astim tani ve tedavİ - baskent-adn.edu.tr tani ve tedavi.pdf · •tbc •Ġntratorasik hava...

ASTIM TANI ve TEDAVİ

Dr Suna Asilsoy

Çocuk Allerji Bilimdalı

• GINA– Ġlk yayın 30 yıl önce

– Tüm yaş grublarına uygulanmış

– Altta yatan patojenik ve inflamatuar mekanizma

– Kanıta dayalı tedavi

• Son revizyon 2008– 5 yaş ve altı (preschool

age)

– 5 yaş üstü çocuklar

– Adolesan

– Yetişkin ve yaşlılar

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASTIM TANISI

NEDEN ZOR?

1. Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk

faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin

astımı ile ilişkisi tam olarak

anlaşılamamıştır.

2. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları

nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek

çok değişik fenotipler gösterir.

3. Çocuklarda astım tanısı zordur.

a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur

b- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlaryetersizdir

4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır.

• % 60’ı 6 yaş civarında kaybolan ”erken geçici wheezing”dir

• Erken geçici wheezingin %15’ i persistanastım gelişir

5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam

remisyon şansı vardır.

6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve

daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi

sırasında havayolunda ilaç

depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.

Astımın Tanımı

• Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır.

• Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen “öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi” oluşturan sık görülen hastalıktır.

• Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur.

• Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

Astımın mekanizması

Tanı• Klinik olarak

Ataklarla ortaya çıkan nefes darlığı, hışıltı,

öksürük , tıkanıklık olması

Allerjen maruziyetinden sonra tekrarlayan

bulgular, atopik hastalık ve astımlı aile öyküsü

tanıya yardımcıdır.

• Öksürük varyant astım:

Bu hastaların temel problemi kronik öksürüktür.

çocuklarda sık görülen bu durum genellikle

gece artar, gün içerisinde hasta normaldır.

• Bu hastalarda akciğer fonksiyonlardaki değişkenlik ve hava yolu aşırı duyarlılığının saptanması, balgamda eozinofil bakılması ayırıcı tanıda önemlidir.

• Ayırıcı tanıda ACE inhibitör kullanımı, GÖR, Postnazal Akıntı, Kronik Sinüzit ve Vokal Kord Disfonksiyonu da düşünülmelidir.

• Egzersizin tetiklediği bronkokonstrüksiyon:

– Astımlı hastalarda önemli bir bulgu

– Genelde egzersiz tamamlandıktan sonra 5-10

dakika içinde ortaya çıkar, 30-45 dakika

içerisinde geçer

– Egzersiz öncesi bronkodilatatör verilmesi

düzelme sağlar

• Egzersiz testi tanıda yardımcıdır.

11

Astım tanısını düşündüren sorular

• Hastanın tekrarlayan hışıltı atağı var mı?

• Gece öksürük var mı? Uykudan uyandırıyor mu?

• Egzersiz sonrası öksürük veya wheezing var mı?

• Hastanın daha önce allerjenlerle ya da iritanlarla karşılaşma sonrası hışıltı, tıkanıklık, öksürük yakınması var mı?

• Soğuk algınlığı sonrası hemen akciğere giden bulguları var mı ya da öksürüğün düzelmesi 10 günden fazla zaman alıyor mu?

• Uygun astım tedavisiyle semptomlar düzeldi mi?

Akciğer fonksiyonlarının

ölçümü (spirometre ya da PEF)

• Spirometri astım tanısını

koymada, ağırlığını

değerlendirmede, tedavi

planını saptamada,

düzenli aralıklarda

yapıldığında astımın

izleminde ve tedaviye

uzun dönem yanıtın

değerlendirilmesinde

oldukça faydalıdır

Solunum Fonksiyon Testleri

• Hava akımında azalmanın göstergesi olarak, zorlu ekspiratuar akımın göstergesi olan FEV1 ve FVC değerlendirilir.

FEV1/FVC oranı da hava akımındaki azalmanın değerli bir göstergesi olarak kullanılmaktadır.

• FEV1/FVC oranı çocuklarda %90’dan yüksek olmalıdır.

• Bu değerlerin altındaki sonuçlar hava akımındaki azalmayı düşündürtmektedir

Solunum Fonksiyon Testleri

Reversibilite

FEV1’de spontan olarak veya bronkodilatör

inhalasyonu veya steroid tedavisi sonrasında en

azından %12’lik bir düzelme olması astım tanısını

desteklemektedir

PEF değişkenliği

• Sabah akşam değişkenliği %20

üzerindeyse astım lehine kabul edilir.

