akciğer kanserinde oligometastatik hastalık · normal doku toleransı •rtog doz artırma...

Akciğer Kanserinde

Oligometastatik Hastalık

Tedavisi Dr Fazilet Öner Dinçbaş

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Radyasyon Onkolojisi AD

Oligometastaz

• Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı

• Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı

grup arasındaki grup

• Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı

uzatılabilir

• Cerrahi, radyofrekans ve SRC/SBRT

• Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin

Oncol 1995;13:8-10

Akciğer kanserleri

oligometastazlar

• Beyin

• Akciğer

• Sürrenal

• Spinal

• Kemik

Beyin met-Epidemiyoloji

• Akciğer %32

• Meme %21

• Melanom %48

• GI %6

• Renal %11

Sistemik tedavilerdeki başarıya bağlı olarak

uzayan sağkalımlar beyin metastazı görülme

sıklığını ve WBRT deki düşük dozlar

nedeniyle progressive beyin metastaz sayısını

arttırır

Beyin metastazlarında tedavi

• Kortikosteroid

• WBRT(standart)

• Cerrahi+WBRT(standart)

• Cerrahi+lokal RT(???)

• WBRT+radiosensitizer(araştırma)

• WBRT+KT(yüksek derecede kanıt yok)

• WBRT+SRS(standart)

• SRS (???)

• KT

• Metastaz sayısı

• Lezyon veya lezyonların büyklüğü

• Lokalizasyon

• Nörolojik defisit

• Yaş/KPS

• Primer tümör/evresi

• Ekstra kanyal hastalık

• Hasta isteği

Prognostik faktörler

Prognostik derecelendirme

Tek beyin metlerinde cerrahi vs

cerrahi+WBRT randomize çalışmaları

Randomize cerrahi+WBRT çalışmaları

• Stereotaktik olarak tanımlanan hedef volümü, çevreleyen sağlam dokuyu koruyarak, ışınlamak

• Stereotaktik radyocerrahi: Beyin veya spinal

bölgede 1-5 fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır

• Stereotaktik radyoterapi: Beyin ve spinal kanal

dışında vücudun başka yerlerinde tanımlanmış

hedef volümün 1 veya 1den fazla (çoğunlukla

fazla fraksiyonda, konformal

ışınlanmasıdır(SBRT)

Radyobiyolojik Rasyonel

• Yüksek fraksiyon

dozlarının tümör üzerinde

sitotoksik etkisi daha fazla

Gama-Knife 1951 yılında Lars Leksell

Lezyonun stereotaktik tanımlanması

Çok sayıda küçük çapraz radyasyon hüzmesinin

hedefte kesişmesi

Gama-Knife ilk endikasyonlar

• Trigeminal Nevralji (TREZ)

• Parkinson Hastalığı (subtalamik nükleus)

• Ağrı (medial talamus)

• 1990’ların başında Karolinska Enstitüsünde

body frame icat ediliyor

• 3 amaç

– Konforlu hasta immobilizasyonu

– Solunuma bağlı organ hareketlerini

minimizasyonu

– Stereotaktik lokalizasyonu sağlayacak fiducial

box – Blomgren H, Lax I, Näslund I, Svanström R. Stereotactic high dose fraction

radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical

experience of the first thirty-one patients. Acta Oncol. 1995;34(6):861-70

• 1988 Linak bazlı SBRT

• 1991 IGRT(CT bazlı)

• 1994 Cyberknife(Stanford)

• 2001 FDA onayı (intrakranyal SRS)

• 2004 FDA onayı (beden SBRT)

WBRT vs WBRT+SRS çalışmaları

RTOG 9508 • Andrews ve ark. Faz III çalışması WBRT ve

WBRT + SRC

• SRC eklenen hastalarda tek metastazı

olanlarda sağkalım avantajı mevcut (6.5 -

4.9 ay, p=0.03)

• Özellikle RPA Class I olanlarda (p<0.0001)

