3. infectiile nespecifice

INFECŢIILE URINARE

NESPECIFICE

FIZIOPATOLOGIE

• = infecţiile bacteriene cele mai frecvente• germeni uropatogeni – capabili să adere de

uroteliu (adezine)• căi de penetrare (nu totdeauna regăsite cu certitudine):

– ascendentă• spontană• provocată (sondaj, cistoscopie)

– hematogenă– limfatică (din vecinătate)

• meatul – purtător fiziologic de Staphilococ şi Streptococ, dar nu şi de bacili Gram neg.

FIZIOPATOLOGIE

ascensiune spontană favorizată la femei prin:– uretra scurtă– proximitatea anusului– frecventa colonizare Gram neg. a perineului– raporturile sexuale– sarcină– toate perturbările micţiunii

ascensiunea rară la bărbat datorită:– meatului uretral situat la distanţă de anus– secreţiei prostatice antibacteriene (bogată în Zn)

EXAMENUL CITO-BACTERIOLOGIC URINAR

(ECBU) esenţial pentru diagnostictehnică:• urini matinale (sau stagnate 4 h în vezică)• toaletă cu soluţie aseptică

– la bărbat: a meatului după decalotare

– la femeie: a vulvei şi meatului, depărtând labiile mici

• prelevarea jetului mijlociu în flacon steril• prelevarea primului jet pentru germenii uretrali• evitarea sondajului pentru prelevare dacă este posibil

ECBU – efectuare

• în laboratorul sau cabinetul medicului (pentru evitarea

prelevării incorecte sau a întârzierii examinării)

• conservarea eşantionului la 4°C (după 4 h, celulele încep să se

altereze, dar bacteriuria rămâne constantă)

• la copii şi sugari: recoltare în recipient steril ataşat la meat

• la purtători de sondă vezicală:– puncţionarea tubulaturii după dezinfecţie locală

– după schimbarea sondei

• la purtători de derivaţie cutanată: sondaj

ECBU – culoare şi aspect

• urina tulbure adăugare de acid acetic:

– persistenţa tulburimii = piurie

– limpezire = mare cantitate de fosfaţi

ECBU – examenul cu bandeletă

rezultate imediate

• activitate esterazică leucociturie > 104/ml

• prezenţa de nitriţi bacteriurie > 105/ml

– Streptococul, Staphilococul şi Piocianicul nu

transformă nitraţii în nitriţi testul poate fi fals

negativ

– dacă pH urinar < 6, nici o bacterie nu tranformă

nitraţii de asemenea posibil fals negativ

ECBU – examen direct= deshidratare, colorare, fixare şi examinare

microscopică

rezultate în câteva minute

• poate evidenţia prezenţa leucocituriei şi

germenilorinfecţia urinară asociază tipic:

• leucociturie > 104/ml

• bacteriurie > 105/ml

• poate identifica tipul germenilor (coc/bacil, Gram

poz./neg.)

alegerea unui tip de antibiotic în aşteptarea antibiogramei

ECBU – urocultura şi antibiograma

identificarea germenului, mai ales:

• bacili Gram neg.:– E. coli (responsabil de 80% din infecţiile comune)

– Proteus (10%, conţine urează, care favorizează calculii fosfato-amoniaco-

magnezieni)

– Ps. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter (nozocomiali)

• coci Gram poz.: Staphilococcus, Streptococcus

• coci Gram neg.: Gonococus

• anaerobi (în caz de fistule uro-digestive)

• Candida (la pacienţi sondaţi, cu antibioterapie prelungită)

• Chlamidia, Mycoplasma, Trichomonas (tehnici speciale)

CISTITA

CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – generalităţi

= infecţia urinii şi peretelui vezical

• inflamaţia mucoasei (chiar ulcerată sau hemoragică)

• după cronicizare – toate tunicile, cu alterare structurală

CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – factori favorizanţi

• contactele sexuale

• tulburările de tranzit (diareea, constipaţia, incontinenţa anală)

• consumul insuficient de lichide (lavaj urinar prin micţiunile rare)