X100PEF Değişkenliği =Maksimum PEF - Minimum PEF

1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

• Primer sağlık hizmetlerinin verildiği

yerlerde pefmetreler astımın tanısını

koymada yardımcıdır.

• Bronkodilatör inhalasyonu sonrası PEF’te

en az %15 düzelme olması veya steroid

tedavisine yanıt alınması astım tanısını

destekler

Provokasyon Testleri

• Hafif-orta şiddette yakınmaları olup, fizik muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri normal olan olgularda astım tanısı konulmasında bronşial provokasyon testlerinden yararlanılır.

• Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi kullanılır.

• En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk hava, allerjen uygulanması ile de provokasyonyapılabilir

Rezistans ve komplians ölçümleri

• Spontan solunum yapan bebeklerde rezistans ve komplians çeşitli yöntemler ile ölçülebilir.

• En sık kullanılan yöntem oklüzyon yöntemi ve vücut pletismografisidir.

• Forse ossilasyon tekniği de son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır.

• Epidermal deri testleri; akarlar, ot, ağaç ve tahıl

polenleri, yabani otlar, tüyler, hayvan epitelleri,

mantarlar, kakao, hamam böceği, lateks

antijenleri, pozitif kontrol olarak histamin, negatif

kontrol olarak salin kullanılarak her iki kolun

volar yüzüne veya sırta epikutanöz prik yöntemle

uygulanmaktadırlar.

Allerjik Durumun Değerlendirilmesi

• Duyarlılığı

%95’in

üstündedir

• Kolay ve hızlı

uygulanabilir

• Yaygın egzema ve dermografizmi olanlarda, aşırı duyarlılık nedeni ile anaflaksi riski taşıyanlarda, serumda allerjen spesifik IgE tayini yapılabilir.

• Bunlar daha az sensitif ve daha pahalı testlerdir.

• Allotop veya Phadiatop testleri ile birden fazla antijene karşı spesifik IgE varlığı test edilebilir

Akciğer grafisi

• Astım tanısı düşünülen bir çocuk hastanın ilk değerlendirmesinde, bir ön-arka ve yan akciğer grafisi genellikle gereklidir.

• Astım olduğu bilinen hastada pnömotoraks, pnömomediastinum gibi komplikasyon şüphesi olmadıkça film çekilmesi gerekli değildir

• Hafif astımı olan hastalarda, akciğer grafisi sıklıkla normaldir.

Hastalığın ciddiyeti arttıkça;

• Havalanma fazlalığı

• Diyafram ve kostalarda düzleşme

• Ön arka çapta artma

• Mukus tıkaçlarına bağlı segmental

atelektaziler

• Ġnflamasyona bağlı peribronşial

kalınlaşmalar ortaya çıkar.

Total eozinofil

• Eozinofiller, IL-5 ve GM-CSF tarafından aktive edilmekte, major bazik protein ve eozinofilik katyonik protein gibi birçok sitotoksik protein salgılamaktadırlar

• Bu proteinler de havayolu epitel hasarında ve havayolu duyarlılığında artmaya neden olmaktadırlar

• Birçok çalışmada eozinofillerin; havayolu epitel hasarına neden olduğu, akciğer fonksiyonlarına, bronş aşırı duyarlılığına olumsuz etkilerinin varlığı ile ilgili bulgular saptanmıştır

İmmünglobulin E

• Çocukluk çağındaki IgE düzeyleri; yaş, genetik yapı, çevresel etkenler ve paraziter hastalıklar gibi bir çok faktöre bağlıdır.

• Bu nedenle TANI değeri tartışmalıdır.

• Ancak halen astım tanısı ve bronş aşırı duyarlılığının değerlendirilmesinde yardımcı olarak kullanılan testlerden birisidir.

• Bazı çalışmalarda, artmış IgE; astım ciddiyeti, tekrarlayan hışıltı ve bronş hiperreaktivitesi gelişimi için risk faktörü olarak bulunmuştur

Havayolu inflamasyonun noninvaziv

belirleyicileri

• Balgamda eozinofiller ve metokromotik

hücreler

• Ekshale edilen havada ölçülen nitrik oksit

ve karbonmonoksit düzeyleri

(Astımlı hastalarda yüksek)

ANAMNEZ

Solunum Fonksiyon Testleri

Gerekirse;

- PA akciğer grafisi

- Allerji deri testleri

Obstrüksiyon var Normal

Reverzibilite Testi

(Erken ve Geç)

PEF takibi

Bronş

Provokasyon Testi

PEF takibi

5 yaş ve altı çocuklarda

tanı

• Genelde klinik bulgular, semptomların değerlendirilmesi ve fizik muayene bulgularına göre yapılır.

