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Ações e Experiências de Operadoras na Gestão de suas Redes Assistenciais
Flávio Bitter
outubro|2015
2
Destaques
2012 2013 2014 jun/14 jun/15
3.963 4.167 4.530 4.359 4.472
Beneficiários (Mil)
2012 2013 2014 1S/14 1S/15
9.943 12.260
14.982
6.963 8.507
Faturamento (Milhões)
Presença Nacional Operadora líder no mercado brasileiro de Saúde suplementar, em faturamento e em vidas
48,6% de Market Share em faturamento dentre as seguradoras especializadas em saúde e 12,4% dentre as operadoras de plano de saúde (mercado global)
1ª Operadora de Saúde acreditada no Brasil e reacreditada em nível máximo
Bradesco Saúde é a favorita dos segurados, segundo pesquisa do IBOPE e Top Brands
Missão & Visão
3
Missão Ofertar as melhores soluções de gestão do benefício assistencial aos
contratantes e disponibilizar aos clientes o acesso qualificado aos serviços de saúde privada, entregando ao acionista
os resultados pactuados e o fortalecimento da posição de liderança de mercado da companhia.
Visão Ser a operadora de saúde de referência nos mercados de atuação, se diferenciando pela qualidade dos produtos, serviços e inovações e pela
efetividade em gerar valor sustentável para clientes,
contratantes, colaboradores, parceiros, fornecedores e acionistas.
Rede Referenciada Nacional
Clínicas Especializada: 14.735
SADT: 10.109
Consultório Médico: 14.259
Internação Hospitalar: 2.385
Pronto Socorro: 1.981
43.469 tipos de prestadores de serviços
Fonte: Rede Nacional - 01/09/2015 4
Gestão da Rede Referenciada
5
Gestão da Rede
Referenciada
Garantir acesso à assistência médico-hospitalar
Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade
Ações de Treinamento e Relacionamento
1
2
3
Gestão da Rede Referenciada
6
Gestão da Rede
Referenciada
Garantir acesso à assistência médico-hospitalar
Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade
Ações de Treinamento e Relacionamento
1
2
3
A Diretriz de Dimensionamento da Rede Referenciada Bradesco Saúde foi criada com o objetivo planejar a estrutura assistencial para os segurados da Bradesco Saúde em todo o Brasil, tendo como base parâmetros geográficos, demográficos e nosológicos da nossa carteira de clientes.
A Diretriz para o Referenciamento dos Prestadores de Serviços de Saúde da Bradesco Saúde estabelece os critérios de entrada, permanência e saída dos prestadores de serviços médico-assistenciais, visando à garantia da qualidade do atendimento prestado pela Rede Referenciada.
Diretrizes - Objetivo
7
Por Município:
Relação de número de prestadores por 1.000 segurados, por município Níveis de complexidade de atenção
Tempo médio de atendimento
Por Região de Saúde:
Relação do número de prestadores por especialidade e por número de segurados
Municípios-Polo
Tempo médio de atendimento
Considerando a cobertura em âmbito nacional da Bradesco Saúde e a diversidade assistencial dos prestadores existentes foram definidos critérios regionais para estabelecer níveis de complexidade para o dimensionamento da Rede Referenciada.
