anestesia para el paciente quemado

ANESTESIA PARA EL PACIENTE QUEMADO

Leiner Fabián Aroca MaestreResidente Anestesiología y reanimación

HSBUniversidad El Bosque

Manejo anestesico efectivo requiere una cuidadosa valoracion preoperatoria Plan anestesico

Comprension de los cambios fisiopatologicos Periodo inicial y posterior al cierre de las

heridas

Evaluacion preoperatoria

Cambios en todos los a¿organos afectan el manejo anestesico

Intervenciones quirurgicas programadas

Quemaduras extensas resultan en una respuesta inflamatoria con efectos sistemicos Altera la funcion de muchos organos y

sistemas

Profundidad de la quemadura 2° profunda y 3° asocian con perdidas

quirurgicas de sangre Estimacion de la perdidas sanguineas

Excisiones extensas y

debridamientos

Grandes perdidas

sanguineas

Area a excindir

Tiempo desde la lesion

Plan quirurgico (tangencial vs fascial)

Presencia de

infeccion Injertos Adecuada preparacion

Via aerea y funcion pulmonar

Quemaduras de cara y cuello pueden distorsionar la anatomia Reducir el rango de movilidad Limitar la apertura oral Edema de la lengua, orofaringe y laringe Laringoscopia dificil o imposible Ventilacion con mascara dificil Intercambio gaseoso Insuficiencia respiratoria PEEP y altas FiO2

Estado circulatorio

Valorar la adecuada resucitacion y el estado hemodinamico

Funcion renal

IRA 0,3 a 30% Severidad de la quemadura y la presencia de

lesion por inhalacion Pobre pronostico

IRA temprana Dentro de 5 dias de la quemadura Hipotension y mioglobinuria

IRA tardia Sepsis Nefrotoxicos

Cambios metabolicos

Respuesta hipermetabolica Incremento consumo de O2 y produccion de

CO2 Retardo del vaciamiento gastrico y movilidad

intestinal Disminccion de la compliance pulmonar Insulino resistencia e hiperglicemia

Termorregulacion

Adecuada temperatura Cuidado de pacientes severamente quemados

Alteracion en los mecanismo de autocontrol

Umbral Ganancia Respuesta de maxima intensidad

Umbral

Proporcional al tamaño de la quemadura

0,03°C/%SCTQEstado

hipermetabolico

TNF, IL-1, IL-6

Aumento

Ganancia

Intensidad de la respuesta

Aumento 10 a 90% con pequeños

cambios de la temperatura

Aumento de la tasa metabolica

Aumento en la generacion de

calor

Induccion de la anestesia Alblacion de los mecanismos

termorregulatorios Riesgo de hipotermia

Anestesia general Disminucion del umbral de respuesta a la

hipotermia Reduccion de las respuestas a la hipotermia

Consideraciones farmacologicas

Alteracion de las respuestas a drogas

Primera fase

Disminucion del GC

Acumulacion de agentes inhalados

Hipotension exagerada

Disminucion del FSR y FSH

Reduccion de la eliminacion de las drogas

Segunda fase

Fase hipermetabolic

a

Aumento en la depuracion de

drogas

Fase hiperdinamica Aumento GC

Union a proteinas

Respuesta desigual Albumina (disminuida)

Tiopental y diazepam

α1 glicoproteina acida (aumentada) Propanolol, lidocaina, imipramina

Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas

Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeño (<30 lts)

Depuracion (depende de la fase) Metabolismo Union a proteinas Excrecion renal Otras rutas de excrecion

Alteracion enzimatica del higado afecta la depuracion hepatica

Reacciones de fase I Comprometidas en pacientes quemados

Reacciones de fasse II Conservadas

Relajantes musculares

Cambios mas significativos

>25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND

Sensibilidad aumentada a la succinilcolina Respuesta hiperkalemica exagerada Riesgo de paro cardiaco

Sobrerregulación de receptores inmaduros y extra unión

Distribucion anormal de los receptores

Facilmente despolarizados por la SCC con una tiempo mas largo de apertura del canal

Variabilidad individual a la respuesta

Evitar su uso 24 horas posterior a la quemadura

ISR rocuronio es la droga de eleccion

1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg

Duracion prolongada

56 vs 44 Rocuronio 0.9 mg/kg y 1,2 mg/kg Inicio mas prolongado (115 +/- 58s vs 68 +/- 16s 0,9mg/kg y 86+/- 20s

vs 11s 1,2 mg/kg) Duracion mas corta del bloqueo Aumento de la dosis acorta el inico de accion y prolonga la duracion

del efecto

RMND respuesta alterada Mayores dosis para una adecuada relajacion

(3 a 5 veces) Resistencia es evidente 7 dias despues de la

quemadura con un pico en 40 dias Persiste hasta por 2 años Sobrerregulacion de receptores inmaduros >25% SCT requieren dosis amas altas Mivacurio perfil farmacocinetico no varia

Via aerea

Vaciamiento gastrico no esta comprometido

Sepsis Retarda el vaciamiento gastrico Riesgo de aspiracion

Laringoscopia dificil o imposible

Intubacion con fibra optica (segura y confiable)

Ketamina Mantiene la ventilacion espontanea Via aerea permeable Seguro y efectivo

Monitoria

Mayoria requieren monitria estandar EKG PANI Pulsooximetria Capnografia Concentracion de O2 inspirado Temperatura Gasto urinario

Presion arterial invasiva

Grandes y rapidas perdidas de sangre

Informacion sobre el estado circulatorio Precarga Contractilidad Tono vascular

Variacion de la presion sistolica Diferencia entre la PS maxima y minima

durante un unico ciclo de VM con PP Respuesta del GC a infusion de volumen

Agentes anestesicos

Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento

Ketamina tiene muchas ventajas Preserva la estabilidad hemodinamica Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e

hipercapnica Reflejos de la VA permanecen intactos Util en broncoscopia Potente analgesico

Anestesicos volatiles

Pueden ser usados para la induccion y mantenimiento Pacientes pediatricos

Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente

Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica

Opiodes

Gran importancia en el manejo del paciente quemado Analgesia Fase aguda Pocos efectos cardiovasculares Depresion respiratoria

Anestesia regional

Pequeñas quemaduras o procedimiento reconstructivos

Anestesia espinal, epidural y caudal Procedimiento de las extremidades inferiores Control del dolor POP

Bloqueos perifericos

GRACIAS