28.03.2020. leČenje hipertenzije€¦ · smanjena je potreba za kiseonikom –upotreba u...
TRANSCRIPT
LEČENJE HIPERTENZIJE
28.03.2020.
Hipertenzija
Vrednost krvnog pritiska iznad 130/90 mm Hg
3 merenja, obe ruke – efekat belog mantila
6 meseci – higijensko dijetetski režim
Ukoliko efekat nije zadovoljavajući – započeti farmakoterapiju
Komplijansa – odsustvo simptoma, ND
Komplikacije
Terapija prvog izbora
Blokatori beta adrenergičkih receptora
Blokatori kalcijumskih kanala
Diuretici
ACE inhibitori – inhibitori enzima angiotenzin-konvertaza
Blokatori receptora Angiotenzina II
Terapija drugog izbora
Alfa 1 adrenergički blokatori
Centralni simpatolitički lekovi
Direktni vazodilatatori (hidralazin, minoksidil, Na nitroprusid, diazoksid)
ß – BLOKATORI (ANTAGONISTI ß –ADRENERGIČKIH RECEPTORA)
Indikacije - KVS
Terapija prvog izbora u hipertenziji
Angina pectoris (izuzev Prinzmetaloveangine)
Pretkomorska tahikardija
Hronična srčana insuficijencija
Sekundarna prevencija infarkta miokarda
Indikacije
Hipertireoidizam
Glaukom
Anksioznost (tahikardija, znojenje)
Tremor (Parkinsonova bolest)
Migrena (profilaksa)
Mehanizam aktivnosti
kompetitivni antagonisti – blokiraju mesta vezivanja adrenalina i noradrenalina na beta 1 receptorima(srce/bubrezi)
Smanjen srčani output negativno inotropno dejstvo – smanjena snaga kontrakcije srca negativno hronotropno dejstvo – smanjena frekvencija srčanog
rada negativno dromotropno dejstvo – smanjena brzina sprovođenja
impulsa kroz AV čvor Negativno batmotropno dejstvo – smanjen automatizam
pacemaker ćelija
Smanjena je potreba za kiseonikom – upotreba u ishemičnoj bolesti srca (angina pektoris, infarkt miokarda)
Mehanizam aktivnosti - bubreg
Smanjena sekrecija renina
Renin
Angiotenzinogen Angiotenzin I
Enzim angiotenzin konvertaza
(ACE) (pluća)
Angiotenzin II
(vazokonstrikcija, sekrecija aldosterona)
Klasifikacija - Selektivnost
Selektivni (beta 1) ili ne – selektivni (beta1,2)
Propranolol, sotalol – ne – selektivni
Metoprolol, atenolol, bisoprolol –kardioselektivni – minimalan efekat na beta 2 receptorima; selektivnost je dozno zavisna
Selektivnost je bitna zbog neželjenih dejstava, neselektivni lekovi izazivaju više neželjenih dejstava
Klasifikacija - ISA
“ISA” – intrinzička simpatomimetska aktivnost
Parcijalni agonisti na beta 1 receptorima
Pindolol, acebutolol
Kod lekova koji poseduju ISA manja je verovatnoća pojave neželjenih dejstava –bradikardija, fenomen hladnih udova
Klasifikacija - rastvorljivost
Hidro ili lipo solubilni
Atenolol, sotalol – hidrosolubilni
Izlučuju se putem bubrega nepromenjeni
Potrebno je smanjiti dozu kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom
Ne prolaze kroz HEB
Metoprolol, propranolol, bisoprolol – liposolubilni
Metabolišu se pre eliminacije
Treba izbegavati primenu kod insuficijencije jetre
Klasifikacija – stabilišuće dejstvo na ćelijsku membranu
Propranolol – može da se koristi za lečenje aritmija
Th – aritmije/disritmije
ß – blokatori
Labetalol, karvedilol – beta i α1 receptori –dodatni vazodilatatorni efekat – snižavanje rezistencije perifernih krvnih sudova
