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31 Julio de 2015

Abordaje del paciente con

Lesión renal aguda

Juan Diego Montejo Hernández

Md Internista Nefrólogo

Coordinador postgrado Md Interna UPB

juandmontejoh@une.net.co

Caso clínico

Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín

Antecedentes personales:

patológicos:

DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid

HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.

Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa

qx: negativos.

Paciente ingresado a urgencias por 3 días de evolución de

disuria, orina turbia, malestar general y en las últimas 24

horas disminución en el volumen urinario y cambios en el

comportamiento

A su ingreso:

PA 90/60 acostado, fc 100 por minuto, fr 20`

Peso aproximado: 75 kgs

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no

soplos. Mv normal

Abdomen globuloso, depresible, puñopercusión positiva

Extremidades sin edemas.

Hb 13.0 mg/dl, gb 18.000, pmn 88%,plaq 550.000

Creatinina 2.5 mg/dl, bun 70 mgs/dl, k sérico 5.2 mgs/dl

Glicemia al ingreso: 250 mgs/dl

Parcial de orina: proteínas 100 mgs/dl, nitritos positivos,

estearasas positivas

Sedimento: 50 GB por CAP, 10 GR x cap, no cristales

2 hora postingreso:

PA 85/ 60 acostado, fc 110 por minuto

Diuresis: 20 cc / 2 hrs

Tratamiento:

. Hospitalizar en salas generales

. CSV cada 4 horas

. Dieta hipoglúcida, hiposódica

. Monitoreo glicèmico

. Losartán 50 mgs cada 12 horas

. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas

. Metformina 850 mgs cada 12 horas

. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs

. Amikacina 1 gr iv dìa

. Pendiente resultado de urocultivo.

. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir

puñopercusión positiva.

Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis - urosepsis

. Diabetes mellitus no controlada

. Elevación de azohados: disfunción renal

. Cual es mi opinión sobre el abordaje y

tto de esta paciente: es correcto ?

. Tiene una disfunción renal aguda o crónica

. Que es LESIÒN renal aguda ?

. Cual es su función renal de base ?

. Porque hizo LESIÒN renal (etiología ) ?

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA ?

. Hay tto específico en LRA

. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la LRA?

Definición

MULTIPLES DEFINICIONES

DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN UN PERIODO DE HORAS

A DÍAS QUE DESENCADENA UNA ALTERCIÓN EN LA

EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO , HOMEOSTASIS

HIDROELECTROLÍTICA, ACIDO BASE, ENTRE OTRAS.

UTILIDAD CLÍNICA ??

Ausencia de consenso

. Que es disfunción renal aguda ?

Consensos

« LESIÓN RENAL AGUDA»

Gran espectro de enfermedad

Mayor número de pacientes afectados

Asociación con desenlaces adversos

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

. Que es disfunción renal aguda ?

2004: Escala RIFLE

www.adqi.net

. Que es LESIÓN renal aguda ?

Mehta R et al. Critical Care 2007 11(2):R31

2007: Escala AKIN . Que es LESIÓN renal aguda ?

0.3: 48 horas 1.5 veces: 7 días

LRA

ERA

ERC

NKD

La incidencia de lesióm renal aguda varía de acuerdo al escenario

clínico

1 % de admisiones hospitalarias

2 – 7 % de hospitalizaciones en salas generales

4 – 15 % de cirugías vasculares

30 % de pacientes de unidad de cuidado intensivo

7-52% pacientes obstétricas

20 – 60 % requieren terapia de remplazo renal

Menos del 25 % requieren terapia a largo plazo

Epidemiología - Pronóstico

20 – 70 % mortalidad: no cambianteUP to date 2014

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

LRA: Factor de riesgo

independiente de

morbimortalidad

Sutton TA. Kidney Int 2002; 62: 1539-1549

Recuperación

*Completa

*Parcial

*No recuperaciòn

Desenlace

Clasificación

fisiopatológica

Injuria renal aguda

Prerrenal

Renal Intrínseca

Postrenal

Palevsky P. JASN 2003; 2(2): 1.

. Porque hizo LESIÓN renal aguda

Prerrenal: Sd hipoperfusión renal

DISMINUCIÓN VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

HIPOVOLEMIA

BAJO GASTO CARDIACO

VASODILATACIÓN

SISTÉMICA

VASOCONSTRICCIÓN

INTRARRENAL

Clasificación fisiopatológica

Post renalPost renal

OBSTRUCCION URETERAL

Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,

Necrosis Papilar,Fibrosis

retroperitoneal,

Ligadura Quirúrgica.

OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:

Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia

Prostática,

Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.

OBSTRUCCION URETERAL

Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,

Necrosis Papilar,Fibrosis

retroperitoneal,

Ligadura Quirúrgica.

OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:

Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia

Prostática,

Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.

Clasificación fisiopatológica

Clasificación

fisiopatológica

Injuria renal aguda

Prerrenal

Renal Intrínseca

Postrenal

Renal Intrínseca

Enfermedad

Glomerular

Microangiopatías

Nefritis

Túbulo

Intersticial

Aguda

VascularNecrosis

Tubular

aguda

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

Medicamentos

ANTIBIÓTICOS : Betalactámicos, quinolonas, isoniazida, rifampicina

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS : iCOX2

DIURÉTICOS : Furosemida, tiazidas, triamtereno

MISCELÁNEOS: Aciclovir, alopurinol, amlodipino, azatioprina, captopril

carbamazepina, cocaína, indinavir, omeprazol, bifosfonatos, fenitoína,

ranitidina.