• Özellikle 3 yaş altı çocuklarda tekrarlayan hışıltı ve öksürük astımlı olmayanlarda da yaygın bir bulgudur.

• 5 yaş ve altı çocuklarda hışıltıda 3 kategori tanımlanmıştır

30

Geçici Erken Hışıltı

• Ġlk 3 yılda bulgu var

• Prematürite, annenin sigara içmesi ile

ilişkili

Persistan erken başlangıçlı hışıltı

• Bu çocuklarda akut viral enfeksiyonlarla

ilişkili tekrarlayan hışıltı atakları vardır.

Atopi bulgusu yoktur. Ailede atopi yoktur.

Semptomlar okul çağına kadar hatta 12

yaşına kadar devam eder.

• 2 yaş altı çocuklarda daha sık RSV, daha

büyük çocuklarda diğer virüslerle ortaya

çıkar

Geç başlangıçlı hışıltı/astım

• Bu çocuklarda astım çocukluk çağından

adult yaşama kadar devam eder.

• Sıklıkla egzema gözlenen atopik

geçmişleri vardır.

• Hava yolu patolojisi astım için

karakteristiktir.

ERS TASK FORCE

Yeni sınıflama

• Wheezingi “Zaman Paternine” göre

tanımlama kavramı:

– Episodik (viral) wheezing: Gn le viral ,epizod

aralarında semptom yok

– Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing:

Episodlar arasında da semptom var.

Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008

• Ayda birden fazla hışıltı epizotu varsa

• Aktivite ile tetiklenen öksürük/hışıltı varsa

• Viral enfeksiyon olmaksızın nokturnal

öksürük periyodları varsa

• Hışıltıda mevsimsel değişim yoksa

• Semptomlar 3 yaşından sonra da devam

ederse ASTIMI DESTEKLER.

KLĠNĠK ĠNDEKS

3 yaşından önce hışıltı olan çocuklarda

• Bir majör risk faktörünün varlığı (anne-

babada astım, çocukta atopinin varlığı,

çocukta AD varlığı)

• Veya 3 minör risk faktörünün 2 sinin

(eozinofili, soğuk algınlığı olmaksızın hışıltı

gıda allerjisi) varlığı geç çocukluk

döneminde astım gelişeceğini gösterir.

Ayırıcı tanı

• Kronik rinosinüzit

• GÖR

• Tekrarlayan viral

ASYE

• Kistik fibrosiz

• BPD

• Tbc

• Ġntratorasik hava

yollarında daralmaya

neden olan konjenital

malformasyonlar

• Yca

• Primer silier diskinezi

• Ġmmun yetmezlik

• Konjenital kalp

hastalığı

• Semptomların neonatal dönemde

başlaması, gelişme geriliğinin eşlik etmesi,

• Kusmayla ilişkili semptomlar

• Fokal akciğer ya da kardiyak bulgular

varlığında alternatif tanıya yönel.

• Kısa etkili bronkodilatatör ve inhale

kortikosteroidlerle tedaviye yanıtın olması,

tedaviyi kesince bulguların ortaya çıkması

astım tanısını destekler.

Hava yolu inflamasyonuBAL ,NO,Eosinofil,Byopsi

Havayolu hiperreaktivitesi BPT

Hava yolu obstruksiyonu SFT

Semptomlar

ASTIMIN SINIFLANDIRILMASI

• ETYOLOJĠYE GÖRE• Allerjik

• Nonallerjik

• Mesleksel

• Ağırlığına göre• Semptomlarının düzeyi,hava yolu kısıtlılığı ve

akciğer fonksiyonlarındaki değişikliğe göre 4 grupta sınıflandırılmıştır.

• Kısıtlı yanı hastaya nasıl bir tedavi verileceğinin ve bu tedaviye yanıtının ne olacağı konusunda yeterli bilgi sağlayamamasıdır.

