acuut zenuwletsel - acute neurologie · zenuwchirurgie - outline • pathofysiologie traumatisch...
Post on 10-Aug-2018
231 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Wanneer zenuwchirurgie ?
Acuut zenuwletsel
Willem Pondaag
Afdeling neurochirurgie / Zenuwcentrum
LUMC, 21-04-2017
Zenuwchirurgie - outline
• pathofysiologie traumatisch zenuwletsel• chirurgische behandelmogelijkheden• timing van chirurgische behandeling
• en dus timing van verwijzing• dwarslaesie: (on)mogelijkheden• take home messages
21-04-2017
Opbouw perifere zenuw
n medianus ~ 18.000 axonenn radialis ~ 20.000 axonenn musculocutaneus ~ 6.000 axonen
21-04-2017
Axonotmesis
Onderbreking van de axonen, basaalmembraan blijft intact
Distaal Wallerse degeneratie
Sprouting
Spontaan herstel
21-04-2017
uitgroei 1 mm / dag
Neurotmesis
Onderbreking van het axon inclusief basaalmembraan
Neuroomvorming
Geen spontaan herstel
21-04-2017
Zenuwletsel
neurapraxie
axonotmesis
neurotmesis
avulsie
Sunderland graad 3
geen spontaan hersteldus operatie-indicatie
21-04-2017
Resultaten van zenuwchirurgie
afhankelijk van target• schouder: redelijk• biceps: redelijk goed – goed• radialis: redelijk goed (polsextensie) – redelijk (vingerextensie)• hand: motorisch: minimaal, sensibel: redelijk
21-04-2017
C6
C8
brachial plexus lesion C6
good hand function
no elbow flexion
Nerve transfer
intercostal nerves
21-04-2017
Zenuw transfer
extraplexaal• n phrenicus• nn intercostales• n accessorius• contra-lateraal C7• n hypoglossus
21-04-2017
C6
C8
Nerve transfer
Oberlin 1 transfer
ulnar nerve fascicleto
biceps branch
elbow flexion
good hand function
21-04-2017
C6
C8
Nerve transfer
Oberlin 2 transfer
ulnar nerve fascicleto
biceps branchand
median nerve fascicleto
brachialis branch
elbow flexion
good hand function
elbow flexion
21-04-2017
Zenuw-transfer
intraplexaal• n pectoralis medialis• fascikel n ulnaris• fascikel n medianus• fascikel n radialis• tak naar de brachioradialis
21-04-2017
Chirurgische mogelijkheden
• zenuw-transplantatie• zenuw-transfer
• bij wortelavulsie
• als alternatief voor zenuwtransplantatie
21-04-2017
Zenuwherstel afhankelijk van
leeftijd van de patiënternst letselwelke zenuw
• puur motorische zenuw ↔ gemengd• radialis / eindtak musc-cut ↔ medianus
• ‘elke zenuw heeft zijn eigen verhaal’lokatie van het letsel: proximaal ↔ distaallengte van de graftchirurgische strategietechniek van de reconstructie: transplantatie ↔ transferkwaliteit van de reconstructieinterval tussen letsel en reconstructie
21-04-2017
Resultaat afhankelijk van
leeftijd van de patiënternst letselwelke zenuw
• puur motorische zenuw ↔ gemend• radialis / eindtak musc-cut ↔ medianus
• ‘elke zenuw heeft zijn eigen verhaal’lokatie van het letsel: proximaal ↔ distaallengte van de graftchirurgische strategietechniek van de reconstructie: transplantatie ↔ transferkwaliteit van de reconstructieinterval tussen letsel en reconstructie
tijdige verwijzing & behandeling !
21-04-2017
Laboratory
poor functional recovery after delayed nerve repair:
• prolonged denervation
• prolonged axotomy
Gordon 2011 21-04-2017
Time is nerve
Als je weet dat een zenuw doormidden is, waarom wachten met herstel ?
Als je denkt te weten dat een zenuw doormidden is,- neurotmesis of avulsie -moet je gaan kijken - middels beeldvorming of operatief -en de zenuw ASAP herstellen.
In de praktijk:• scherp letsel• ernstig tractieletsel plexus brachialis
21-04-2017
timeisnerve
Scherp letsel
bij penetrerend letsel en neurologische uitval:
scherp zenuwletsel tot het tegendeel is bewezen
dus: harde indicatie voor spoedige chirurgische exploratie
21-04-2017
Vroege operatie bij plexus brachialis letsel
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Jaar
Aantal operatiestraumatisch plexus brachialis letsel
< 14 dagen
> 14 dagen
analyse
21-04-2017
grafting ↔ transfer
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nerve grafting Transfer
Result biceps force
MRC >=4
MRC <4
21-04-2017
Rationale vroeg opereren bij plexus brachialis letsel
Als je weet dat het stuk is, waarom dan wachten ?
