28.03.2020. leČenje hipertenzije€¦ · smanjena je potreba za kiseonikom –upotreba u...

LEČENJE HIPERTENZIJE

28.03.2020.

Hipertenzija

Vrednost krvnog pritiska iznad 130/90 mm Hg

3 merenja, obe ruke – efekat belog mantila

6 meseci – higijensko dijetetski režim

Ukoliko efekat nije zadovoljavajući – započeti farmakoterapiju

Komplijansa – odsustvo simptoma, ND

Komplikacije

Terapija prvog izbora

Blokatori beta adrenergičkih receptora

Blokatori kalcijumskih kanala

Diuretici

ACE inhibitori – inhibitori enzima angiotenzin-konvertaza

Blokatori receptora Angiotenzina II

Terapija drugog izbora

Alfa 1 adrenergički blokatori

Centralni simpatolitički lekovi

Direktni vazodilatatori (hidralazin, minoksidil, Na nitroprusid, diazoksid)

ß – BLOKATORI (ANTAGONISTI ß –ADRENERGIČKIH RECEPTORA)

Indikacije - KVS

Terapija prvog izbora u hipertenziji

Angina pectoris (izuzev Prinzmetaloveangine)

Pretkomorska tahikardija

Hronična srčana insuficijencija

Sekundarna prevencija infarkta miokarda

Indikacije

Hipertireoidizam

Glaukom

Anksioznost (tahikardija, znojenje)

Tremor (Parkinsonova bolest)

Migrena (profilaksa)

Mehanizam aktivnosti

kompetitivni antagonisti – blokiraju mesta vezivanja adrenalina i noradrenalina na beta 1 receptorima(srce/bubrezi)

Smanjen srčani output negativno inotropno dejstvo – smanjena snaga kontrakcije srca negativno hronotropno dejstvo – smanjena frekvencija srčanog

rada negativno dromotropno dejstvo – smanjena brzina sprovođenja

impulsa kroz AV čvor Negativno batmotropno dejstvo – smanjen automatizam

pacemaker ćelija

Smanjena je potreba za kiseonikom – upotreba u ishemičnoj bolesti srca (angina pektoris, infarkt miokarda)

Mehanizam aktivnosti - bubreg

Smanjena sekrecija renina

Renin

Angiotenzinogen Angiotenzin I

Enzim angiotenzin konvertaza

(ACE) (pluća)

Angiotenzin II

(vazokonstrikcija, sekrecija aldosterona)

Klasifikacija - Selektivnost

Selektivni (beta 1) ili ne – selektivni (beta1,2)

Propranolol, sotalol – ne – selektivni

Metoprolol, atenolol, bisoprolol –kardioselektivni – minimalan efekat na beta 2 receptorima; selektivnost je dozno zavisna

Selektivnost je bitna zbog neželjenih dejstava, neselektivni lekovi izazivaju više neželjenih dejstava

Klasifikacija - ISA

“ISA” – intrinzička simpatomimetska aktivnost

Parcijalni agonisti na beta 1 receptorima

Pindolol, acebutolol

Kod lekova koji poseduju ISA manja je verovatnoća pojave neželjenih dejstava –bradikardija, fenomen hladnih udova

Klasifikacija - rastvorljivost

Hidro ili lipo solubilni

Atenolol, sotalol – hidrosolubilni

Izlučuju se putem bubrega nepromenjeni

Potrebno je smanjiti dozu kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom

Ne prolaze kroz HEB

Metoprolol, propranolol, bisoprolol – liposolubilni

Metabolišu se pre eliminacije

Treba izbegavati primenu kod insuficijencije jetre

Klasifikacija – stabilišuće dejstvo na ćelijsku membranu

Propranolol – može da se koristi za lečenje aritmija

Th – aritmije/disritmije

ß – blokatori

Labetalol, karvedilol – beta i α1 receptori –dodatni vazodilatatorni efekat – snižavanje rezistencije perifernih krvnih sudova