Celiprolol – beta 1 antagonist, beta 2 agonist – ne izaziva fenomen hladnih udova i bronhokonstrikciju
Nebivolol – vazodilatacija zbog oslobađanja NO u krvnim sudovima
Neželjeni efekti – blokada beta 1 receptora Bradikardija
AV blok (depresija sprovođenja kroz AV čvor)
Srčana insuficijencija - kongestivna
Neželjeni efekti – blokada beta 2 receptora Bronhokonstrikcija
Fenomen hladnih udova (osećaj hladnoće na šakama i stopalima), pogoršanje bolesti perifernih krvnih sudova
Hipoglikemija, naročito nakon primene insulina
Ostala neželjena dejstva:
Slabost, noćne more, poremećaj sna
Kontraindikacije
Bronhijalna astma
Kongestivna srčana insuficijencija (plućni edem)
Ozbiljna bradikardija
AV blok II ili III stepena
Ozbiljan stadijum periferne arterijske bolesti
Kontraindikacije
Kombinovana upotreba beta-blokatora i blokatora kalcijumskih kanala (verapamil, diltiazem) - bradikardia, AV blok i srčana insuficijencija
Trudnoća: D – ne treba ih primenjivati tokom trudnoće
Kontraindikacije
smanjuju perfuziju placente - može doći do intrauterine fetalne smrti, prevremenog porođaja i rađanja nedonoščadi
Neželjena dejstva - naročito bradikardija i hipoglikemija kod novorođenčadi kao i bradikardija kod fetusa mogu da nastanu
ß – blokatori (blokatori ß –adrenergičkih receptora)
Laktacija: većina beta blokatora, naročito lipofilni lekovi, prelaze u mleko
Dojenje se ne savetuje nakon primene ovih lekova
INHIBITORI ENZIMA ANGIOTENZIN – KONVERTAZE (ACE)
Mehanizam aktivnosti
Blokiraju aktivnost ACE
Smanjuje se koncentracija AT II (smanjuje se vazokonstrikcija, smanjuje se lučenje aldosterona – povećava se izbacivanje Na i vode urinom)
Dilatacija arterija i u nešto manjem stepenu vena
Dolazi do akumulacije kinina (bradikinin) i vazodilatatornih prostaglandina
Indikacije
Hipertenzija (naročito uz DM) – prevencija dijabetesne nefropatije
Srčana insuficijencija (smanjuju preload i afterload)
Sekundarna prevencija infarkta miokarda
Lekovi
Kaptopril
Lizinopril
Enalapril (pro – lek, aktivni oblik – enalaprilat)
Ramipril (pro – lek)
Neželjena dejstva
Uporan, suv nadražajni kašalj (nije dozno zavisan, uzrokovan nakupljanjem bradikinina – 10 to 30%, češći kod žena)
Može da se javi mesecima nakon početka terapija
Hiperkalijemija
Osip, angioedem
Kontraindikacije
Trudnoća – izazivaju fetalnu ili neonatalnu anuriju (smanjena perfuzija fetalnih bubrega)
Bilateralna stenoza renalnih arterija
BLOKATORI RECEPTORA ANGIOTENZINA II
Mehanizam aktivnosti
Selektivni blokatori postipa AT1 receptora (srcke, krvni sudovi, bubrezi, kora nadbubrežne žlezde, pluća, mozak)
vazodilatacija, smanjeno oslobađanje aldosterona, smanjena retencija soli i vode, smanjena simpatička aktivnost
Efekat sličan efektu ACE inhibitora – bez nakupljanja bradikinina
Blokatori receptora Angiotenzina II
Osnovna prednost u odnosu na ACE inhibitore – niska incidenca kašlja, retka pojava angioedema
losartan, valsartan
ND – vrtoglavica, slabost, glavobolja, artralgija, mijalgija, hiperkalijemija
DIURETICI
Tiazidni diuretici
Inicijalni efekat nastaje usled eliminacije soli i vode (umeren diuretski efekat)
