anestesia en qx torax

UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZC.A.P. MEDICINA HUMANA

Presentado por: Burgos Choque Evely R.

Juliaca - 2014

ANESTESIA ENCIRUGÍA TORÁCICA

Evaluación preoperatoria Resección de tejido pulmonar

• Severidad de la enfermedad pulmonar• Repercusión sobre el sistema

cardiovascularEnfoque

• Extensión de resección• Estado de la vasculatura pulmonar

después de la resecciónFactores

• Cirugía oncológicamente satisfactoria• Calidad de vida aceptable tras el

tratamiento

RequisitosTx QX

AcidosisHipoxiahipercarbia

Falla ventricular derecha

Valoración Clásica

Valoración Clásica

Pruebas especificas

Pruebas de ejercicio

• Prueba de marcha: satisfactoria si el paciente camina más de 300 metros en 6min

• Prueba de escaleras: satisfactoria si el paciente sube a velocidad normal y sin detenerse más de 44 escalones (dos tramos de escaleras).

Evaluación de la resección de

pulmón• Las pruebas de función

pulmonar y los gases en sangre son los principales exámenes.

Cálculo de la función ventilatoria posterior

a la resección

• Existen varias fórmulas para calcular la función pos-resección pulmonar, sobre todo en lobectomías.

• En las neumonectomías, desde el punto de vista práctico neumonectomía derecha provoca una pérdida del 55 % respecto al VEF en 1 seg. Preoperatorio y la neumonectomía izquierda un 45 %

Preparación preoperatoria

INTRAOPERATARIO

Monitorización: La vigilancia de la oxigenación con oximetría de pulso es vital; la tensión de oxígeno transcutáneo, la oximetría en la arteria pulmonar y la capnografía son importantes en la anestesia para cirugía de tórax.

Posición del paciente: La posición decúbito lateral es la más comúnmente usada en cirugía de tórax; deben de protegerse todos los puntos de contacto con la mesa para prevenir lesión de nervios.

DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN PERFUSIÓN EN DECÚBITO LATERAL

• Paciente despierto, tórax cerrado y decúbito lateralGRAVEDAD FLUJO SANGUÍNEO EN PULMÓN

DEPENDIENTE

derecho: 45% FS total (55% biped) Pulmón no dependiente izquierdo: 35% FS total (45% biped)

Gradiente vertical en P pleural

+Contracción más eficaz del hemidiafragma inferior

PULMÓN DEPENDIENTE

MEJOR VENTILADO

Promedio: 40 no dep/60 dep

• Paciente anestesiado, tórax cerrado y decúbito lateral-Perfusión sin cambios (gravedad)-ANESTESIA GENERAL

• CRF (desplazamiento hacia parte más inferior de la curva P-V)• parálisis y VM: diafragma inferior ya no se contrae activamente•Mediastino •Contenido abdominal•Colocación subóptima

la CRF del pulmón dependiente

Pulmón dep bien perfundido / mal ventiladoPulmón no dep mal perfundido / bien ventilado

•Paciente anestesiado, tórax abierto y decúbito lateral

•Perfusión: sin cambios (gravedad)•Ventilación:-Pulmón no dep ya no restringido por la caja torácicaLibertad relativa de expansiónVentilación excesiva con perfusión insuficiente

-Pulmón depFalta de distensibilidadVentilación insuficiente y perfusión excesiva

Ventilación de un pulmón

Indicación original Prevención de la diseminaciónde secreciones y de infecciones

Existen otras razones clínicas

La fístula broncopleural,Lavado broncopulmonarDrenaje de empiemaControl de hemorragia bronquialCirugía de bulas gigantes Toracoscopias asistidas por video.

Ventilación de un pulmón

El tubo univent

Tubo convencional con un lumen que contiene un tubo delgado movible en su interior; este tiene un balón en la punta de baja presión y alto volumen que sirve para bloquear el bronquio cuando se infla. El bloqueador puede avanzar 8 cm más allá de la punta del tubo endotraqueal

Tubos de doble lumen

Son los más usadosSon seguros, fáciles de usar; no es necesario realizar la broncoscopia sistemáticamente a todos los pacientes pacientes, mientras que el bloqueador bronquial siempre necesita de un broncoscopio.

