya HİPOALBÜMİNEMİK

Hastaneye yatan hastaların %45’inde tespit edilmiş

McClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992 İnflamasyona bağlı (PG, IL-1, IL-2, TNF-, -

INF) kas proteolizisi, hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ve sempato-adrenal aks aktivasyonu

Ödeme bağlı kilo kaybı olmayabilir, yağ dokusunda azalma olmadığından kas kaybı hissedilemeyebilir

Hipoalbüminemi, ketozis yoktur

YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

Aspirasyon riski kalkar kalkmaz oral alım zorlanmalıdır

Fazla beslenmeden kaçınılması, hipokalorik, hiperproteinemik diet uygulanması

İshal ve elektrolit bozukluklarının kontrolü

Hipergliseminin kontrolü

%11

%7

0%

5%

10%

15%

%8

%4.6

0%

5%

10%

15%

YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi

p = 0.01p < 0.04

n=783 n=765

Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)

n=783 n=765

Van den Berghe. NEJM 2001

• İndirekt kalorimetri• Harris-Benedict x stres faktörü x aktivite

faktörü• Schofield Formülü• 25-30 kcal/kg VA/gün

Harris-Benedict Denklemi–Değişkenler

cins, VA (kg), Boy (cm), Yaş (yıl) Erkek: 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x Boy) – (6.76 x Yaş)

Kadın: 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x Boy) – (4.67 x Yaş)

Kalori gereksinimi= BEE x Aktivite faktörü x Stres faktörü

YAYAŞŞ ERKEKERKEK KADINKADIN

15-1815-18 17.6 X kg + 65617.6 X kg + 656 13.3 X kg + 69013.3 X kg + 690

18-3018-30 15.0 X kg + 69015.0 X kg + 690 14.8 X kg + 48514.8 X kg + 485

30-6030-60 11.4 X kg + 87011.4 X kg + 870 8.1 X kg + 8428.1 X kg + 842

60 60 üüzerizeri 11.7 X kg + 58511.7 X kg + 585 9.0 X kg + 6569.0 X kg + 656

Cerrahi girişimlerde %10-30Cerrahi girişimlerde %10-30 Vücut ısısı (1° C için) %10Vücut ısısı (1° C için) %10 Sepsis %20-50Sepsis %20-50 Kafa-beyin travması %20-40Kafa-beyin travması %20-40 Kanser %2-10Kanser %2-10 Yanıklar %10-90Yanıklar %10-90

Yatağa bağımlı +%10Yatağa bağımlı +%10 Mobil +%20Mobil +%20 Aktif +%30Aktif +%30

Ventilatör desteğinde -%15Ventilatör desteğinde -%15

AET : İET + SF + AFAET : İET + SF + AF

AET :Aktüel Enerji Tüketimi İET :İstirahat Enerji Tüketimi

•Hiperglisemi

•Hiperkapni

•Karaciğer yağlanması

•Hipertrigliseridemi

•Hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalemi

Barton RG. NutrClinPract 1994;9:127-139

RQ =VCO2

VO2

RQ: (Respiratory Quotient)VCO2: CO2 Üretimi

VO2: Oksijen Tüketimi

• RQ

• Glukoz oksidasyonu 6/6 = 1.01 glukoz+ 6O2= 6CO2+ 6H20

• Yağ oksidasyonu 16/23 = 0.71 palmitat+ 23O2= 16CO2+ 16H2O

• Protein oksidasyonu 4.1/5.1 = 0.81 amino asit+ 5.1 O2 = 4.1O2+ 2.8H2O

Solunum yetmezliğinde yüksek karbonhidrat alımı ⇒ CO2

retansiyonu R/Q › 1 ise ⇒ Fazla karbonhidrat Karbonhidratlar, kalorik eşdeğerli lipidlere göre % 40 daha fazla CO2

oluşturur.

I) Andropometrik ölçümlerI) Andropometrik ölçümler 1) 1) Vücut kitle indeksi:Vücut kitle indeksi:

ağırlık/boy2 ağırlık/boy2

19-25 normal ağırlık19-25 normal ağırlık

17-19 hafif malnutrisyon17-19 hafif malnutrisyon

16-17 orta malnutrisyon16-17 orta malnutrisyon

---16 ağır malnutrisyon---16 ağır malnutrisyon

2) 2) Triseps cilt kalınlığı: Triseps cilt kalınlığı: olekranon ile olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasında kaliper ile ölçüm yapılır.noktasında kaliper ile ölçüm yapılır.

Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı erkeklerde 10 mm kadınlarda 13 mm erkeklerde 10 mm kadınlarda 13 mm ise beslenme yetersizliğini gösterir.ise beslenme yetersizliğini gösterir.

3) 3) Üst kol çevresi:Üst kol çevresi: Olekronon ile Olekronon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hem yağ dokusu hakkında Hem adele hem yağ dokusu hakkında bilgi verir. Kadınlarda 18 cm erkek 20 bilgi verir. Kadınlarda 18 cm erkek 20 cm altı patolojik kabul edilir cm altı patolojik kabul edilir

Serum albumin:Serum albumin:

Normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan Normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan albuminin yarılanma ömrü 18 gündür. albuminin yarılanma ömrü 18 gündür. (kronik malnutrisyon)(kronik malnutrisyon)

Prealbumin: (Transtretin)Prealbumin: (Transtretin)

Nutrisyonel değerlendirmede Nutrisyonel değerlendirmede kullanılabilecek en uygun plazma kullanılabilecek en uygun plazma proteinidir. yö:48 saatproteinidir. yö:48 saat

Chertow G et al. Kidney Int 2005; 68: 2794-2800.

Prealbumin düzeyleri (mg/dL)

<15 15-20 20-25 25-30

Ölüm oranları 2.41

1.85 1.49 1.23

Transferin: Transferin:

Yö 3 gündür hassas bir kriter olarak Yö 3 gündür hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. (180-200 mg/ml) kabul edilmektedir. (180-200 mg/ml)

Retinal bağlayan protein:Retinal bağlayan protein:

yö 12 saat kadar olduğu için vücutta yö 12 saat kadar olduğu için vücutta olan değişiklikleri kısa sürede yansıtır. olan değişiklikleri kısa sürede yansıtır. (2.6-7.2 mg/ml)(2.6-7.2 mg/ml)

Tüberkülin, candida albicans, Tüberkülin, candida albicans, streptokinase, dermatophytonstreptokinase, dermatophyton

Cilt reaksiyonunda azalma olması Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. beslenme yetersizliğinin belirtisidir.

Lenfosit sayısında <1200 mm3Lenfosit sayısında <1200 mm3

İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybedenkaybeden

Serum albumini 3 g/dl altında olanSerum albumini 3 g/dl altında olan Serum transferin 150 mg/dl altında olanSerum transferin 150 mg/dl altında olan Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar

nutrisyonel destek almalıdır. nutrisyonel destek almalıdır.

**Gastrointestinal sistem fonksiyonel

olduğu sürece çok az tolere edilse bile

enteral beslenme tercih edilmelidir.

EN ÖRNEĞİEN ÖRNEĞİ

İNFÜZYONİNFÜZYON 20 mL/saat infüzyon20 mL/saat infüzyon 4 saatte bir rezidü 4 saatte bir rezidü

takibitakibi Rezidü < 4 saatte Rezidü < 4 saatte

aldığı/2 aldığı/2 5 mL 5 mL arttır.arttır.

Max. 70 mL/saatMax. 70 mL/saat

ARALIKLIARALIKLI 150 mL x 12150 mL x 12 Daha sonra 300mL x Daha sonra 300mL x

66

25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün

Rezidü Azaltİshal Lifli ürünler

Sete konulan ürünün oda sıcaklığında 8-10

saatten fazla kalmamasına dikkat edilmeli Enteral ürünlerin soğuk ve kontamine

olmamasına özen gösterilmeli Hasta yatağının baş kısmı 45 derece kaldırılmalı Günde en az 2-4 kez rezidü kontrolü yapılmalı >100 ml rezidü durumunda veriliş hızı

düşürülmeli Tüp tıkanmasını önlemek için günde 6 kez 4 saat

ara ile düzenli yıkanma sağlanmalı

Enerji: › 25-30 kcal/kg› KH 1g = 4 kcal

Protein 1g = 4 kcal› Yağ 1g = 9 kcal› Yağ / KH = 30 - 50

/ 70 - 50

Protein:› Sağlıklı = 0.8 g/kg› Hafif metabolik stres

(elektif hospitalizasyon) = 1.0-1.1 g/kg

› Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg

› Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1.5-2.0 g/kg

Mutlak: Ciddi enterit ya da peritonit, Distal GI tıkanma, Ciddi diare( ›1000ml/g) Üst GI kanama Ciddi pankreatit

Rölatif: İleus Kusma Yüksek aspirasyon pnömonisi riski Enterokutanöz fistül (›500ml/gün)