Kliniğe göre ağırlığın belirlenmesi

%80

PEF değişkenliği

< %20

Ayda 2Haftada < 1 Asemptomatik

Ataklar arasında PEF normal

Step 1Hafif intermittant

%80

PEF değişkenliği

%20-30

Ayda > 2Haftada > 2 ancak hergündeğil

Step 2Hafif persistan

% 60-80

PEF değişkenliği

> %30

Haftada > 1Günlük

Aktiviteyi etkilerStep 3Orta persistan

%60

PEF değişkenliği

> %30

SıkSürekli

Aktiviteyi kısıtlarStep 4Ağır persistan

FEV 1 veya PEFGece semptomlarıSemptomlar

AĞIRLIĞIN BELĠRLENMESĠ

Astımın sınıflandırılması

• Astımın kontrolüne göre sınıflandırılması

– Hastalığın bulgularının kontrolüne göre

yapılmıştır.

– Astımda tam kontrol sağlandıktan sonra hedef

bunun uzun süre korunmasıdır.

• Amaç en uygun ilaçla, en düşük yan etki ve

maliyetle optimum kontrolü sağlamak

Astım kontrol düzeyleri

Özellikler Kontrolde Kısmen

kontrolde

Kontrol altında

değil

Gündüz

bulguları

yok /haftada 2

den az

Hft 2 den

fazla

Herhangi bir

haftada kısmi

kontrol

bulgularının 3

ü veya daha

fazlası varsa

Aktivitede

kısıtlanmayok var

Gece bulg Yok Var

Kurtarıcı ilaç yok /haftada 2

den az

Hft 2 den

fazla

PEF/FEV1 N <%80

Alevlenmele Yok Yılda1 Herhangi bir

haftada bir

Astım tedavisi

• 1. basamak: hasta- doktor-aile iletişimini

sağlamak

• 2. basamak: risk faktörlerinin saptanması

ve maruziyetin azaltılması

• 3.basamak: astımın değerlendirilmesi,

tedavisi ve izlemi

• 4.basamak: astım ataklarının tedavisi

1.basamak

• Sağlık ekibinde görev alan kişiler ile hasta ve

ailesi arasındaki yardımlaşma ,astım tedavisinin

yönetilmesi ve çocuğun yaşantısını aktif şekilde

sürdürebilmesini sağlanır. Böylece;

– Risk faktörlerinden korunabilir

– Ġlaçlar doğru alınır

– Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaç anlatılır

– Astımın kötüleştiği tanınır

– Uygun sağlık bakımı sağlanır

2. basamak: RİSK FAKTÖRLERİ

• Allerjen

• Pasif içicilik

• Ġlaçlar

• Gıda katkı maddeleri

• Hava kirliliği

• Enfeksiyonlar

3. Basamak

1- astım kontrol düzeyini sapta

2- tedavi ile etkin kontrolü sağla

3- sağlanan etkin kontrolü izle

kontrol düzeyi Tedavi planı

Kontrol altında Sağla,en düşük

basamakta izle

Kısmen kontrolde Basamak arttırmayı düşün

Kontrolsüz Kontrolü sağlayana kadar

yükselt

Atak Atak tedavisi

Tedavi basamakları

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Eğitim, çevresel kontrol

ĠA ß2 agonist Ġhtiyaç anında hızlı etkili ß2 agonist

Birini seç Birini seç Bir ya da

ikisini ekle

Bir ya da

ikisini ekle

LD-ICS LD-ICS+

LAß2A

MD HD-ICS+

LAß2A

Oral ks (en

düşük doz)

LTRA M HD-ICS LTRA Anti-IgE

LD-ICS+

LTRA

SRT

LD-ICS+

SRT

• LD:düşük doz, MD: orta doz, HD:yüksek doz ICS: Ġnhale kortikosteroid LTRA: Lökotrien düzenleyiciler SRT: yavaş salınımlı teofilin

Çocuklarda kullanılan inhaler

cihazlarYaş grubu Tercih edilen cihaz Alternatif cihaz

4 yaştan küçük Ölçülü doz

inhalerlerin maskeli

uygun bir ara

kamara ile kullanımı

Yüz maskesi ile

nebulizer tedavi

4-6 yaş Ölçülü doz

inhalerlerin ağız

parçalı uygun bir ara

kamara ile kullanımı

Yüz maskesi ile

nebulizer tedavi

6 yaştan büyük Kuru toz inhaler,

veya ölçülü doz

inhalerlerin bir ara

kamara ile kullanımı

Ağız parçasıyla

nebulizer tedavi

Kontrolü sağlamak ve izlemek

• Kontrolü sağlamak, en düşük basamağı

saptamak, maliyeti düşük, güvenliği

yüksek tedavi dozunu bulmak

• Ġlk vizitten sonra 3 ayda bir izlem

• Ataktan sonra ilk ay 2 hafta içinde tekrar

değerlendirilir.

