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Ações e Experiências de Operadoras na Gestão de suas Redes Assistenciais

Flávio Bitter

outubro|2015

2

Destaques

2012 2013 2014 jun/14 jun/15

3.963 4.167 4.530 4.359 4.472

Beneficiários (Mil)

2012 2013 2014 1S/14 1S/15

9.943 12.260

14.982

6.963 8.507

Faturamento (Milhões)

Presença Nacional Operadora líder no mercado brasileiro de Saúde suplementar, em faturamento e em vidas

48,6% de Market Share em faturamento dentre as seguradoras especializadas em saúde e 12,4% dentre as operadoras de plano de saúde (mercado global)

1ª Operadora de Saúde acreditada no Brasil e reacreditada em nível máximo

Bradesco Saúde é a favorita dos segurados, segundo pesquisa do IBOPE e Top Brands

Missão & Visão

3

Missão Ofertar as melhores soluções de gestão do benefício assistencial aos

contratantes e disponibilizar aos clientes o acesso qualificado aos serviços de saúde privada, entregando ao acionista

os resultados pactuados e o fortalecimento da posição de liderança de mercado da companhia.

Visão Ser a operadora de saúde de referência nos mercados de atuação, se diferenciando pela qualidade dos produtos, serviços e inovações e pela

efetividade em gerar valor sustentável para clientes,

contratantes, colaboradores, parceiros, fornecedores e acionistas.

Rede Referenciada Nacional

Clínicas Especializada: 14.735

SADT: 10.109

Consultório Médico: 14.259

Internação Hospitalar: 2.385

Pronto Socorro: 1.981

43.469 tipos de prestadores de serviços

Fonte: Rede Nacional - 01/09/2015 4

Gestão da Rede Referenciada

5

Gestão da Rede

Referenciada

Garantir acesso à assistência médico-hospitalar

Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade

Ações de Treinamento e Relacionamento

1

2

3

Gestão da Rede Referenciada

6

Gestão da Rede

Referenciada

Garantir acesso à assistência médico-hospitalar

Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade

Ações de Treinamento e Relacionamento

1

2

3

A Diretriz de Dimensionamento da Rede Referenciada Bradesco Saúde foi criada com o objetivo planejar a estrutura assistencial para os segurados da Bradesco Saúde em todo o Brasil, tendo como base parâmetros geográficos, demográficos e nosológicos da nossa carteira de clientes.

A Diretriz para o Referenciamento dos Prestadores de Serviços de Saúde da Bradesco Saúde estabelece os critérios de entrada, permanência e saída dos prestadores de serviços médico-assistenciais, visando à garantia da qualidade do atendimento prestado pela Rede Referenciada.

Diretrizes - Objetivo

7

Por Município:

Relação de número de prestadores por 1.000 segurados, por município Níveis de complexidade de atenção

Tempo médio de atendimento

Por Região de Saúde:

Relação do número de prestadores por especialidade e por número de segurados

Municípios-Polo

Tempo médio de atendimento

Considerando a cobertura em âmbito nacional da Bradesco Saúde e a diversidade assistencial dos prestadores existentes foram definidos critérios regionais para estabelecer níveis de complexidade para o dimensionamento da Rede Referenciada.

Critérios de Avaliação

8

Avaliação do tempo de agendamento de atendimento

Pesquisa direta através de contato telefônico com os referenciados:

Verificação do tempo médio para a marcação de consultas, procedimentos e/ou exames (em dias úteis)

Análise da capacidade de atendimento em turnos de 4 horas

Atualização cadastral

Classificação dos prazos por tipo de atendimento, conforme critérios estabelecidos pela ANS

Avaliação do tempo de agendamento em conjunto com o cronograma de atualização cadastral

Metodologia

para

Avaliação

9

4 PAs 7 Enfermeiras 4 Administrativos

Gestão de NIPs e SACs

10

Gestão de

NIPs*

Avaliar, coordenar junto às áreas responsáveis e responder demandas de clientes da Bradesco Saúde e Mediservice