Izquierdo vs. derecho

La colocación del tubo de doble luz se confirma con lo siguiente:

1. Movimiento del tórax.2. Presencia de humedad en el tubo.3. Auscultación.4. Broncoscopia de fibra óptica (este método es el mejor).

Ventilación de un pulmón

Ventilación de un pulmón Cuando se inicia la ventilación de un pulmón se debe mantener el volumencorriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuencia respiratoria para lograr una PaCO2 de 40 mm Hg con vigilancia constante,

Hipoxemia: Cuando la PaO2 está por abajo de 70 mm Hg

1. Verificar la posición del tubo endotraqueal.2. Valorar el estado hemodinámico.3. Aumentar la FiO2.4. Presión positiva continua en la vía respiratoria al pulmón que se estáoperando.5. Presión positiva al final de la espiración (10 cm H2O) al pulmón contralateral.6. Ventilación intermitente.7. Si no mejora, ventilar los dos pulmones.

Fuga de aire (toracoscopia)

2 problemas mas frecuentes

ManejoLo más importante en la anestesia torácica

Uso de los tubos de doble lumen

Ventilaciónde un pulmón.

El colapso no es el único responsable de los cambios en la fisiología respiratoria durante la cirugía

El decúbito lateralLa anestesiaLa toracotomía El colapso pulmonarla necesidad de ventilar un solo pulmón

ALTERACIONES SECUNDARIAS• Aumento del cortocircuito• la hipoxemia secundaria• la hipercapnia• el aumento de presión de la vía aérea

Indicaciones para la ventilación unipulmonar (VUP).

Relativas al paciente:

- Aislar infección o sangrado de un pulmón.

- Separar la ventilación de cada pulmón (fístula BP, rotura traqueobronquial.)

- Hipoxemia severa, por enfermedad unipulmonar (ventilación diferencial).

Relativas al procedimiento:

- Reparación de aneurismas de aorta torácica.

- Resecciones pulmonares (neumonectomía / lobectomía / res. segmentaria)

- Toracoscopia.- Cx esofágica.- Tx pulmonar.- Cx espinal, por abordaje anterior.- Lavado alveolar.

Elección del fármaco y técnicas anestésicas

Se basa en la valoración preoperatoria de la función cardiopulmonar

Los anestésicos halogenados son los más potentes fármacos anestésicosbroncodilatadores usados en la actualidad y deben ser considerados de elección en pacientes con vía aérea reactiva.

Elección del fármaco y técnicas anestésicas

1. Tiene un umbral alto para las arritmias (en contra del halotano que sensibiliza al miocardio a las catecolaminas y se asocia a arritmias ventriculares).

2. El isoflurano no se metaboliza tanto como el halotano.

3. Mejor estabilidad hemodinámica.4. Es eficaz para tratar el broncoespasmo no severo.

El isoflurano es la mejor elección por varias razones:

ANESTÉSICOS IV• Opiáceos (fentanilo)-estabilidad cardiovascular sin amenazar la extubación temprana-En dosis moderadas, rebajan la dosis de halogenado-Permiten niveles elevados de FiO2-No disminuyen la VPH regional

• Ketamina: -reducen el broncoespasmo en asmáticos- no modifican la VPH durante la VUP•Propofol:- No inhibe la VPH, incluso podría potenciarla

TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIOLa respiración contenida, la espiración activa y la incapacidadpara toser favorecen en conjunto la retención de las secreciones, el cierre de las vías respiratorias y la aparición de atelectasias.

Crioanalgesia

Administración epidural de opiáceos

La aplicación de frío a un nervio intercostal puede conseguir un bloqueo nervioso a este nivel, de larga duración

No existe bloqueo simpáticoPérdida sensoriomotoraEs posible predecir la eficacia de la analgesiaDuración de la analgesia conseguida suele ser mucho mayor

Anestesia regional interpleuralfracturas costales, la pancreatitis y el dolorposoperatorio en casos de mastectomía,colecistectomía y operaciones renales.

GRACIAS…