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31 Julio de 2015 Abordaje del paciente con Lesión renal aguda Juan Diego Montejo Hernández Md Internista Nefrólogo Coordinador postgrado Md Interna UPB [email protected]

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Page 1: Abordaje del paciente con Lesión renal aguda - hgm.gov.co · PDF fileBusqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170

31 Julio de 2015

Abordaje del paciente con

Lesión renal aguda

Juan Diego Montejo Hernández

Md Internista Nefrólogo

Coordinador postgrado Md Interna UPB

[email protected]

Page 2: Abordaje del paciente con Lesión renal aguda - hgm.gov.co · PDF fileBusqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170

Caso clínico

Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín

Antecedentes personales:

patológicos:

DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid

HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.

Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa

qx: negativos.

Paciente ingresado a urgencias por 3 días de evolución de

disuria, orina turbia, malestar general y en las últimas 24

horas disminución en el volumen urinario y cambios en el

comportamiento

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A su ingreso:

PA 90/60 acostado, fc 100 por minuto, fr 20`

Peso aproximado: 75 kgs

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no

soplos. Mv normal

Abdomen globuloso, depresible, puñopercusión positiva

Extremidades sin edemas.

Hb 13.0 mg/dl, gb 18.000, pmn 88%,plaq 550.000

Creatinina 2.5 mg/dl, bun 70 mgs/dl, k sérico 5.2 mgs/dl

Glicemia al ingreso: 250 mgs/dl

Parcial de orina: proteínas 100 mgs/dl, nitritos positivos,

estearasas positivas

Sedimento: 50 GB por CAP, 10 GR x cap, no cristales

2 hora postingreso:

PA 85/ 60 acostado, fc 110 por minuto

Diuresis: 20 cc / 2 hrs

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Tratamiento:

. Hospitalizar en salas generales

. CSV cada 4 horas

. Dieta hipoglúcida, hiposódica

. Monitoreo glicèmico

. Losartán 50 mgs cada 12 horas

. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas

. Metformina 850 mgs cada 12 horas

. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs

. Amikacina 1 gr iv dìa

. Pendiente resultado de urocultivo.

. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir

puñopercusión positiva.

Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis - urosepsis

. Diabetes mellitus no controlada

. Elevación de azohados: disfunción renal

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. Tiene una disfunción renal aguda o crónica

. Que es LESIÒN renal aguda ?

. Cual es su función renal de base ?

. Porque hizo LESIÒN renal (etiología ) ?

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA ?

. Hay tto específico en LRA

. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la LRA?

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Definición

MULTIPLES DEFINICIONES

DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN UN PERIODO DE HORAS

A DÍAS QUE DESENCADENA UNA ALTERCIÓN EN LA

EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO , HOMEOSTASIS

HIDROELECTROLÍTICA, ACIDO BASE, ENTRE OTRAS.

UTILIDAD CLÍNICA ??

Ausencia de consenso

. Que es disfunción renal aguda ?

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Consensos

« LESIÓN RENAL AGUDA»

Gran espectro de enfermedad

Mayor número de pacientes afectados

Asociación con desenlaces adversos

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

. Que es disfunción renal aguda ?

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2004: Escala RIFLE

www.adqi.net

. Que es LESIÓN renal aguda ?

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Mehta R et al. Critical Care 2007 11(2):R31

2007: Escala AKIN . Que es LESIÓN renal aguda ?

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0.3: 48 horas 1.5 veces: 7 días

LRA

ERA

ERC

NKD

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La incidencia de lesióm renal aguda varía de acuerdo al escenario

clínico

1 % de admisiones hospitalarias

2 – 7 % de hospitalizaciones en salas generales

4 – 15 % de cirugías vasculares

30 % de pacientes de unidad de cuidado intensivo

7-52% pacientes obstétricas

20 – 60 % requieren terapia de remplazo renal

Menos del 25 % requieren terapia a largo plazo

Epidemiología - Pronóstico

20 – 70 % mortalidad: no cambianteUP to date 2014

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

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LRA: Factor de riesgo

independiente de

morbimortalidad

Sutton TA. Kidney Int 2002; 62: 1539-1549

Recuperación

*Completa

*Parcial

*No recuperaciòn

Desenlace

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Clasificación

fisiopatológica

Injuria renal aguda

Prerrenal

Renal Intrínseca

Postrenal

Palevsky P. JASN 2003; 2(2): 1.

. Porque hizo LESIÓN renal aguda

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Prerrenal: Sd hipoperfusión renal

DISMINUCIÓN VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

HIPOVOLEMIA

BAJO GASTO CARDIACO

VASODILATACIÓN

SISTÉMICA

VASOCONSTRICCIÓN

INTRARRENAL

Clasificación fisiopatológica

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Post renalPost renal

OBSTRUCCION URETERAL

Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,

Necrosis Papilar,Fibrosis

retroperitoneal,

Ligadura Quirúrgica.

OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:

Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia

Prostática,

Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.

OBSTRUCCION URETERAL

Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,

Necrosis Papilar,Fibrosis

retroperitoneal,

Ligadura Quirúrgica.

OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:

Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia

Prostática,

Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.

Clasificación fisiopatológica

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Clasificación

fisiopatológica

Injuria renal aguda

Prerrenal

Renal Intrínseca

Postrenal

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Renal Intrínseca

Enfermedad

Glomerular

Microangiopatías

Nefritis

Túbulo

Intersticial

Aguda

VascularNecrosis

Tubular

aguda

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

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Medicamentos

ANTIBIÓTICOS : Betalactámicos, quinolonas, isoniazida, rifampicina

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS : iCOX2

DIURÉTICOS : Furosemida, tiazidas, triamtereno

MISCELÁNEOS: Aciclovir, alopurinol, amlodipino, azatioprina, captopril

carbamazepina, cocaína, indinavir, omeprazol, bifosfonatos, fenitoína,

ranitidina.