• infecţiile ginecologice (Chlamidia, Mycoplasma)

• igiena perineală insuficientă sau excesivă (distruge flora

fiziologică)

• menopauza ( estrogenilor atrofia mucoasei vaginale pH vaginal

colonizarea cu germeni intestinali)

CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – factori favorizanţi

– sarcina

– pre- şi postmenstrual

– diabetul (infecţii recidivante)

– imunodepresiile

– repausul prelungit la pat

– obstacol în evacuarea urinii

• organic: HBP, scleroza colului vezical, stricturile uretrale

• funcţional: vezica neurologică, hipotonia detrusorului, diverticulii vezicali

– prolapsul genital

CISTITA NECOMPLICATĂ – teren

• femei tinere (20-30 ani)

• femei în vârstă (frecvenţa creşte cu vârsta)

CISTITA NECOMPLICATĂ – germeni

• cistitele izolate:

• E. coli (90-95%)

• cistitele recidivante:

• Klebsiella

• Enterobacter

• Serratia

• Staphylococcus

CISTITA NECOMPLICATĂ – simptomatologie

caracteristică:• polachiurie (micţiuni frecvente şi puţin abundente)

• arsură micţională (calmată prin ingestie abundentă de lichide)

inconstantă:• jenă vezicală (durere infrapubiană permanentă, moderată)

• micţiuni imperioase• hematurie• incontinenţă urinară (la vârstnici)

• urini tulburi şi urât mirositoaresemne negative:• absenţa febrei crescute ( pielonefrită)

• absenţa durerii lombare ( pielonefrită)

• disurie ( cistită complicată)

CISTITA NECOMPLICATĂ – examen clinic

normal, cu excepţia:

• sensibilităţii vezicii la:

• palparea regiunii suprapubiene

• tuşeu vaginal

• trebuie să cerceteze factorii favorizanţi:

• examen ginecologic

• recoltări cervico-vaginale

CISTITA NECOMPLICATĂ – evoluţie

• în absenţa tratamentului:• vindecare

• complicaţii (pielonefrită)

• sub tratament:• se vindecă şi rămâne izolată

• recidivează

cistita recidivantă:• rară (< 4 pe an)

• frecventă (> 4 pe an)

CISTITA NECOMPLICATĂ – examinări complementare

• uşoară hiperleucocitoză cu polinucleare

• ECBU = singurul examen care confirmă diagnosticul clinic

• cistita izolată la femeia tânără: examenul cu bandeletă este suficient

• cistita recidivantă la femeia în vârstă: ECBU obligatoriu (izolarea germenului, antibiogramă şi control după tratament)

• cistitele multirecidivate: TBC? (leucociturie fără

germeni)

CISTITA NECOMPLICATĂ – bilanţul urologic al unei cistite

recidivante

• citologie urinară – tumoră vezicală?

• UIV – anomalie congenitală?

• cistoscopie ± biopsie – tumoră vezicală? cistită hematurică?

CISTITA NECOMPLICATĂ – aspect cistoscopic

• mucoasă roşie, edematoasă

• zone peteşiale sângerânde la contact

• repartizare neregulată, adeseori la nivelul

trigonului

• conţinut vezical tulbure (filamente şi membrane)

CISTITA COMPLICATĂ – teren

• bărbaţi şi femei în vârstă

• spontană sau secundară unui gest (sondaj, endoscopie)

• totdeauna asociată cu o anomalie a aparatului urinar

inferior:

• obstrucţie subvezicală (HBP, scleroză de col, strictură

uretrală)

• disfuncţii vezicale funcţionale

• corpi străini vezicali (calculi, fire chirurgicale)

CISTITA COMPLICATĂ– germeni responsabili

• E. coli (70%)

• Proteus

• Klebsiella

• Enterobacter

• Citrobacter

cistita iatrogenă:• Serratia

• Pseudomonas

• Staphilococcus

CISTITA COMPLICATĂ – simptomatologie

• caracteristică: disurie (= dificultate de a urina)

• polachiurie şi arsură micţională (deseori foarte

atenuate)