• SRC grubunda takip muayenesinde KPS

eşit veya daha iyi (%43 - %27) • Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et

al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:1665-72

• Cerrahi

• Kitle etkisini hızlı

çözer

• Doku tanısı

• CSF sıvı akışı düzelir

• RT nekroz riski yok

• SRS nüksü veya

radyasyon nekrozunda

• SRS

• Beyine emniyetle

uygulanır

• Kanama ve inf riski az

• Tümör ekilme riski

yok

• Derin yerleşimli met

• Optik kiazma vb doz

azaltılır

• Daha ekonomik

Cerrahi vs SRS

• Sağkalım avantajı yok (F. Lang AANS

2008,baskıda)

• Cerrahi >3cm tümör

• SRS <1cm tümörler

• Cerrahi soliter tümörlerde %11 yanlış

tanıyı önlemek için (Patchell RA, N Engl J Med

1990:322;494)

• Cerrahi kitle etkisi yapan tümörler

Tek beyin met SRS doz

araştırması • 202 olgu,375 lezyon

• Lokal kontrol

• 24Gy %85

• 18Gy %49

• 15Gy %45

• P<0.0005

• Sofistike radyocerrahi üniteleri bir seferde

daha fazla sayıda beyin metastazını etkin

bir şekilde ışınlamamızı sağlar

• >4 metastazı da ışınlayabilir miyiz???

• 205 hasta 4-18 tümörlü (medyan =5)

• Medyan sağkalım = 8 ay

• RPA class I, II, ve III = 18, 9, ve 3 ay

• WBRT hastalıktan daha mı kötü veya

beyinde kontrol edilmemiş gizli hastalık mı

daha kötü??

• WBRT 1-4 met’te sağkalım avantajı yok

• Tek SRS’de intrakranyal nüks ve kurtarma

tedavisi ihtiyacı daha çok

Aoyama H, et al

Metastaz sayısı vs hacmi???

Tümör boyutu

Rekürren beyin metlerinde ne yapmalı???

SRS toksisite

–Hedef volüm büyüklüğü

–Uygulanması gerekli doz

–Çevre dokuların radyoduyarlılığı

–Daha önce radyasyon tedavisi

hikayesi

SRS yan etkileri

• Akut(%1-2)

• Bulantı, kusma,afazi, motor nöropati

• Nöbet,kanamya bağlı inme

• Geç

• Radyasyon nekrozu (%2-3)

• Rt’ye bağlı sekonder malignensi

• Nadir ölüm

Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298

WBRT’de yaşam kalitesi ve nörokognitif fonksiyonlar erken dönemlerde istatistiksel daha kötü, uzun

dönemde fark yok

ASTRO rehberine göre prognostik sınıflama

• 1-4 metastazlı hastalara SRC uygulanabilir

• RPA Class I (< 65Y, KPS ≥ 70, primer

hastalığı kontrolde ve ekstrakraniyal

hastalık yok) ve tek lezyonda sağkalım

avantajı var

• Uygun hastalarda tüm RPA classlarında

hayat kalitesini artırmak için SRC

yapılabilir??

• Multiple olsa da SRC uygulanabilir

• Cerrahi + SRC

Spinal SBRT

• Gerszten ve ark. 80 kemik metastazlı

(akciğer kanserli) hastayı cyberknife ile

tedavi etmişler

• % 93 hastada uzun dönem ağrı palyasyonu

• % 100 hastada radyografik lokal kontrol

• Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC.

Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in

500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976).

2007 Jan 15;32(2):193-9

• Güvenli hasta immobilizasyonu

• Doğru tümör takibi

• Solunuma bağlı organ harekeetlerini minimuma indirmek

Hasta fiksasyonu

Spinal metastaz

• Lokal kontrol %90-100

• Ağrı kontrolü %25-100

• Nörolojik def. iyileşme %14.8-85

• Medyan doz(Gy) ; 24(10-40Gy)

• Medyan fraksiyon N; 3(1-5)

• Medyan V95(%); 96.5(67.8-100.9)

• 2008 – 2010

• 66 hasta (85 bölge)