Kısa süreli beslenme (4 haftadan az) – Oro/nazogastrik tüp

– Oro/nazoduodenal tüp – Oro/nazojejunal tüp

Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla) – Gastrostomi – Duodenostomi – Jejunostomi

EN KOMPLİKASYONLARI

Metabolik (hipernatremi) Non-metabolik

› İshal (> 1 L/gün)› Aspirasyon (pnömoni)› Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya

>150-250 mL) Mekanik

› Obstrüksiyon› Özofajit

Stoma infeksiyonu

Enteral ürün seçimi

- Polimerik (laktoz Ø)- Tam çalışan Gİ traktus- Normal sindirim ve emilim

- Oligomerik(elemental,hidrolize)

- Barsak hast. - Pakreas yetersizlikleri- Erken enteral beslenme

- Hastalığa özgü

- LİF

STANDART POLİMERİK FORMÜLLER

%10-15 protein%50-60 karbonhidrat%25-40 yağ

İntakt proteinler Poli-di-monosakkaritler PUFA MCT Laktozsuz Osmolalite: 240-375 mOsm/kg su Nötr - aromalandırılmış 250-500 ml kutu ve cam şişelerde

Yağ/Enflamasyon İlişkisiLinoleik asit (n-6) Linolenik asit (n-3)

Araşidonik asit EPA

2-serisi prostaglandin 3-serisi prostaglandin

4-serisi LT 5-serisi LT

Pro-enflamasyon Anti-enflamasyon

LİF İLAVELİ POLİMERİK FORMÜLLER

15 gr posa/lt Posa kaynağı soya polisakkaritleri Osmolalite: 250-440 mOsm/kg su Laktozsuz Endikasyonları:

Lif gereksinimiDüşük rezidülü diyet intoleransıGeriatrik hastalar

KONSANTRE POLİMERİK FORMÜLLER

1.5-2 kcal/ml

Osmolalite: 400-650 mOsm/kg su

Su içeriği: %70

Endikasyonları:› Yüksek protein ve enerji gereksinimi

› Sıvı kısıtlaması

GLUKOZ İNTOLERANSINA YÖNELİK ÜRÜNLER

NOVOSOURCE DİABETES,GLUCERNA

%15-17 protein%30-35 karbonhidrat% 50 yağ

15-20 gr posa/lt

Laktozsuz

Osmolalite: 350-400 mOsm/kg su

Endikasyonları:

Tip 1-2 DM

Metabolik strese bağlı hiperglisemi

PULMOCARE,OXEPA %50-60 yağ , %35 karbonhidrat 1.3-1.5 kcal/ml Osmolalite: 450-490 mOsm/kg su Endikasyonları: KOAH Kistik fibrozis Mekanik ventilasyon(EPA ‘dan

zengin yağ ) ve antioksidanlar (vit.E,C)

BÖBREK YETERSİZLİĞİNE YÖNELİK ÜRÜNLER

NUTRENA,SUPLENA

%6-14 protein

2 kcal/ml

Elektrolit içeriği düşük

Vitamin A, D, Mg kısıtlı

Osmolalite: 600-635 mOsm/kg su

Endikasyonları: ABY, KBYBöbrek tx

METABOLİK STRESE YÖNELİK ÜRÜNLER

Dallanmış zincirli aminoasit ilavesi İMMUNONUTRİENTLER Glutamin Arginin RNA nükleotidleri Omega-3 yağ asitleri Osmolalite: 350-950 mOsm/kg su Endikasyonları:

Büyük travma, ameliyatİmmünosüpresyon

Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999

İmmünonütrisyon Mortaliteye ETKİSİ YOK İnfeksiyon oranında anlamlı Ventilatör günlerinde anlamlı Hastane yatış süre. anlamlı Yararları en belirgin cerrahi hastalarda

EN’nin mümkün olamadığı durumlar EN ile ihtiyacın < %60’ının

karşılanabildiği durumlar KOMBİNE :Enteral+Parenteral

Periferik(PPN): Ozmolaritesi‹900 mOsm ‹ %15 Dekstroz ‹ %10 Protein %10-15 Lipid Total(Santral)(TPN): Ozmolaritesi daha yüksek ürünler

PN Kontraendikasyonları

Ağır şok

Ağır solunum yetmezliği

Derin asidoz

KOMPLİKASYONLAR Erişim yoluna bağlı

PnömotoraksHidrotoraksDamar yaralanmasıTüp tıkanmasıTüp çıkmasıHava embolisiTromboemboli