• absenţa febrei ridicate şi a durerii

CISTITA COMPLICATĂ – evoluţie

• în absenţa tratamentului:

• recidivă

• pielonefrită

• antibioterapie şi cura anomaliilor

CISTITA COMPLICATĂ – examinări complementare

indispensabile:

• ECBU

• UIV

• ecografie vezico-prostatică

• examen urodinamic

• uretro-cistoscopie

CISTITA COMPLICATĂ – diagnostic diferenţial

• pielonefrita acută (durere lombară şi febră > 38,5°C)

• vulvo-vaginita

• prostatita (cistita poate coexista primar sau secundar)

• uretrita

• cistita radică sau post-chimioterapică

(ciclofosfamidă) – reducerea capacităţii şi fragilizarea mucoasei

frecvent hemoragii, uneori foarte grave

CISTITA COMPLICATĂ – diagnostic diferenţial

• cistita interstiţială – cistalgii intermitente, izolate, cu

retracţii vezicale după câţiva ani (origine probabil autoimună)

• cistita tuberculoasă sau bilharziană

• tumori vezicale

• fistule colo-vezicale – pneumaturie (gaz în urină)

cistoscopie, uretro-cistografie, clismă baritată, coloscopie

• cistalgia cu urină limpede (diagnostic de excludere)

CISTALGIA CU URINĂ LIMPEDE

• dureri suprapubiene permanente, cu paroxisme

• polachiurie reacţională

• examen clinic şi paraclinic normal (ECBU sterilă)

origine psihică tratament:• simptomatice

• suport psihoterapeutic

CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ – tratament

măsuri igienice (fundamentale):• consum > 1,5 l apă / zi

• micţiuni regulate, complete şi nu foarte rare

• micţionare postcoitală

• tratamentul infecţiilor genitale

• igienă perineală corectă (nu excesivă)

• ştergere anală dinainte înapoi după defecare

• regularizarea tranzitului intestinal

• evitarea folosirii pantalonilor strâmţi şi a lenjeriei din fibre sintetice

CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ – tratement

• antalgice, antiinflamatoare NS (în caz de cistită hiperalgică)

• estrogeni (trofici la femeile post-menopauză)

• antibioterapie – mai multe scheme, aceeaşi eficacitate

CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ –

antibioterapie• eliminare urinară crescută şi prelungită a formei active

• adaptare la germenii întâlniţi de obicei:

-lactamine

• aminoglicozide

• chinolone

• nitrofurani

• sulfamidă-trimetoprim

CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ –

antibioterapie

scheme:

• tratament clasic de 10 zile

• tratament de 3-5 zile

• tratament cu doză unică

CISTITA ACUTĂ RECIDIVANTĂ – antibioprofilaxie

• dozaj redus (1/2, 1/3 sau 1/4 din doza curativă)

• zilnic sau discontinuu (uneori doar cu ocazia contactelor sexuale)

• durată prelungită (6 luni sau mai mult)

• alternarea mai multor antibiotice

CISTITA COMPLICATĂ– tratament

• antibioterapie adaptată antibiogramei

• cura chirurgicală a anomaliei(în caz contrar, eradicarea germenului este excepţională)

CISTITA LA SONDAŢII CRONICI – tratament

infecţia este inevitabilă

măsuri profilactice:

• montarea sondei în condiţii de asepsie maximă

• toaletă locală zilnică

• fără antibioprofilaxie (selectarea germenilor)

• bacteriurie asimptomatică consum abundent de lichide

• bacteriurie simptomatică antibioterapie > 5 zile

PROSTATITA ACUTĂ

PROSTATITA ACUTĂ – generalităţi

• infecţia parenchimului

• posibilă la orice vârstă, dar excepţională

înainte de pubertate

PROSTATITA ACUTĂ– germeni

• E. coli (80%)

• Proteus

• Staphylococcus

• Gonococcus

PROSTATITA ACUTĂ – fiziopatologie

căi de infectare:

• ascendentă (secundar unei uretrite)

• retrogradă (reflux de urină infectată în ductele prostatice)

