autorregulaciÓn cerebral

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

Grupo Neuroanestesia FSFB

Introducción

FSC

PA

PaCO2PaO2

Metabólicos

■ Historia: 1895 Hil, Bayliss

■ 1966: Modelo en perros 80 – 180mmHg

■ Lassen y Katten 1961

Autorregulación Cerebral■ Capacidad intrínseca de la vasculatura cerebral arterial

■ FSC constante a pesar de oscilaciones PAM –PPC-

Independiente

Dependiente

Dependiente

DefensaPronóstico

Autorregulación Reactividad cerebrovascular

DINÁMICA (PP)ESTÁTICA (PAM)

Capacidad músculo lisode arteriolas à Rta a

cambios en P transmural

5 – 60 segundos

•Contracción refleja de arteriolas al sensar flujo

Teoría miogénica

•Terminaciones nerviosas en los vasos •Sustancia reticular mesencefálica provoca > FSC

Teoría neurogénica

Sx isquemia: PAM <60% LIA

P crítica de cierre: PAM

no FSC

PPC máx vasoconstricción>FSC,

hiperemia, edema,

hgia, BHE

Cambios de la curva

■ Desplazamiento – HTA■ Crisis HTA: Protector? ■ Modifica con

tratamiento

– Tono simpático■ Hipovolemia

■ Falla– Parálisis vasomotora– TCE, HSA, DM2…

ACIDOSISHIPO - HIPERPERFUSIÓN

Vasodilatación agota

<FSC

>Extracción O2

<CMRO2

Lecho arteriolar dilata

Edema vasogénico

Ruptura vascular

Hemorragia

CO2

Robo cerebral

< FS áreas isquémicas

Vasodilatación áreas sanas

Robo cerebral invertido

Vasoconstricción territorio normal

Redistribución flujo áreas isquémicas

Monitoría Autorregulación

Métodos directos de perfusión•Aclaramiento de Xe133, RMN o PET

Indirectos•PIC•NIRS / DTC

índice PRx30min

Correlación entre cambios espontáneos

PAM y el valor PIC

PAM aumenta, PIC disminuye: buena reactividad cerebrovascular

PAM aumenta, PIC aumenta: pobrereactividad cerebrovascular PPC individual

óptima

Doppler Transcraneal

Índice Mx (“Mean Velocity Index”)

PPC vs FSC

Correlación positiva traduciría una asociación positiva entre ambos factores, lo que se interpreta como una alteración de la autorregulación. Por el contrario, una correlación ≤ 0 traduce una autorregulación intacta.

Estática y Dinámica

Test de respuesta hiperémica transitoria

Compresión à vasodilataciónAl liberar esta compresión à

hiperemia transitoria por recuperar su presiónde perfusion en lecho vascular dilatado.

En los casos en los que la capacidad de autorregulación está perdida esta respuesta

hiperémica no se produce

THRR = FVS_2 / FVS_5+

1,09

NIRS■ No invasiva

■ Continua

Anestésicos y autorregulación

■ BZD

■ Tiopental

■ Propofol

■ Opioides

■ Halogenados– 0,5 CAM– 1 CAM– 1,5 CAM

Variabilidad

Pequeños cambios PAM à FSC no constanteHiperintensidad sustancia blanca: deterioro cognitivo

Pobre autorregulación à hipoperfusión à sustancia blanca hiperintensa27 pacientes

CAà DTC. HSBàRNM

■ Pendiente AC en arteria vertebral à edad y rigidez aórtica

■ Asociación positiva entre pendientes AC y sustancia blanca hiperintensa

Autorregulación y CO2

40- 110

HIPERCAPNIA: VASODILATACIÓN, >FSC

3-5% FSC por cada 1mmHg

PaCO2

REACTIVIDAD A HIPOCAPNIA : HIPOVOLEMIA, ANESTESIA,

Los calibres de los vasos máximamente constreñidos son los

mismos entre la hipocapnia y la normocapnia

El calibre de los vasos máximamente constreñidos en la hipocapnia es menor que la normocapnia debido a la constricción adicional impuesta por la hipocapnia

> ACTIVIDAD SIMPÁTICA

ClínicaTCE

HSA

ECV

Pretérmino

Hidrocefalia

Bypass CP

Conclusiones

■ Concepto dinámico y ajustado

■ Mecanismo de protección

■ Variables fisiológicas

■ Necesidad de monitoría continua

■ Monitoría multimodal

■ Pronóstico

Bibliografía

■ Neuroanestesia - Libro en línea. Capítulo 3: Autorregulacion Cerebral. Pag 44-55

■ Meng L. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide. Anesthesiology 2015; 122:196-205

■ Liu J et al. Individual variability of cerebral autoregulation, posterior cerebral circulation and white matterhyperintensity. J Physiol 594.11 (2016) pp 3141–3155

■ Dagal A. Cerebral autoregulation and anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:547–552

■ Murkin J. Cerebral Autoregulation: The Role of CO2 in Metabolic Homeostasis. 9 2007 11: 26 SEMINCARDIOTHORAC VASC ANESTH.

■ Miller C. Monitoring of Cerebral Autoregulation. Neurocrit Care DOI 0.1007/s12028-014-0046-0, Sept 2014

■ Budohoski, K. P. et al. Nat. Rev. Neurol. advance online publication 19 February 2013.

■ Donnelly J. Further understanding of cerebral autoregulation at the bedside: possible implications for futuretherapy. Expert Rev. Neurother. 15(2), 169–185 (2015)

GRACIAS J