autorregulaciÓn cerebral
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AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
Grupo Neuroanestesia FSFB
Introducción
FSC
PA
PaCO2PaO2
Metabólicos
■ Historia: 1895 Hil, Bayliss
■ 1966: Modelo en perros 80 – 180mmHg
■ Lassen y Katten 1961
Autorregulación Cerebral■ Capacidad intrínseca de la vasculatura cerebral arterial
■ FSC constante a pesar de oscilaciones PAM –PPC-
Independiente
Dependiente
Dependiente
DefensaPronóstico
Autorregulación Reactividad cerebrovascular
DINÁMICA (PP)ESTÁTICA (PAM)
Capacidad músculo lisode arteriolas à Rta a
cambios en P transmural
5 – 60 segundos
•Contracción refleja de arteriolas al sensar flujo
Teoría miogénica
•Terminaciones nerviosas en los vasos •Sustancia reticular mesencefálica provoca > FSC
Teoría neurogénica
Sx isquemia: PAM <60% LIA
P crítica de cierre: PAM
no FSC
PPC máx vasoconstricción>FSC,
hiperemia, edema,
hgia, BHE
Cambios de la curva
■ Desplazamiento – HTA■ Crisis HTA: Protector? ■ Modifica con
tratamiento
– Tono simpático■ Hipovolemia
■ Falla– Parálisis vasomotora– TCE, HSA, DM2…
ACIDOSISHIPO - HIPERPERFUSIÓN
Vasodilatación agota
<FSC
>Extracción O2
<CMRO2
Lecho arteriolar dilata
Edema vasogénico
Ruptura vascular
Hemorragia
CO2
Robo cerebral
< FS áreas isquémicas
Vasodilatación áreas sanas
Robo cerebral invertido
Vasoconstricción territorio normal
Redistribución flujo áreas isquémicas
Monitoría Autorregulación
Métodos directos de perfusión•Aclaramiento de Xe133, RMN o PET
Indirectos•PIC•NIRS / DTC
índice PRx30min
Correlación entre cambios espontáneos
PAM y el valor PIC
PAM aumenta, PIC disminuye: buena reactividad cerebrovascular
PAM aumenta, PIC aumenta: pobrereactividad cerebrovascular PPC individual
óptima
Doppler Transcraneal
Índice Mx (“Mean Velocity Index”)
PPC vs FSC
Correlación positiva traduciría una asociación positiva entre ambos factores, lo que se interpreta como una alteración de la autorregulación. Por el contrario, una correlación ≤ 0 traduce una autorregulación intacta.
Estática y Dinámica
Test de respuesta hiperémica transitoria
Compresión à vasodilataciónAl liberar esta compresión à
hiperemia transitoria por recuperar su presiónde perfusion en lecho vascular dilatado.
En los casos en los que la capacidad de autorregulación está perdida esta respuesta
hiperémica no se produce
THRR = FVS_2 / FVS_5+
1,09
NIRS■ No invasiva
■ Continua
Anestésicos y autorregulación
■ BZD
■ Tiopental
■ Propofol
■ Opioides
■ Halogenados– 0,5 CAM– 1 CAM– 1,5 CAM
Variabilidad
Pequeños cambios PAM à FSC no constanteHiperintensidad sustancia blanca: deterioro cognitivo
Pobre autorregulación à hipoperfusión à sustancia blanca hiperintensa27 pacientes
CAà DTC. HSBàRNM
■ Pendiente AC en arteria vertebral à edad y rigidez aórtica
■ Asociación positiva entre pendientes AC y sustancia blanca hiperintensa
Autorregulación y CO2
40- 110
HIPERCAPNIA: VASODILATACIÓN, >FSC
3-5% FSC por cada 1mmHg
PaCO2
REACTIVIDAD A HIPOCAPNIA : HIPOVOLEMIA, ANESTESIA,
Los calibres de los vasos máximamente constreñidos son los
mismos entre la hipocapnia y la normocapnia
El calibre de los vasos máximamente constreñidos en la hipocapnia es menor que la normocapnia debido a la constricción adicional impuesta por la hipocapnia
> ACTIVIDAD SIMPÁTICA
ClínicaTCE
HSA
ECV
Pretérmino
Hidrocefalia
Bypass CP
Conclusiones
■ Concepto dinámico y ajustado
■ Mecanismo de protección
■ Variables fisiológicas
■ Necesidad de monitoría continua
■ Monitoría multimodal
■ Pronóstico
Bibliografía
■ Neuroanestesia - Libro en línea. Capítulo 3: Autorregulacion Cerebral. Pag 44-55
■ Meng L. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide. Anesthesiology 2015; 122:196-205
■ Liu J et al. Individual variability of cerebral autoregulation, posterior cerebral circulation and white matterhyperintensity. J Physiol 594.11 (2016) pp 3141–3155
■ Dagal A. Cerebral autoregulation and anesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:547–552
■ Murkin J. Cerebral Autoregulation: The Role of CO2 in Metabolic Homeostasis. 9 2007 11: 26 SEMINCARDIOTHORAC VASC ANESTH.
■ Miller C. Monitoring of Cerebral Autoregulation. Neurocrit Care DOI 0.1007/s12028-014-0046-0, Sept 2014
■ Budohoski, K. P. et al. Nat. Rev. Neurol. advance online publication 19 February 2013.
■ Donnelly J. Further understanding of cerebral autoregulation at the bedside: possible implications for futuretherapy. Expert Rev. Neurother. 15(2), 169–185 (2015)
GRACIAS J