Identificar problemas e apontar necessidades de correções

Follow-up das ações acordadas

1

2

3

Benefícios Esperados

Melhora nos índices de satisfação dos beneficiários

Correção de Gaps Resolução efetiva das

NIPs no prazo esperado

* NIPs = Notificação de Investigação Preliminar - ANS

Dimensionamento para Rede Referenciada

11

Cidade: Rio de Janeiro

Dimensionamento para Rede Referenciada

12

Cidade: Rio de Janeiro

Plano de Expansão - Resultados

UF Nº de municípios UF Nº de municípios

AP 1 PA 26

AC 2 PB 11

AL 7 PE 41

AM 6 PI 11

AP 4 PR 50

BA 79 RJ 69

CE 18 RN 9

DF 9 RO 8

ES 23 RR 3

GO 35 RS 57

MA 13 SC 42

MG 131 SE 12

MS 40 SP 233

MT 22 Total 962

962 municípios trabalhados

Período: Janeiro 2012 até Setembro 2015

13

Credenciamentos por UF

AC 2 AL 66 AM 31 AP 11 BA 372 CE 133 DF 143 ES 111 GO 253 MA 72 MG 1.035 MS 114 MT 59 PA 109 PB 105 PE 267 PI 20 PR 240 RJ 1.353 RN 74 RO 44 RR 1 RS 366 SC 266 SE 64 SP 2.526 TO 26

Evolução de Credenciamento (2012-2015)

2.742

3.106

2.015

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

2012/2013 2013/2014 2014/2015

Período: setembro a agosto: 2013/2014/2015

Total 7.863

14

Plano de Expansão - Resultados

Gestão da Rede Referenciada

15

Gestão da Rede

Referenciada

Garantir acesso à assistência médico-hospitalar

Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade

Ações de Treinamento e Relacionamento

1

2

3

Etapas da Admissão

Validação pela Comissão de Avaliação da Rede Referenciada

Conformidade na Vistoria Técnica (quando houver)

Referenciamento de Prestadores

Conformidade aos critérios de

credenciamento

Análise de

documentação

Etapas da Permanência

Validação pela Comissão de Avaliação da

Rede Referenciada

Relacionamento

Conformidade com os padrões

assistenciais e de gestão

Conformidade com os padrões

de Auditoria

Ausência de Reclamações

graves

Conformidade com os critérios

de credenciamento

Etapas da Exclusão

Validação pela Comissão de Avaliação da

Rede Referenciada

Dificuldade de Relacionamento

Não Conformidade

com os padrões assistenciais e de

gestão

Não Conformidade

com os padrões de Auditoria

Existência de Reclamações

graves

Não Conformidade

com os critérios de

credenciamento

16

Ações de Melhoria na Divulgação dos Prestadores

2 Glossário de Especialidades Médicas Disponibilizado no Site

1

NOME DO SEGURADO

Plano: Tipo do Plano

Opções de Pesquisa: Por Tipo de Estabelecimento Por Proximidade Por Nome Por Consultórios/Clínicas(agrupados) Por Qualificação

17

4 3 Hierarquização da Rede: Meu Doutor Rede Referenciada

Seleção de Rede Referenciada por proximidade (Geolocalização)

Ações de Melhoria

18

5 Seleção de Rede Referenciada por Qualificação

Ações de Melhoria

19

O GEPP é uma ferramenta que auxilia a Bradesco Saúde no controle da documentação da Rede Referenciada

Garantir acesso rápido e seguro à documentação dos prestadores

Imagens digitalizadas com visualização via WEB

Uniformidade na visualização dos documentos por todos os setores

Mapeamento das pendências das pastas e documentos elaborando plano de ação para regularização

Possibilitar o acesso da área de Sinistro às negociações realizadas

Benefícios:

Projeto GEPP - Gestão Eletrônica das Pastas dos Prestadores de Serviços

20

Programa Meu Doutor

Clínica Médica

Cardiologia

Pediatria

Traumato-Ortopedia

Especialidades

Coluna

497 médicos

Cerca de 430 mil consultas realizadas pelos médicos do Programa (abril/2013 a março/2015)

Pesquisa de satisfação com os segurados

Avaliação do atendimento médico: Média de 9,4 (escala de 1 a 10 pontos)

Dados de dez/2014

Diabetes

Informações Gerais

21

Programa Meu Doutor (cont.)