Tedaviyi değerlendirmede kullanılan sorular

tedavide istenilen hedefe ulaşıldı mı?

• Astımın nedeniyle gece

uyandın mı?

• Rahatlatıcı ilaca her

zamankinden daha fazla

ihtiyacın oldu mu?

• Acile başvuru gerekti mi?

• PEF de düşme oldu mu?

• Fiziksel aktiviten etkilendi

mi?

• Ġhtiyacı olan tedavi planı

ve ilaç düzenlemesi (step

up ya da down)

• Ġlk önce uyumu

değerlendir.

Kullanılan inhaler, spacer ve PEF doğru mu

veriliyor?

• Hastadan kullandığı

ilacı ve tekniği

göstermesini iste

• Doğru tekniği göster

ve hastaya yaptır

Hasta astım tedavi planına göre risk

faktörlerinden kaçınıyor ilaçlarını alıyor mu?

• Ġlaçlarını ne sıklıkta kullanıyor

• Tedavi planını uygularken ne gibi güçlüklerle karşılaşıyor

• Geçen ay kendini iyi hissettiğin için tedaviye ara verdin mi?

• Daha pratik çözüm sağla

• Hasta ile birlikte çözüm üret

Endişelerin var mı?

• Astımın, tedavin veya

tedavi planın

hakkındaki

endişelerin nedir?

• Hastayı rahatlatacak

eğitim sağla, direnci

tartış.

4. Basamak

akut astım atağının tedavisi

• Tanım:

– Gittikçe artan nefes darlığı, öksürük,

hışıltı,göğüste tıkanma hissi gibi yakınmaların

bir veya birkaçının bir arada olması.

Hafif Orta Ağır Solunum arrestine

gidiş

Nefes

darlığı

Yürürken

Yatabilir

Konuşmada

oturmayı

ister

Dinlenme

de,öne

eğilmiş

Konuşma Cümleler Kısa

cümleler

kelimeler

Bilinç Huzursuz Genelde

huzursuz

Genelde

huzursuz

Çok huzursuz veya

konfüzyon

Solunum

sayısı

Artmış Artmış Sıklıkla

>30/dk

Çocuklarda uyanıkken solunum sayısı

<2ay <60/dk

2-12ay <50/dk

1-5yaş <40/dk

6-8yaş <30/dk

YSKaslarıK Genelde yok Katılır katılır Paradoks

hareket

Hışıltı Genelde

ekspirasyon

sonunda

Belirgin Belirgin Sessiz akc

Nabız /dk <100 100-120 >120 Bradikardi

Ġnfantlarda 2-12ay <160/dk

Okul öncesi 1-2 yaş <120/dk

Okul yaşı 2-8yaş <110/dk

Pulsus

paradoksus

Yok <10mmhg 10-25mmhg >25mmhg SKYne bağlı

yok

PEF (bd

sonrası)

>%80 %60-80 <%60

Pa02

PaCO2

N

<45mmhg

>60

<45mmhg

<60

>45mmhg

Sa02>95% 91-95% <90%

Atak nedeniyle Ölüm riski taşıyan

hastalar

• Geçen yıl içinde astım nedeniyle acile

başvuru, hospitalizasyon veya entübasyon

gereken hastalar

• Oral steroid kullanmakta olan veya

kullanmayı yeni kesmiş olan hastalar

• Aşırı beta agonist kullanan hastalar

• Psikososyal problemi olanlar

• Astım tedavi planına uymayan hastalar

Atak tedavisiĠlk değerlendirme

Öykü,fizik muayene (oskültasyon,kalp hızı, solunum

sayısı,PEF veya FEV1,kan gazı)