• limfatică (colite microbiene de vecinătate)

• hematogenă (bacteriemie de origine cutanată, ORL,

dentară)

• directă (biopsie prostatică, endoscopie, sondaj uretral)

PROSTATITA ACUTĂ – anatomopatologie

fazele infecţiei acinilor prostatici:

• catarală

• supurativă (micro-abcese)

• abcedată (risc de fistulizare)

• reacţie scleroasă (perturbă penetrarea antibioticelor)

PROSTATITA ACUTĂ – simptomatologie

• sindrom infecţios pseudogripal (febră 39°C, frisoane, cefalee, mialgii,

artralgii)

• semne urinare iritative (arsură, polachiurie)

• semne urinare obstructive (disurie)

• durere perineală sau lombo-sacrată

PROSTATITA ACUTĂ – examen clinic

• tuşeul rectal (TR) capital:

• prostată dureroasă (nu neaparat), caldă, crescută în volum

• evitarea intempestivităţii şi repetiţiei (revărsare bacteriană)

• urini tulburi

• hematurie terminală (uneori)

• loje lombare suple şi indolore

PROSTATITA ACUTĂ – precauţii

contraindicate în faza acută:

• masajul prostatic

• manevrele endoscopice transuretrale

risc de bacteriemie!

PROSTATITA ACUTĂ – forme clinice

• la vârstnicul cu HBP = adenomită (retenţie acută febrilă de urină)

• fără semne urinare (sindrom pseudogripal dominant)

• cu semne urinare dominante

• cu Chlamidia sau Mycoplasma

• abcesul prostatic (mai ales gonococic)

PROSTATITA ACUTĂ – examinări complementare

biologice nespecifice• hiperleucocitoză cu polinucleare

• VSH crescută

• PSA (antigen specifc prostatic) crescut (inutil pentru diagnostic)

bacteriologice• ECBU: piurie cu sau uneori fără bacteriurie (Chlamidia sau Mycoplasma)

• hemoculturi

radiografice (inutile în faza acută)

• ecografia prostatică: hipertrofie, inomogenitate (căutarea abceselor!)

• UIV (anomalie congenitală?)

PROSTATITA ACUTĂ – diagnostic diferenţial

• pielonefrita acută (dureri lombare, TR normal)

• prostatodinia (prostatita cronică)

PROSTATITA ACUTĂ – factori favorizanţi

urologici• stenoze congenitale de uretră (valvă posterioară)• stenoză dobândită de uretră (sondaj, endoscopie, uretrită gonococică,

traumatism renal)• iatrogene (sondaj uretral, endoscopie, biopsie prostatică)• adenom prostatic• tulburări neurologice vezicale• tumori vezicale infecţioase• calculi urinari cu urină infectată• malformaţii (vărsarea ectopică a unui ureter în tractul genital)

non-urologici• bacteriemie• nici o cauză evidenţiabilă

PROSTATITA ACUTĂ – evoluţie

favorabilă (sub tratament bine condus)

complicaţii (sub tratament prost condus sau absent):• septicemie (risc de şoc septic)

• abces prostatic• epididimită• pielonefrită• cronicizare (prostatită cronică)

• retenţie acută de urină (mărirea importantă a prostatei)

sondajul uretral este contraindicat! (septicemie gravă) cateter suprapubian

PROSTATITA ACUTĂ – profilaxie

• asepsie strictă a manoperelor uretrale

• certificarea prealabilă a sterilităţii urinii

PROSTATITA ACUTĂ – tratament specific

= urgenţă medicală!