Celiprolol – beta 1 antagonist, beta 2 agonist – ne izaziva fenomen hladnih udova i bronhokonstrikciju

Nebivolol – vazodilatacija zbog oslobađanja NO u krvnim sudovima

Neželjeni efekti – blokada beta 1 receptora Bradikardija

AV blok (depresija sprovođenja kroz AV čvor)

Srčana insuficijencija - kongestivna

Neželjeni efekti – blokada beta 2 receptora Bronhokonstrikcija

Fenomen hladnih udova (osećaj hladnoće na šakama i stopalima), pogoršanje bolesti perifernih krvnih sudova

Hipoglikemija, naročito nakon primene insulina

Ostala neželjena dejstva:

Slabost, noćne more, poremećaj sna

Kontraindikacije

Bronhijalna astma

Kongestivna srčana insuficijencija (plućni edem)

Ozbiljna bradikardija

AV blok II ili III stepena

Ozbiljan stadijum periferne arterijske bolesti

Kontraindikacije

Kombinovana upotreba beta-blokatora i blokatora kalcijumskih kanala (verapamil, diltiazem) - bradikardia, AV blok i srčana insuficijencija

Trudnoća: D – ne treba ih primenjivati tokom trudnoće

Kontraindikacije

smanjuju perfuziju placente - može doći do intrauterine fetalne smrti, prevremenog porođaja i rađanja nedonoščadi

Neželjena dejstva - naročito bradikardija i hipoglikemija kod novorođenčadi kao i bradikardija kod fetusa mogu da nastanu

ß – blokatori (blokatori ß –adrenergičkih receptora)

Laktacija: većina beta blokatora, naročito lipofilni lekovi, prelaze u mleko

Dojenje se ne savetuje nakon primene ovih lekova

INHIBITORI ENZIMA ANGIOTENZIN – KONVERTAZE (ACE)

Mehanizam aktivnosti

Blokiraju aktivnost ACE

Smanjuje se koncentracija AT II (smanjuje se vazokonstrikcija, smanjuje se lučenje aldosterona – povećava se izbacivanje Na i vode urinom)

Dilatacija arterija i u nešto manjem stepenu vena

Dolazi do akumulacije kinina (bradikinin) i vazodilatatornih prostaglandina

Indikacije

Hipertenzija (naročito uz DM) – prevencija dijabetesne nefropatije

Srčana insuficijencija (smanjuju preload i afterload)

Sekundarna prevencija infarkta miokarda

Lekovi

Kaptopril

Lizinopril

Enalapril (pro – lek, aktivni oblik – enalaprilat)

Ramipril (pro – lek)

Neželjena dejstva

Uporan, suv nadražajni kašalj (nije dozno zavisan, uzrokovan nakupljanjem bradikinina – 10 to 30%, češći kod žena)

Može da se javi mesecima nakon početka terapija

Hiperkalijemija

Osip, angioedem

Kontraindikacije

Trudnoća – izazivaju fetalnu ili neonatalnu anuriju (smanjena perfuzija fetalnih bubrega)

Bilateralna stenoza renalnih arterija

BLOKATORI RECEPTORA ANGIOTENZINA II

Mehanizam aktivnosti

Selektivni blokatori postipa AT1 receptora (srcke, krvni sudovi, bubrezi, kora nadbubrežne žlezde, pluća, mozak)

vazodilatacija, smanjeno oslobađanje aldosterona, smanjena retencija soli i vode, smanjena simpatička aktivnost

Efekat sličan efektu ACE inhibitora – bez nakupljanja bradikinina

Blokatori receptora Angiotenzina II

Osnovna prednost u odnosu na ACE inhibitore – niska incidenca kašlja, retka pojava angioedema

losartan, valsartan

ND – vrtoglavica, slabost, glavobolja, artralgija, mijalgija, hiperkalijemija

DIURETICI

Tiazidni diuretici

Inicijalni efekat nastaje usled eliminacije soli i vode (umeren diuretski efekat)