• Yerleşim; 48 torakal, 22 lomber, 12 servikal, 3 sakral

• 1 yıllık lokal kontrol %83,3

• Grad 4 toksisite yok

Hedef volüm konturlama rehberleri

• Gen 7-9 ışın demeti,VMAT

• OAR=Medulla spinalis+2mm PRV

Konvansiyonel RT sonrası rekürrenslerde medulla spinalis doz limitleri

• UPMC çalışması

• Tüm vertebra vs parsiyel vertebra

• Tekrar tedavi oranı tüm v %11 vs parsiyel v

%18.6

• LK, semptomlarda düzelme tüm v daha iyi

• LC

• Işınlanmamış %87

• Postop %94

• Reirradiasyon %96

• Mikst %87

• LK oranı

karşılaştırılamıyor,

değerlendirme

kriterleri farklı

• Saghal IJROBP 2008

Spinal SRS’den sonra nüks patterni

• Vertebral segment komşuluğunda nüks az

• Epidural başarısızlık daha fazla (saghal

JNS Spine 2011)

Toksisite

• Radyasyon myelopatisi

• Vertebra kırığı

• Radyasyon radikülopatisi

• Ağrıda şiddetlenme

Spinal SRS

• İncelikli teknik, deneyimli ekip

• QA

• Uzun takipler yok

• Tedavide yeri net değil

• EBRT’den daha mı iyi??? RTOG-063

sonuçları

Surrenal metastazlarında SBRT

Arnaud A, Caiazzo R, Claude L, Zerrweck C, Carnaille B, Pattou F, Carrie

C:

Stereotactic Body radiotherapy vs surgery for treatment of isolated

adrenal metastases: A matched pair analysis including 62 patients

[abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 81(Suppl 2):s89.

• GATA Radyasyon Onkolojisi A.D. SBRT ile

tedavi edilmiş 17 sürrenal metastazının

4’ünde tam yanıt, 6 tanesinde parsiyel yanıt

ve 4’ünde klinik progresyon göstermeyen

stabil hastalık tespit edilmiştir

• K Oysul ve ark. izniyle

Akciğer Ca

• 1990’ların sonlarında, Indiana Üniv.

• İnop. Evre I NSCLC 37 hasta

• 800 cGy, +200 cGy max 2400 cGy

• 3-5 fraksiyonda

• % 87 toplam yanıt (%30 tam yanıt)

• 6/37 hasta lokal progresyon, hepsi <1800 cGy/fr

Difilippo F, Papiez L, Moskvin V, Peplow D, DesRosiers C, Johnson J,

Timmerman R, Randall M, Extracranial stereotactic radioablation: results of a phase I study in medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. Chest. 2003 Nov;124(5):1946-55.

Akciğer metastazı

• 2003-2006, 1-3 metastazlı 13 olgu

• 7 inop., 6 cerrahi ret

• 3X13 Gy veya 3X17 Gy

• 9 hasta 1, 3 hasta 2, 1 hasta 3 lezyon

• Kim M-S, Yoo SY, Cho CK, Yoo HJ, Choi CW, Seo YS, Kang JK,

Lee DH, Hwang DY, Moon SM, Kim MS, Kang HJ, Kim YH:

Stereotactic Body Radiation Therapy Using Three Fractions for

Isolated Lung Recurrence from Colorectal Cancer.

• Oncology 2009;76:212-219

• 15-57 ay takip süresinde

• 3-yıllık sağkaım % 64.7

• Lokal kontrol %52.7

• PFS % 11.5

• Başarısızlık bölgesi genellikle tedavi edilmeyen akciğer bölgeleri

• Ciddi bir komplikasyon rapor edilmemiş

SONUÇ

• Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı

• Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı

grup arasındaki grup

• Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı

uzatılabilir

• HASTA SEÇİMİ ÖNEMLİ!!!

MERKEZ DENEYMİ ÖNEMLİ

MULTİDİSİPLİNER ÇALIŞMA

Normal doku toleransı

• RTOG doz artırma çalışması, 156 beyin

met./tekrarlayan beyin tüm.

– <20 mm 18 Gy

– 21 – 30 mm 15 Gy

– >30 mm 12 Gy

– 3 Gy aralıklarla doz artırılmış

Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain

tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298.

Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent

previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of

RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298