Infecciones

Corinebacterium, legionella, flias de stafilococo y estreptococo

CMV, Epstein Barr, HSV, VIH, Varicela

Leptospira, Mycoplasma, sífilis, tuberculosis

Otros: neoplasias - autoinmunidad

Enf linfoproliferativas, LES, paraproteinemias

Sd nefritis intersticial y uveítis

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

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Necrosis tubular aguda

Isquémica

Tóxico

Glomerular Vascular Tubular

↓Kf Obstrucción↓FSR

PNF

↓TFG

Prerrenal

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. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

Diagnóstico Lesión renal aguda

Sospecha clínica

Factores de riesgo

Causalidad Susceptibilidad

Prevención primaria: clave del éxito !!!!!!!!!

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Factores de riesgo

Causalidad

Sepsis

Enfermedad crítica

Estado de choque

Quemaduras

Trauma (Crush)

Cx cardiaca y mayores

Nefrotóxicos

Medios de contraste

Envenenamiento

Susceptibilidad

Depleción de volumen

Enf renal crónica conocida

Enfermedades crónicas

Diabetes mellitus

Cáncer

Anemia

Edad avanzada

Raza negra

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

Bellomo R. Lancet 2012; 380: 756-66

. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la disf renal aguda

Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

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Historia clínica

Examen físico

Evaluar función renal

Evaluar estructura del sistema urinario

Busqueda de la causa y complicaciones de la IRA

Busqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

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HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES: Factores de riesgo

Edad

Comorbilidades

Sustancias nefrotóxicas

Situación obstétrica

Fármacodependencia

EXAMEN FÍSICO

Estado de volemia: PA, FC, Gasto urinario

Presencia o no de edemas

Situación gasto cardiaco

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

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Ecuación MDRD: 75 ml/minuto

75 ml/min =

. Cual es su función renal de base

Bellomo R. Crit care 2004; 8; R204-212

El valor más bajo en los

últimos 3 meses

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ESTIMACIÓN RATA DE FILTRACIÓN

GLOMERULAR

Creatinina – Gasto urinario

Limitaciones:

NO detección temprana

Hasta 50%: no oligúricas

Creatinina mide aclaramiento y no sólo TFG

Biomarcadores séricos y urinarios: dx temprano

Cistatina C - NGAL – IL 18 – KIM 1

Evaluar función renal

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

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Uroanálisis: CARACTERÍSTICAS DEL

SEDIMENTO URINARIO

Sodio urinario: FRACCIÓN EXCRETADA: FENA

Estudios específicos

Imágenes: ECO RENAL Y VU

Histopatologìa: BX RENAL

Ayudas dx adicionales

NO hacen diagnóstico de lesión renal aguda

. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA

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INJURIA RENAL AGUDA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ESTABLECIDA Y ESTABLE

“Enfermedad renal aguda ”

. Tiene una disfunción renal aguda o crónica

Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

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Lancet 2005; 365: 417.30

Prevención primaria: factores de riesgo

Prevención secundaria: limitar el daño renal

PAPEL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

NO HAY TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Manejo de complicaciones asociadas a LRA

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

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Detectar pacientes en riesgo: estados de hidratación

Limitar la lesión renal

*Manejo de depleción de volumen – perfil hemodinámico

* Evitar nefrotóxicos: medios de contraste – antibióticos

enemas basados en fosfato – aines – bloqueadores

RAAS

* Manejo de las enfermedades de base

* Ajustes de dosis

* Prevención de nuevas noxas

Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79

Papel de los diurèticos de asa ??

Marik PE. Intensive care med; 2002; 28: 873- 77

Uchino S, Crit care med 2004; 32: 1669 - 77

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

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Medidas farmacológicas!!!

Gammill H. Crit care med; 2005; 33S: 372 - 384

. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda

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Complicaciones de la LRA

SOBRECARGA HÍDRICA

TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS

HIPERKALEMIA – HIPONATREMIA - HIPERMG

ACIDEMIA METABÓLICA

MANIFESTACIONES URÉMICAS

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Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Algoritmo de tratamiento en LRA

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Ahora que opinan del

abordaje y

tto de nuestro paciente: es

correcto ?

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Tratamiento:

. Hospitalizar en salas generales

. CSV cada 4 horas

. Dieta hipoglúcida, hiposódica

. Monitoreo glicèmico

. Losartán 50 mgs cada 12 horas

. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas

. Metformina 850 mgs cada 12 horas

. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs

. Amikacina 1 gr iv dìa

. Pendiente resultado de urocultivo.

. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir puñopercusión positiva.

Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis: urosepsis

. Diabetes mellitus no controlada

. SIRS

. Elevación de azohados: disfunción renal

Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín

Antecedentes personales:

patológicos:

DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid

HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.

Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa

qx: negativos.

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Mensajes para llevar a casa

Evitemos la heterogeneidad: LESIÓN renal aguda

Utilicemos la clasificación AKIN o KDIGO

Identifiquemos tempranamente los factores de riesgo

Hagamos un dx temprano basados en crs-gasto urinario

Hagamos énfasis en prevención primaria, limitemos el

Daño (secundaria) y hagamos manejo oportuno

de las complicaciones asociadas a IRA