Critérios de Avaliação
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Avaliação do tempo de agendamento de atendimento
Pesquisa direta através de contato telefônico com os referenciados:
Verificação do tempo médio para a marcação de consultas, procedimentos e/ou exames (em dias úteis)
Análise da capacidade de atendimento em turnos de 4 horas
Atualização cadastral
Classificação dos prazos por tipo de atendimento, conforme critérios estabelecidos pela ANS
Avaliação do tempo de agendamento em conjunto com o cronograma de atualização cadastral
Metodologia
para
Avaliação
9
4 PAs 7 Enfermeiras 4 Administrativos
Gestão de NIPs e SACs
10
Gestão de
NIPs*
Avaliar, coordenar junto às áreas responsáveis e responder demandas de clientes da Bradesco Saúde e Mediservice
Identificar problemas e apontar necessidades de correções
Follow-up das ações acordadas
1
2
3
Benefícios Esperados
Melhora nos índices de satisfação dos beneficiários
Correção de Gaps Resolução efetiva das
NIPs no prazo esperado
* NIPs = Notificação de Investigação Preliminar - ANS
Dimensionamento para Rede Referenciada
11
Cidade: Rio de Janeiro
Dimensionamento para Rede Referenciada
12
Cidade: Rio de Janeiro
Plano de Expansão - Resultados
UF Nº de municípios UF Nº de municípios
AP 1 PA 26
AC 2 PB 11
AL 7 PE 41
AM 6 PI 11
AP 4 PR 50
BA 79 RJ 69
CE 18 RN 9
DF 9 RO 8
ES 23 RR 3
GO 35 RS 57
MA 13 SC 42
MG 131 SE 12
MS 40 SP 233
MT 22 Total 962
962 municípios trabalhados
Período: Janeiro 2012 até Setembro 2015
13
Credenciamentos por UF
AC 2 AL 66 AM 31 AP 11 BA 372 CE 133 DF 143 ES 111 GO 253 MA 72 MG 1.035 MS 114 MT 59 PA 109 PB 105 PE 267 PI 20 PR 240 RJ 1.353 RN 74 RO 44 RR 1 RS 366 SC 266 SE 64 SP 2.526 TO 26
Evolução de Credenciamento (2012-2015)
2.742
3.106
2.015
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
2012/2013 2013/2014 2014/2015
Período: setembro a agosto: 2013/2014/2015
Total 7.863
14
Plano de Expansão - Resultados
Gestão da Rede Referenciada
15
Gestão da Rede
Referenciada
Garantir acesso à assistência médico-hospitalar
Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade
Ações de Treinamento e Relacionamento
1
2
3
Etapas da Admissão
Validação pela Comissão de Avaliação da Rede Referenciada
Conformidade na Vistoria Técnica (quando houver)
Referenciamento de Prestadores
Conformidade aos critérios de
credenciamento
Análise de
documentação
Etapas da Permanência
Validação pela Comissão de Avaliação da
Rede Referenciada
Relacionamento
Conformidade com os padrões
assistenciais e de gestão
Conformidade com os padrões
de Auditoria
Ausência de Reclamações
graves
Conformidade com os critérios
de credenciamento
Etapas da Exclusão
Validação pela Comissão de Avaliação da
Rede Referenciada
Dificuldade de Relacionamento
Não Conformidade
com os padrões assistenciais e de
gestão
Não Conformidade
com os padrões de Auditoria
Existência de Reclamações
graves
Não Conformidade
com os critérios de
credenciamento
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Ações de Melhoria na Divulgação dos Prestadores
2 Glossário de Especialidades Médicas Disponibilizado no Site
1
NOME DO SEGURADO
Plano: Tipo do Plano
Opções de Pesquisa: Por Tipo de Estabelecimento Por Proximidade Por Nome Por Consultórios/Clínicas(agrupados) Por Qualificação
17
4 3 Hierarquização da Rede: Meu Doutor Rede Referenciada
Seleção de Rede Referenciada por proximidade (Geolocalização)
Ações de Melhoria
18
5 Seleção de Rede Referenciada por Qualificação
Ações de Melhoria
19
O GEPP é uma ferramenta que auxilia a Bradesco Saúde no controle da documentação da Rede Referenciada
Garantir acesso rápido e seguro à documentação dos prestadores
Imagens digitalizadas com visualização via WEB
Uniformidade na visualização dos documentos por todos os setores
Mapeamento das pendências das pastas e documentos elaborando plano de ação para regularização
Possibilitar o acesso da área de Sinistro às negociações realizadas
Benefícios:
Projeto GEPP - Gestão Eletrônica das Pastas dos Prestadores de Serviços
20
Programa Meu Doutor
Clínica Médica
Cardiologia
Pediatria
Traumato-Ortopedia
Especialidades
Coluna
497 médicos
Cerca de 430 mil consultas realizadas pelos médicos do Programa (abril/2013 a março/2015)
Pesquisa de satisfação com os segurados
Avaliação do atendimento médico: Média de 9,4 (escala de 1 a 10 pontos)
Dados de dez/2014
Diabetes
Informações Gerais
21
Programa Meu Doutor (cont.)