• antiinflamatoare NS (> 1 săpt. – pt. simptomatologia urinară funcţională)

-blocante (ameliorarea calităţii micţiunilor)

• antibiotrapie

PROSTATITA ACUTĂ – antibioterapie

• începe înainte de obţinerea rezultatului ECBU

• apoi se pune în acord cu antibiograma

PROSTATITA ACUTĂ – antibioterapie

• fluorochinolone p.o. (în absenţa semnelor de gravitate sau a vărsăturilor)

în caz contrar pe cale parenterală:

-lactamine + aminoglicozide

• fluorochinolone + aminoglicozide

• fluorochinolone + cefalosporine gen. IIIîn caz de infecţie cu Chlamidia sau Mycoplasma:

• tetracicline

• macrolide

• ofloxacină (singura fluorochinolonă activă în această situaţie)

în faza acută, toate antibioticele pătrund în parenchimul prostatic

PROSTATITA ACUTĂ – măsuri generale

• repaus la pat

• antipiretice

• antialgice

• laxative uşoare (în caz de dificultate la defecare)

• raporturi sexule protejate

• băi de şezut

PROSTATITA ACUTĂ – cazuri particulare

• retenţia acută de urină cateter suprapubian, suprimat atunci când reziduul micţional < 100 ml

• abcesul prostatic drenaj prin:

• puncţie transrectală sau perineală

• rezecţie endoscopică a domului abcesului

• intervenţie chirurgicală clasică

PROSTATITA ACUTĂ – supraveghere

• imediată – scopuri:

• defervescenţa termică

• dispariţia tulburărilor urinare

• sterilizarea urinii (ECBU de control)

• la distanţă (> 4 ani)

• TR

• ECBU (şi după masaj prostatic)

PROSTATITA CRONICĂ

PROSTATITA CRONICĂ – generalităţi

= infecţie subacută

• în general secundară unei prostatite acute prost sau deloc tratate

• aceeaşi germeni şi aceeaşi fiziopatologie ca în prostatitele acute

PROSTATITA CRONICĂ – anatomopatologie

• prostata periferică – distrugerea acinilor şi formaare de microabcese

drenaj spontan în:

• uretră

• canalele ejaculatoare

• veziculele seminales

• prostata centrală – fibroză şi scleroză disectazie cervicală

(dificultatea deschiderii colului vezical)

PROSTATITA CRONICĂ –

simptome• uneori asimptomatică (descoperită cu ocazia unui TR)

• poate îmbrăca tabloul unei prostatite acute:

• tulburări urinare: disurie, polachiurie, imperiozitate şi arsuri micţionale, hematurie

• tulburări algice pelvine şi perineale

• tulburări genitale: durere per- sau postejaculatorie, hemospermie, scurgeri

uretrale, infertilitate

• deseori antecedente de prostatită acută

PROSTATITA CRONICĂ – examen clinic

TR = prostată:

• puţin sau deloc crescută în volum

• fermă

• uneori dureroasă

• cu zone indurate neregulate (noduli inflamatorii sau

calcificări)

căutarea sistematică a epididimitei

PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare

• PSA – normal sau uşor crecut

• ECBU (important în cazul persistenţei la mai multe repetări):

• leucociturie > 104 /ml

• bacteriurie < 105 /ml (cu acelaşi germene de fiecare dată)

dacă bacteriuria > 105 /ml asocierea cistitei sau prostatitei acute

PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare

• spermocultură (în caz de ejaculare dureroasă sau de

hemospermie)

• leucospermie > 104 /ml

• bacteriospermie > 104 /ml

• alterări ale spermatozoizilor (calitative şi cantitative)

• recoltări uretrale (utile în caz de Chlamidia sau Mycoplasma)

• masaj prostatic secreţii uretrale şi prostatice

PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare

• analiza fragmentată a urinii:

• primii 10 ml = urtra

• mijlocul micţiunii = vezica

• primii 10 ml după masaj = prostata

dacă toate sunt pozitive repetare după 4 zile de

antibioterapie (suficient pentru a vindeca cistita, dar nu şi prostatita)

PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare

• imunofluorescenţă = prezenţa antigenelor pe suprafaţa bacteriilor

• biochimia lichidului prostatic (pH, Ig, Zn)

PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare

• ecografia prostatică (preferabil endorectală): creştere în

volum heterogenă, calcificări

• RRVS (calcificări prostatice)

• uretrocistografie ascendentă

PROSTATITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial

• cancer prostatic • repetarea PSA

• biopsii prostatice transrectale (la distanţă de episodul infecţios)