Enfeksiyöz

Kateter enfeksiyonuSistemik enfeksiyon

Metabolik

HiperglisemiAsidozHipopotasemiHiperlipidemiRefeeding sendromu

Gastrointestinal

Karaciğer yağlanmasıBakteri translokasyonuGİS atrofisi

Temel İhtiyaçlar

Az besleme, gereğinden fazla beslemeden daha iyidir

25-30 kkal/kg/gün non-protein kalori

1-1.5 g/kg/gün protein

Non-protein kalori: 60-70 % KH30-40 % lipid

Glutamin (0,3 – 0,6 g/kg/gün )verilmeli

Yağ kaynağı: Yağ kaynağı: Soya yağı-zeytinyağı-balık yağıSoya yağı-zeytinyağı-balık yağı

LCT veya LCT/MCT içerirlerLCT veya LCT/MCT içerirler %10-20 konsantrasyonlarda%10-20 konsantrasyonlarda Osmolarite: 260-380 mOsm/LOsmolarite: 260-380 mOsm/L Intralipid, Lipovenöz, Lipafundin, İvelipIntralipid, Lipovenöz, Lipafundin, İvelip

Esansiyel- nonesansiyel dengeliEsansiyel- nonesansiyel dengeli Esansiyel içerenEsansiyel içeren DZAA zenginDZAA zengin DZAA zengin, AAA fakirDZAA zengin, AAA fakir

Konsantrasyon:%8.5-10Konsantrasyon:%8.5-10 Osm:>900 mOsm/LOsm:>900 mOsm/L Endikasyonu: organa yönelik problemi Endikasyonu: organa yönelik problemi

olmayan malnutrisyonlu hastaolmayan malnutrisyonlu hasta Kontrendikasyonlar: AA metabolizma Kontrendikasyonlar: AA metabolizma

bzk, ağır üremi, karaciğer hasarıbzk, ağır üremi, karaciğer hasarı Aminosteril, Aminoplasmal, Aminosteril, Aminoplasmal,

ProcalAmine ProcalAmine

%5.4- %6.7 konsantrasyonda%5.4- %6.7 konsantrasyonda Osm: >400 mOsm/LOsm: >400 mOsm/L Endikasyonu: üremik hastalarda, Endikasyonu: üremik hastalarda,

peritoneal veya hamodiyaliz sonrasıperitoneal veya hamodiyaliz sonrası Aminosteril Nephro, NephrAmineAminosteril Nephro, NephrAmine

Konsantrasyon: %6.9Konsantrasyon: %6.9 Osm: <650 mOsm/LOsm: <650 mOsm/L Endikasyonu: ağır travma, sepsis, Endikasyonu: ağır travma, sepsis,

hiperkatabolizmahiperkatabolizma TraumAmineTraumAmine

Konsantrasyon: %8Konsantrasyon: %8 Osm: > 700 mOsm/LOsm: > 700 mOsm/L Endikasyonu: hepatik ensefalopati, Endikasyonu: hepatik ensefalopati,

kronik karaciğer hastalığıkronik karaciğer hastalığı Aminosteril N-Hepa, Aminoplasmal Aminosteril N-Hepa, Aminoplasmal

Hepa, HepatAmineHepa, HepatAmine

Glukoz+Aminoasit Glukoz+Aa+Lipid Aminomix,Clinomix Kabiven ,Clinomel

Önerilen enerji alımı: 35-40 kcal/kg/gün Önerilen protein alımı: 1.2-1.5 g/kg/gün Yeterli oral alımı sağlayamıyor ise,

tüple beslenme (ösefagus varisleri olsa bile)

Genellikle tam protein içeren formüller Asitli hastalarda,konsantre yüksek

enerjili formüller Hepatik ensefalopati, DZAA- zengin

formüller

Enerji 20-30 kcal/kg/gün Karbonhidrat 3.5 (max. 7)g/kg/gün Yağ 1.0 (max.1.5)g/kg/gün Protein(esansiyel ve non-esansiyel

aminoasit) Geleneksel tedavi 0.6-0.8(max. 1.0)

g/kg/gün Ekstrakorporal tedavi 1.0-1.5 g/kg/gün

Kısa vadeli EB için standart formüller >5 gün EB için özel ya da hastalığa

özgü formüller (elektrolit içeriği azaltılmış proteini kısıtlı formüller).

Böbrek fonksiyonunu korumak için, çok düşük proteinli formüllerle ilişkili olarak esansiyel aminoasitler ve ketoanaloglar önerilmiştir