Başlangıç tedavisi

02 >95%

Ġlk 1 saatte sürekli inhale hızlı etkili B2 agonist

Sistemik glukokortikosteroid ; yanıt yoksa,veya hasta son

zamanlarda oral steroid almışsa veya ağır ataksa

Sedasyon kontrendike

1 saat sonra tekrar değerlendir

FM,PEF, O2 satürasyonu gerekli ise diğer testler

• Orta atak

– FM: orta semptomlar

– PEF 80-60%

• Tedavi

– Oksijen

– Her 60 dk da inhale B2agonist ve antikolinerjik

– Oral ks

– 1-3saat devam et

• Ağır atak

– Öyküde fatal astım için risk

– PEF<60%

– FM:semptomlar ağır

– Ġlk ts düzelme yok

• Tedavi

– 02

– inhaleB2 agonist ve antikolinerjik

– Sistemik ks

– IV mg

1-2saat sonra tekrar değerlendir

1-2saat içinde iyi

yanıt

Son tdv den sonra 60

dk yanıtın sürmesi

FM:N

PEF>70%

O2saturasyonu 95%

Orta yanıt

Fatal astım için risk

faktörleri

FM:orta derecede

semptom

PEF<60%

O2 düzelmiyor

Acile yatır

O2

Ġnhale B2 agonist

antikolinerjik

Ks

IV mg

monitorizasyon

Kötü yanıt

Fatal astım için risk faktörleri

FM:ağır derecede

semptomlar, konfüzyon

PEF<30%

PCO2>45mmhg

PO2<60mmhg

Yoğun bakım

O2

Ġnhale B2 agonist ±

antikolinerjik

Ks

IV beta agonist

IV teofilin

Entübasyon MV!!!

Düzelme

PEF>60%

Oral/inhale

ilaçla stabil

Tekrar değerlendir

Gerekirse yoğun bakım

Evde tedavi

• Ġnhale B2 agonist

• Çoğu olguda oral ks

• Kombinasyon tedavi eklemeyi düşün

• Hasta eğitimi

Tedavide kullanılan ilaçlar

• Oksijen

– Çocuklarda saturasyon 95% üzerinde

olmalıdır

• Hızlı etkili inhale B2 agonistler

– Düzenli aralarla verilmeli (kanıt A)

• Epinefrin

– Astım tedavisinde yeri yok ancak anafilaksi ya

da angioödeme bağlıysa SC veya IM

Diğer Bronkodilatatörler

• Ipratropium bromide: nebulize B2 ile

kombinasyonu her iki ilacı kullanımından daha

iyi bd sağlar (kanıt A)

• Teofilin:Iv –inhale B2 agonist inhale Ipratropium

bromide ve sistemik ks e rağmen düzelme yoksa

düşünülebilir.

• Sistemik Ks: Atağın tedavisini hızlandırırlar

– başlangıç tedavisine yanıt yetersizse

– Oral ks alıyorsa

– Önceki atakta oral ks gerekmişse

– çocuklarda 1mg/kg metil prednisolon 3-5 gün

• Ġnhale Ks

– Yüksek doz inhale ks ve salbutamol tek

salbutamolden daha etkili

– Relapsları önlemede etkili

– Yüksek doz (2.4mg budesonid) 40 mg

prednisolana benzer etkide saptanmış

• Mg sülfat: Iv MgSO4 astım ataklarında rutin kullanımda önerilmemektedir.Fakat bazı hastalarda hastaneye yatış oranını etkilemektedir.

– Başlangıçta FEV1 %25-30 olan hastalar

– Ġlk tedaviye yanıt vermeyen erişkin ve çocuklar

– 1 saatlik tedavi sonrası FEV1 düzelmesi beklenenin 60% ından az olan hastalar

– Küçük çocuklarda kullanıma ilişkin veri yetersiz

• Lökotrien düzenleyiciler

– Veri az

Taburcu için kriterler

• Tedavi sonrası akciğer fonksiyon testleri

beklenen değerin 40-60% arasındaysa

tedaviye uyumu iyi ve yeterli iletişim

sağlanıyorsa taburcu edilebilir.

Taburcu olan hastalar için dikkat

edilecekler

• Bd tedavi ile birlikte 3-5 gün oral ks verilmelidir.

• Bd ler ihtiyaç olduğu anda kullanılmalıdır.

• Ipratropium bromid akut fazda etkili,daha sonra

kesilmelidir

• Ġnhale ks lere başlanmalı ya da devam edilmeli

• Ġnhaler teknik uyum, tedavi planı gözden

geçirilmeli ve yeniden hazırlanmalı

• Atağı tetikleyen faktörler saptanmalı ve korunma

sağlanmalı

İMMUNOTERAPİ

• Astımda immunoterapi, sadece astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı anamnez ve deri testi ile kanıtlanmış olgulara uygulanabilmektedir.

• Th1 immun yanıta dönüşüm allerjen immunoterapisinin en önemli amacıdır.

Astımlı çocuklarda IT endikasyonları

• Allerjenden korunma ve ilaç tedavisine rağmen semptomlarda düzelme olmaması

• Nazal ve bronşial bulguların birlikte olması

• Ġlaçların yan etkisinin olması

• Hastaların ve ebeveynin uzun süreli ilaç tedavisini istememesi

• Astımın ağır olmaması