Dugotrajni efekat je posledica vazodilatacije (arterije)

Smanjenjem koncentracije Na smanjuje se efekat adrenalina i noradrenalina na krvnim sudovima

Indikacije

Hipertenzija

Srčana insuficijencija (blaga do umerena)

Nefrogeni tip dijabetes insipidusa

Predstavnici

hidrohlorotiazid

indapamid

Neželjena dejstva

Poremećaji elektrolita

Hipokalijemija

Hiponatremija i dehidracija

Hiperurikemija (KI – giht)

Poremećaj glikemije – hiperglikemija usled hipokalijemije (kalijum stimuliše oslobađanje insulina – nisu zgodan izbor kod pacijenata koji boluju od DM)

Povišenje nivoa holesterola i triglicerida

impotencija – 10% srednjovečnih muškaraca

Interkacije i kontraindikacije

Interakcije

NSAIL umanjuju efekat diuretika

Tijazidni diuretici smanjuju efekat insulina i oralnih hipoglikemika

Kontraindikacije

Bubrežna insuficijencija

Preosetljivost na sulfonamide

DIURETICI HENLEOVE PETLJE

Farmakodinamika

Jaki diuretici

Inhibišu reapsorpciju 25% Na

Linearni odnos doza – efekat (sa povećanjem doze povećava se efekat – nije slučaj kod tijazidnih diuretika)

Smanjuju osetljivost krvnih sudova na A i NA

Stimulišu sintezu prostaglandina (dilatacija vena)

Predstavnici

Furosemid

Bumetanid

Indikacije

Hipertenzija (teška)

Kongestivna srčana insuficijencija (akutni edem pluća)

Edemi

Predoziranje vit. D

Neželjena dejstva

Poremećaji elektrolita

Hipokalijemija, hipokalcemija

Hiponatremija

Hipomagnezemija – aritmija

Ototoksičnost – furosemid (aminoglikozidi)

Hiperglikemija, HLP

Hiperurikemija

Kontraindikacije – anurija

Interakcije

NSAIL

Digoksin - hipokalijemija

Aminoglikozidi

Insulin, oralni hipoglikemijski lekovi

DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJUM

spironolakton – kompetitivni antagonista aldosterona

Indikacije – srčana insuficijencija

ND – anti androgeni efekti – ginekomastija, impotencija kod muškaraca

menstrualni problemi kod žena

amilorid, triamteren – slab diuretski efekat

Diuretici koji štede kalijum - U lečenju hipertenzije se ne koriste samostalno već u kombinaciji sa tijazidnim diureticima ili diureticima Henleove petlje

BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA

Mehanizam aktivnosti

Smanjuju ulazak Ca kroz L – tip Ca kanala

L tip kanala – ćelije miokarda, glatki mišići krvnih sudova

Inhibišu kontrakciju mišića

Deluju na srce i krvne sudove

Farmakodinamika Dihidropiridini – nifedipin, amlodipin – najači

efekat ispoljavaju na krvnim sudovima, bez uticaja na srce (terapijske doze)

nimodipin – prvenstveno delovanje na cerebralne krvne sudove

Ne - dihidropiridini

Diltiazem (benzotijazepini)- srce + k.s.

Verapamil (fenilalkilamini) – srce + k.s.

Srce: verapamil / diltiazem / DHP

Krvni sudovi: DHP / diltiazem / verapamil

Indikacije / KI / ND

Indikacije: hipertenzija, angina pectoris, pretkomorska tahikardija

Kontraindikacije – srčana insuficijencija

ND

Dilatacija arterija: glavobolja, crvenilo lica, vrtoglavica

Otok gležnjeva, rezistentan na diuretike

Otoci najčešće kod primene dihidropiridina

ND

bradikardija, A – V blok, srčana insuficijencija (V, D)

tahikardija - DHP

Opstipacija (V/D)

Sindrom koronarne krađe krvi – brzo delujući oblici nifedipina - angina pectoris