• cancerul vezical • citologia urinară

• ecografia vezicală

• UIV

• cistoscopia (la distanţă de episodul infecţios)

PROSTATITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial

• prostatodinia:

• simptomatologie de prostatită, dar fără semne inflamatorii sau

infecţioase

• deseori legată de probleme psihologice

• uneori datorată unui spasm permicţional al sfincterului extern

(explorări urodinamice) -blocante

• prostatita granulomatoasă nespecifică

PROSTATITA CRONICĂ – evoluţia naturală

• pusee subacute cu remisiuni totale

• complicaţii:

• cicstita recidivantă (întotdeauna cu aceiaşi germeni, în

pofida sterilizării urinilor – antibioticele difuzează puţin în

secreţiile prostatice)

• epididimita

• pielonefrita

• disectazia cervicală (dificultatea deschiderii colului vezical)

PROSTATITA CRONICĂ – evoluţia naturală

• în general favorabilă

• recidivele nu sunt rare

reacţia scleroasă şi calcificările îngreunează pătrunderea

antibioticelor în focarele infecţioase

PROSTATITA CRONICĂ – forme clinice

• prostatita cronică specifică

• tuberculoasă:

• BK în urini şi lichidul spermatic

• histologie prostatică specifică

• bilharziană: ouă de bilharzia în urină

• prostatita cronică abacteriană diagnostic de excludere

(autoimună?)

• anatomopatologie şi simptomatologie similară prostatitelor bacteriene

• leucocitoză fără germeni în lichidul prostatic

PROSTATITA CRONICĂ – tratament preventiv

• tratamentul energic al tuturor prostatitelo0r acute

• asepsia riguroasă a manevrelor instrumentale uretrale

PROSTATITA CRONICĂ – tratament specific

• antibioterapie

• antiinflamatoare NS (supozitoare)

• antialgice (la nevoie)

• reguli igieno-dietetice

PROSTATITA CRONICĂ – antibioterapie

• simplă sau dublă, 1-2 luni

• adaptată la antibiogramă

• agenţi cu bună pătrundere în parenchimul remaniat

• chinolone

• trimetoprim + sulfametazonă

• macrolide

• tetracicline

PROSTATITA CRONICĂ – reguli igieno-dietetice

• antibioterapie

• antiinflamatoare NS

• antialgice

• reguli igieno-dietetice

PROSTATITA CRONICĂ – supraveghere

• semnele funcţionale

• bacteriologia

PROSTATITA CRONICĂ – eşecul tratamentului

• în caz de persistenţă a semnelor invalidante după

eliminarea cauzelor favorizante:

• antibioterapie şi antiinflamatoare din nou câteva luni

• tratamentul chirurgical:

• rezecţia endoscopică a prostatei centrale lasă pe loc prostata

periferică infectată şi antrenează ejacularea retrogradă

• cervicotomia endoscopică în caz de disurie rebelă la -

blocante

• prostatectomia radicala curativă, dar cu sechele frecvente

(disfuncţie erectilă, incontinenţă urinară)

EPIDIDIMITA ACUTĂ

EPIDIDIMITA ACUTĂ – teren

• mai ales la adult, uneori la adolescent

• excepţională la copii vărsare ureterală ectopică? (ex.

în veziculele seminale)

EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie

căi de contaminare:

• retrogradă (cel mai frecvent) = urina infectată (uretrită prostatită deferentită

epididimită)

• hematogenă – secundară unei septicemie sau bacteriemii

• limfatică

EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie

• inflamaţia deferentului şi a cozii epididimului

• extensia ulterioară la nivelul capului epididimului

• testiculul este edemaţiat, dar orhita este rară

• deseori lichid vaginal seros (hidrocel inflamator)

poate deveni purulent

EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie

evoluţii posibile:

• dispariţia totală a leziunilor

• fibroză epididimară (tulburări de fertilitate dacă este bilaterală)

• abcedare

EPIDIDIMITA ACUTĂ – etiologie

• epididimitea la tânăr – veneriană (uretrită propagată)

• Chlamidia

• Mycoplasma

• epididimita la vârstnic – obstructivă (HBP, stenoză uretrală, prostatită)

• bacili Gram neg.