Clinica Médica e Pediatria:

Cardiologia: início 19/05/2014 em São Paulo

• Parceria com HCor: 10 médicos

Ortopedia: início 13/10/2014 em São Paulo

• Parceria com 8 hospitais: 16 médicos - remuneração diferenciada (cirurgião)

• Protocolos cirúrgicos pré-definidos e OPME – Programa de Compra Direta

Hospitais

Cidade Especialidade

Clínica Médica Pediatria

Rio de Janeiro e Grande Rio 56 90

Salvador 21 17

Porto Alegre 21 11

São Paulo e Grande São Paulo 124 115

Última atualização: 28/04/15

Hospital Alvorada

Hospital do Coração

Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos

Hospital Samaritano

Hospital São Camilo

Hospital São Luiz – Itaim

Hospital São Luiz – Anália Franco 22

29.415

20.731

34.607

-

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000ab

r/1

3

mai

/13

jun

/13

jul/

13

ago

/13

set/

13

ou

t/1

3

no

v/1

3

dez

/13

jan

/14

fev/

14

mar

/14

abr/

14

mai

/14

jun

/14

jul/

14

ago

/14

set/

14

ou

t/1

4

no

v/1

4

dez

/14

jan

/15

fev/

15

mar

/15

abr/

15

mai

/15

jun

/15

jul/

15

Fonte: Gestão de Rede Referenciada – Base: Agosto/2015

Início Pediatria (Porto Alegre), Clínica Médica e Pediatria ( Rio e Grande Rio)

Início Clínica Médica ( SP e Grande SP )

Início Pediatria ( SP, Grande SP e Salvador ), Clínica Médica (Salvador)

Início Cardiologia (SP)

Início Ortopedia ( SP)

Início Coluna ( SP)

Início Diabetes ( SP)

Início Clínica Médica ( Porto Alegre)

Programa Meu Doutor – Evolução mensal

23

Segunda Opinião Médica

Prevista no Código de Ética Médica e pela ANS

Diferencial - Centro de Excelência Externo

Definição dos procedimentos:

Solicitação de Cirurgia

Bradesco Saúde encaminha para o Centro de Excelência

Cirurgia no Hospital de Referência

Cirurgia na Rede

Tratamento Conservador

Cirurgia de Coluna Marca-passo

35%

65%

Não cirúrgico ou Conservador

Recomendação: Hospital Israelita Albert Einstein

3.070 pacientes encaminhados

Cirúrgico

Pagamento de Cirurgias de Fixação de Coluna: R$ 230 milhões por ano

Materiais representam cerca de 90% do valor total do procedimento

Hospital Israelita Albert Einstein:

Início - mai/2011

Custo médio - Cirurgia de Coluna

Rede Projeto

R$ 55.720,00 R$ 41.400,00

24

Gestão da Rede Referenciada

25

Gestão da Rede

Referenciada

Garantir acesso à assistência médico-hospitalar

Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade

Ações de Treinamento e Relacionamento

1

2

3

100% Doutor

Cursos presenciais (Ex.: Instituto Berkeley, Einstein)

Acesso à biblioteca de fármacos e interações medicamentosas

Ações de premiações por atingimento de resultados

Peças do circuito cultural Bradesco Seguros

Demais ações culturais e de treinamento

2007

Histórico das Frentes de

Capacitação

2013 2014 2015

26

“A busca pela qualidade e integração dos

serviços assistenciais é a solução para o

controle dos custos do sistema de saúde ”

Michael Porter, 2012

Professor da Business Harvard School

Obrigado!