Infecciones

Corinebacterium, legionella, flias de stafilococo y estreptococo

CMV, Epstein Barr, HSV, VIH, Varicela

Leptospira, Mycoplasma, sífilis, tuberculosis

Otros: neoplasias - autoinmunidad

Enf linfoproliferativas, LES, paraproteinemias

Sd nefritis intersticial y uveítis

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Necrosis tubular aguda

Isquémica

Tóxico

Glomerular Vascular Tubular

↓Kf Obstrucción↓FSR

PNF

↓TFG

Prerrenal

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

Diagnóstico Lesión renal aguda

Sospecha clínica

Factores de riesgo

Causalidad Susceptibilidad

Prevención primaria: clave del éxito !!!!!!!!!

Factores de riesgo

Causalidad

Sepsis

Enfermedad crítica

Estado de choque

Quemaduras

Trauma (Crush)

Cx cardiaca y mayores

Nefrotóxicos

Medios de contraste

Envenenamiento

Susceptibilidad

Depleción de volumen

Enf renal crónica conocida

Enfermedades crónicas

Diabetes mellitus

Cáncer

Anemia

Edad avanzada

Raza negra

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

Bellomo R. Lancet 2012; 380: 756-66

. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la disf renal aguda

Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Historia clínica

Examen físico

Evaluar función renal

Evaluar estructura del sistema urinario

Busqueda de la causa y complicaciones de la IRA

Busqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES: Factores de riesgo

Edad

Comorbilidades

Sustancias nefrotóxicas

Situación obstétrica

Fármacodependencia

EXAMEN FÍSICO

Estado de volemia: PA, FC, Gasto urinario

Presencia o no de edemas

Situación gasto cardiaco

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

Ecuación MDRD: 75 ml/minuto

75 ml/min =

. Cual es su función renal de base

Bellomo R. Crit care 2004; 8; R204-212

El valor más bajo en los

últimos 3 meses

ESTIMACIÓN RATA DE FILTRACIÓN

GLOMERULAR

Creatinina – Gasto urinario

Limitaciones:

NO detección temprana

Hasta 50%: no oligúricas

Creatinina mide aclaramiento y no sólo TFG

Biomarcadores séricos y urinarios: dx temprano

Cistatina C - NGAL – IL 18 – KIM 1

Evaluar función renal

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

Uroanálisis: CARACTERÍSTICAS DEL

SEDIMENTO URINARIO

Sodio urinario: FRACCIÓN EXCRETADA: FENA

Estudios específicos

Imágenes: ECO RENAL Y VU

Histopatologìa: BX RENAL

Ayudas dx adicionales

NO hacen diagnóstico de lesión renal aguda

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

INJURIA RENAL AGUDA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ESTABLECIDA Y ESTABLE

“Enfermedad renal aguda ”

. Tiene una disfunción renal aguda o crónica

Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Lancet 2005; 365: 417.30

Prevención primaria: factores de riesgo

Prevención secundaria: limitar el daño renal

PAPEL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

NO HAY TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Manejo de complicaciones asociadas a LRA

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

Detectar pacientes en riesgo: estados de hidratación

Limitar la lesión renal

*Manejo de depleción de volumen – perfil hemodinámico

* Evitar nefrotóxicos: medios de contraste – antibióticos

enemas basados en fosfato – aines – bloqueadores

RAAS

* Manejo de las enfermedades de base

* Ajustes de dosis

* Prevención de nuevas noxas

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

Papel de los diurèticos de asa ??

Marik PE. Intensive care med; 2002; 28: 873- 77

Uchino S, Crit care med 2004; 32: 1669 - 77

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

Medidas farmacológicas!!!

Gammill H. Crit care med; 2005; 33S: 372 - 384

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

Complicaciones de la LRA

SOBRECARGA HÍDRICA

TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS

HIPERKALEMIA – HIPONATREMIA - HIPERMG

ACIDEMIA METABÓLICA

MANIFESTACIONES URÉMICAS

Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Algoritmo de tratamiento en LRA

Ahora que opinan del

abordaje y

tto de nuestro paciente: es

correcto ?

Tratamiento:

. Hospitalizar en salas generales

. CSV cada 4 horas

. Dieta hipoglúcida, hiposódica

. Monitoreo glicèmico

. Losartán 50 mgs cada 12 horas

. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas

. Metformina 850 mgs cada 12 horas

. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs

. Amikacina 1 gr iv dìa

. Pendiente resultado de urocultivo.

. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir puñopercusión positiva.

Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis: urosepsis

. Diabetes mellitus no controlada

. SIRS

. Elevación de azohados: disfunción renal

Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín

Antecedentes personales:

patológicos:

DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid

HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.

Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa

qx: negativos.

Mensajes para llevar a casa

Evitemos la heterogeneidad: LESIÓN renal aguda

Utilicemos la clasificación AKIN o KDIGO

Identifiquemos tempranamente los factores de riesgo

Hagamos un dx temprano basados en crs-gasto urinario

Hagamos énfasis en prevención primaria, limitemos el

Daño (secundaria) y hagamos manejo oportuno

de las complicaciones asociadas a IRA