EPIDIDIMITA ACUTĂ – etiologie

cauză frecvent mecanică:

• sondaj prelungit

• manopere endoscopice

• stenoză uretrală

• chirurgia prostatică (adenomectomie cu persistenţa unor canale ejaculatoare

beante)

EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv

semne funcţionale:

• febră (39-40°C) ± frisoane

• durere scrotală:

– pulsatilă, unilaterală

– irradiată de-a lungul cordonului spermatic, uneori până la nivelul flancului

EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv

semne funcţionale:

• urinare:

– arsuri micţionale

– polachiurie

– urini tulburi

– scurgeri uretrale

• istorie recentă de uretrită sau prostatită

EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv

semne clinice:

• burse scrotale inflamate (crescute în volum, calde, roşii, dureroase)

• ± hidrocel inflamator

• cordon spermatic îngroşat şi dureros

• TR: prostatită sau adenom prostatic

• scurgeri uretrale

EPIDIDIMITA ACUTĂ – tratament

• principii similare prostatitelor

PIELONEFRITA ACUTĂ

PIELONEFRITA ACUTĂ – definţie

• infecţie bacteriană a uroteliului pielo-caliceal şi a

parenchimului adiacent

– primară – fără cauză organică

– secundară – unei anomalii sau iatrogenă

PIELONEFRITA PRIMARĂ – epidemiologie

• sex feminin

– vârsta tânără (18-52 ani)

– postmenopauză

• sex masculin

– de obicei acompaniată de o prostatită

PIELONEFRITA PRIMARĂ – fiziopatologie

• contaminare (95% E. Coli)

– ascendentă

– excepţional hematogenă sau limfatică

• perturbarea ostiilor ureterale

– reflux vezico-ureteral → pielită

– infecţia parenchimului

• microabcese

• reacţie inflamatorie cu vasoconstricţie şi edem

PIELONEFRITA SECUNDARĂ – fiziopatologie

• contaminare iatrogenă (germeni nosocomiali)

• malformaţie urinară– reflux vezico-ureteral– obstrucţie ureterală:

• litiazică• tumorală• retroperitoneală• sarcină

PIELONEFRITA SECUNDARĂ – fiziopatologie

• contaminare iatrogenă (germeni nosocomiali)• anomalie organică:

– obstrucţie a joncţiunii pielo-ureterale– reflux vezico-ureteral:

• primar• obstrucţie subvezicală• vezică neurogenă

– obstrucţie ureterală:• litiazică• tumorală• retroperitoneală• sarcină

PIELONEFRITA ACUTĂ – tablou clinic

• durere lombară cu iradiere ureterală

• simptomatologie cistitică

• greaţă / vărsături

• frison

• febră > 38,5°C

PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări de laborator

• leucocitoză

• sindrom inflamator acut

• hemoculturi pozitive

• leucociturie cu bacteriurie

PIELONEFRITA ACUTĂ – forme atipice

• indoloră

– diabetici

– etilici denutriţi

– post-transplant renal

• subfebrilă

– antibioterapie insuficientă

PIELONEFRITA ACUTĂ – anatomopatologie

PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice

• ecografia renală– dilatare a căilor urinare drenaj– atenuarea diferenţei cortico-medulare

• RRVS– calculi radioopaci

• urografia– inutilă în urgenţă

PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice

• tomografia computerizată– cu sau fără contrast– cea mai fidelă examinare a parenchimului– triunghiuri cu baza spre capsulă (ischemie

presupurativă)

– abcese parenchimatoase– perinefrită reacţională

PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice

• nefroscintigrafia

– arii de hipocaptare (ischemie)

• cistografia retrogradă

– reflux vezico-ureteral

PIELONEFRITA ACUTĂ – diagnostic diferenţial

• pancreatită• pleurezie / pneumopatie• abdomen acut

– apendicită– colecistită– diverticulită

• infecţii ginecologice• prostatită / orhiepididimită

PIELONEFRITA ACUTĂ – evoluţie naturală

• complicaţii:– necroză papilară– septicemie– abces renal– flegmon peirnefretic– pionefroză