Dugotrajni efekat je posledica vazodilatacije (arterije)
Smanjenjem koncentracije Na smanjuje se efekat adrenalina i noradrenalina na krvnim sudovima
Indikacije
Hipertenzija
Srčana insuficijencija (blaga do umerena)
Nefrogeni tip dijabetes insipidusa
Predstavnici
hidrohlorotiazid
indapamid
Neželjena dejstva
Poremećaji elektrolita
Hipokalijemija
Hiponatremija i dehidracija
Hiperurikemija (KI – giht)
Poremećaj glikemije – hiperglikemija usled hipokalijemije (kalijum stimuliše oslobađanje insulina – nisu zgodan izbor kod pacijenata koji boluju od DM)
Povišenje nivoa holesterola i triglicerida
impotencija – 10% srednjovečnih muškaraca
Interkacije i kontraindikacije
Interakcije
NSAIL umanjuju efekat diuretika
Tijazidni diuretici smanjuju efekat insulina i oralnih hipoglikemika
Kontraindikacije
Bubrežna insuficijencija
Preosetljivost na sulfonamide
DIURETICI HENLEOVE PETLJE
Farmakodinamika
Jaki diuretici
Inhibišu reapsorpciju 25% Na
Linearni odnos doza – efekat (sa povećanjem doze povećava se efekat – nije slučaj kod tijazidnih diuretika)
Smanjuju osetljivost krvnih sudova na A i NA
Stimulišu sintezu prostaglandina (dilatacija vena)
Predstavnici
Furosemid
Bumetanid
Indikacije
Hipertenzija (teška)
Kongestivna srčana insuficijencija (akutni edem pluća)
Edemi
Predoziranje vit. D
Neželjena dejstva
Poremećaji elektrolita
Hipokalijemija, hipokalcemija
Hiponatremija
Hipomagnezemija – aritmija
Ototoksičnost – furosemid (aminoglikozidi)
Hiperglikemija, HLP
Hiperurikemija
Kontraindikacije – anurija
Interakcije
NSAIL
Digoksin - hipokalijemija
Aminoglikozidi
Insulin, oralni hipoglikemijski lekovi
DIURETICI KOJI ŠTEDE KALIJUM
spironolakton – kompetitivni antagonista aldosterona
Indikacije – srčana insuficijencija
ND – anti androgeni efekti – ginekomastija, impotencija kod muškaraca
menstrualni problemi kod žena
amilorid, triamteren – slab diuretski efekat
Diuretici koji štede kalijum - U lečenju hipertenzije se ne koriste samostalno već u kombinaciji sa tijazidnim diureticima ili diureticima Henleove petlje
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA
Mehanizam aktivnosti
Smanjuju ulazak Ca kroz L – tip Ca kanala
L tip kanala – ćelije miokarda, glatki mišići krvnih sudova
Inhibišu kontrakciju mišića
Deluju na srce i krvne sudove
Farmakodinamika Dihidropiridini – nifedipin, amlodipin – najači
efekat ispoljavaju na krvnim sudovima, bez uticaja na srce (terapijske doze)
nimodipin – prvenstveno delovanje na cerebralne krvne sudove
Ne - dihidropiridini
Diltiazem (benzotijazepini)- srce + k.s.
Verapamil (fenilalkilamini) – srce + k.s.
Srce: verapamil / diltiazem / DHP
Krvni sudovi: DHP / diltiazem / verapamil
Indikacije / KI / ND
Indikacije: hipertenzija, angina pectoris, pretkomorska tahikardija
Kontraindikacije – srčana insuficijencija
ND
Dilatacija arterija: glavobolja, crvenilo lica, vrtoglavica
Otok gležnjeva, rezistentan na diuretike
Otoci najčešće kod primene dihidropiridina
ND
bradikardija, A – V blok, srčana insuficijencija (V, D)
tahikardija - DHP
Opstipacija (V/D)
Sindrom koronarne krađe krvi – brzo delujući oblici nifedipina - angina pectoris