Clinica Médica e Pediatria:
Cardiologia: início 19/05/2014 em São Paulo
• Parceria com HCor: 10 médicos
Ortopedia: início 13/10/2014 em São Paulo
• Parceria com 8 hospitais: 16 médicos - remuneração diferenciada (cirurgião)
• Protocolos cirúrgicos pré-definidos e OPME – Programa de Compra Direta
Hospitais
Cidade Especialidade
Clínica Médica Pediatria
Rio de Janeiro e Grande Rio 56 90
Salvador 21 17
Porto Alegre 21 11
São Paulo e Grande São Paulo 124 115
Última atualização: 28/04/15
Hospital Alvorada
Hospital do Coração
Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos
Hospital Samaritano
Hospital São Camilo
Hospital São Luiz – Itaim
Hospital São Luiz – Anália Franco 22
29.415
20.731
34.607
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000ab
r/1
3
mai
/13
jun
/13
jul/
13
ago
/13
set/
13
ou
t/1
3
no
v/1
3
dez
/13
jan
/14
fev/
14
mar
/14
abr/
14
mai
/14
jun
/14
jul/
14
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/14
set/
14
ou
t/1
4
no
v/1
4
dez
/14
jan
/15
fev/
15
mar
/15
abr/
15
mai
/15
jun
/15
jul/
15
Fonte: Gestão de Rede Referenciada – Base: Agosto/2015
Início Pediatria (Porto Alegre), Clínica Médica e Pediatria ( Rio e Grande Rio)
Início Clínica Médica ( SP e Grande SP )
Início Pediatria ( SP, Grande SP e Salvador ), Clínica Médica (Salvador)
Início Cardiologia (SP)
Início Ortopedia ( SP)
Início Coluna ( SP)
Início Diabetes ( SP)
Início Clínica Médica ( Porto Alegre)
Programa Meu Doutor – Evolução mensal
23
Segunda Opinião Médica
Prevista no Código de Ética Médica e pela ANS
Diferencial - Centro de Excelência Externo
Definição dos procedimentos:
Solicitação de Cirurgia
Bradesco Saúde encaminha para o Centro de Excelência
Cirurgia no Hospital de Referência
Cirurgia na Rede
Tratamento Conservador
Cirurgia de Coluna Marca-passo
35%
65%
Não cirúrgico ou Conservador
Recomendação: Hospital Israelita Albert Einstein
3.070 pacientes encaminhados
Cirúrgico
Pagamento de Cirurgias de Fixação de Coluna: R$ 230 milhões por ano
Materiais representam cerca de 90% do valor total do procedimento
Hospital Israelita Albert Einstein:
Início - mai/2011
Custo médio - Cirurgia de Coluna
Rede Projeto
R$ 55.720,00 R$ 41.400,00
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Gestão da Rede Referenciada
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Gestão da Rede
Referenciada
Garantir acesso à assistência médico-hospitalar
Ações de qualificação e incentivo à boas práticas visando a sustentabilidade
Ações de Treinamento e Relacionamento
1
2
3
100% Doutor
Cursos presenciais (Ex.: Instituto Berkeley, Einstein)
Acesso à biblioteca de fármacos e interações medicamentosas
Ações de premiações por atingimento de resultados
Peças do circuito cultural Bradesco Seguros
Demais ações culturais e de treinamento
2007
Histórico das Frentes de
Capacitação
2013 2014 2015
26
“A busca pela qualidade e integração dos
serviços assistenciais é a solução para o
controle dos custos do sistema de saúde ”
Michael Porter, 2012
Professor da Business Harvard School
Obrigado!