NECROZA PAPILARĂ

• în pielonefrite grave (diabetici)

• ischemie necrozantă a piramidei

Malpighi

• desprindere de sechestre

• hematurie severă

• colici (fragmente de ţesut, coaguli)

NECROZA PAPILARĂ

• urografia i.v.– cleşte de crab– ureche de ac– măciucă

• fragmente tisulare în urină• prognostic sever

ABCESUL RENAL

• supuraţie intraparenchimatoasă• ecografic, TC: masă lichidiană neomogenă

• puncţie percutană ecoghidată• fistulizare

– perinefretică– urinară

FLEGMONUL PERINEFRETIC – tablou clinic

• supuraţie difuză perinefretică• lombalgie constantă, intensă• sensibilitate la extensia psoasului• eritem / edem tegumentar lombar

FLEGMONUL PERINEFRETIC – explorări imagistice

• RRVS– atenuarea umbrei renale şi a psoasului

• UIV– pierderea mobilităţii rinichiului

• ecografie, TC– evidenţierea flegmonului

FLEGMONUL PERINEFRETIC – evoluţie naturală

• extensie– inferioară psoită– superioară pleurezie– anterioară pleurezie– posterioară fistulizare cutanată

PIONEFROZA – definiţie

• în caz de obstrucţie urinară completă

• retenţie de puroi în căile urinare

• infecţia parenchimului renal şi ţesutului perirenal

• distrucţia rapidă a parechimului

PIONEFROZA – tablou clinic

• alterarea stării generale

• frison

• febră 40°C

• durere lombară moderată

• rinichi mărit

PIONEFROZA – explorări imagistice

• ecografie, TC, RRVS, UIV:

– obstacol dilatare

– deteriorarea majoră a structurii rinichiului

– diminuarea indicelui parenchimatos

PIONEFROZA – evoluţie naturală

• sepicemie, şoc septic• flegmon perinefretic• fistulizare:

– cutanată– peritoneală– duodenală– colică– pleurală

PIELONEFRITA ACUTĂ – evoluţie sub tratament

• primare

– adult – vindecare fără sechele

– copil – cicatrici

• secundare cronicizare

PIELONEFRITA CRONICĂ – definiţie

• nefropatie tubulo-interstiţială microbiană

• evoluţie spre insuficienţă renală cronică

• pacienţi afebrili, paucisimptomatici

PIELONEFRITA CRONICĂ – explorări imagistice

• ecografie / RRVS / UIV:

– contur renal neregulat

– calice convexe

– alterarea funcţiei renale

– hipotrofie renală

PIELONEFRITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial

• TBC renală

• alte nefropatii tubulo-interstiţiale

– imunologice

– după analgetice

PIELONEFRITA CRONICĂ – complicaţii

• insuficienţă renală cronică

• litiază renală

• pielonefrită xantogranulomatoasă

• necroză papilară

PIELONEFRITA ACUTĂ – tratament

• antibiotice bactericide pentru germeni urinari

• eliminare urinară importantă

– aminozide

– aminopeniciline

– cefalosporine generaţia II şi III

– fluorochinolone

PIELONEFRITA ACUTĂ – tratament

• asociat:

– antiinflamatoare non-steroidiene

– antialgice / antispastice

– diureză abundentă în absenţa obstacolului

• pielonefrita gravă

– antibioterapie perenterală dublă

– minimum 3 săptămâni

PIELONEFRITA CRONICĂ – tratament

• antibioterapie prelungită

• tratamentul cauzei urologice

• nefrectomie

– în caz de rinichi scleroatrofic unilateral

ABCESUL RENAL – tratament

• antibioterapie

• drenaj

– puncţie percutană

– laparoscopic

– deschis

PIONEFROZA – tratament

• antibioterapie

• reechilibrare biologică

• nefrectomie

• nefrostomie