Indicatie voor vroege operatie bij hoge verdenking (of zekerheid) van neurotmesis of avulsie .
voordelen vroege operatie
• beter herstel
• kortere grafts mogelijk (?)
• minder verlittekening, dus technisch minder lastig
21-04-2017
Afwegingen vroeg opereren
aard van het trauma
• scherp letsel versus tractie-letsel
• hoog-energetisch versus laag-energetisch
mate van uitval
• gehele plexus brachialis versus één wortel
• meer zenuwen versus één zenuw
• partieel letsel
acute diagnostiek
21-04-2017
Acute diagnostiek
(nog) geen betrouwbare diagnostiek mogelijk mbt neurotmesis
• MRI-plexus brachialis onvoldoende informatief
• echo ?
21-04-2017
Acute diagnostiek
(nog) geen betrouwbare diagnostiek mogelijk mbt neurotmesis
• MRI-plexus brachialis onvoldoende informatief
• echo ?
diagnostiek vooralsnog richten op wortel-avulsie
• MRI-CWK (dunne T2 coupes)
• CT-myelografie
21-04-2017
Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd
21-04-2017
Categorie 1: acuut1. scherp letsel (glasverwonding, mesverwonding, iatrogeen) 2. compressie door haematoom, cave: verscheuring of aneurysma(spurium) a. brachialis advies: indicatie voor acute zenuw-reconstructie of decompressie
Categorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd
21-04-2017
Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week
1. hoogenergetisch supraclaviculair tractie-letsel met complete uitval van de gehele plexus brachialis (C5-T1) of totale uitval van tenminste spinale zenuwen C5 en C6, met klinisch tekenen van wortelavulsie(Horner, deafferentatie-pijn) advies: indicatie voor zenuw-operatie indien overigens ABC stabiel en na fractuurbehandeling in de vroege fase
Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd
21-04-2017
Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 weken
1. hoog- of laag-energetische supraclaviculair plexusletsel met totale uitval van tenminste C5,C6 en nog enige C7 en/of C8 en/of T1 functie advies: afhankelijk van beeldvormend onderzoek gericht op wortelavulsies beslissen over de indicatie voor en timing van zenuwreconstructie
Categorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd
21-04-2017
Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 weken
1. laag-energetisch trauma met totale uitval van tenminste 2 wortels of tenminste 1 eindzenuw 2. infra-claviculair plexus-letsel met totale uitval van tenminste 1 eindzenuw (bijvoorbeeld schouderluxatie / humerusfractuur) 3. schot-verwonding
advies: poliklinische evaluatie na 2-3 weken gecombineerd met EMGCategorie 5: 2-3 mnd
21-04-2017
Categorie 1: acuutCategorie 2: < 1 week Categorie 3: < 2 wekenCategorie 4: 2-3 wekenCategorie 5: 2-3 mnd
1. partiële continuïteit van alle zenuw-structuren (oftewel geen totale uitval van 1 wortel of 1 eindzenuw) advies: poliklinische evaluatie door multidisciplinair team na 2-3 maanden
neurochirurgieorthopaedieklinische neurofysiologierevalidatiegeneeskundekinderfysiotherapeutkinder-ergotherapeut
21-04-2017
Zenuwchirurgie - outline
21-04-2017
• pathofysiologie traumatisch zenuwletsel• chirurgische behandelmogelijkheden• timing van chirurgische behandeling
• en dus timing van verwijzing• dwarslaesie: (on)mogelijkheden• take home messages
C6
C8
Nerve transfer
brachialis branchto
median nerve fascicle(interosseous anterior portion)
partial hand function
good elbow flexion
Nerve transfer
21-04-2017
Proposed nerve transfers
elbow extension Teres minor to tricepsPosterior deltoid to triceps
wrist extension Brachialis to ECRLSupinator to ECU
finger extension Supinator to PINfinger flexion Brachialis to AIN
Brachialis to AIN/FDS
Nerve Transfers in TetraplegiaIda K. Fox, MDHand Clin 2016
21-04-2017
Take home messages
‘nieuwe’ zenuwtransfers geven goede resultaten
vroeg opereren is beter (?)• pathofysiologie• preliminary results
snelheid verwijzing & behandeling op basis van• traumamechanisme: scherp / hoog-energetisch• ernst uitval• avulsies bij aanvullend onderzoek
• zenuwtransfers bij dwarslaesie: ??
21-04-2017
bedankt voor uw aandacht !
w.pondaag@lumc.nlzenuwcentrum@lumc.nl
timeisnerve
www.zenuwcentrum.org
top related