三師会　医科から見た歯周病　　 医療連携　糖尿病を含めて

三師会　医科から見た歯周病　　医療連携　糖尿病を含め

て　　

２０１０．７．２１　　神奈川県医師会　　　羽鳥裕

• 糖尿病があると歯周病が悪化する。

• 歯周病があると糖尿病が悪化する。

• 糖尿病診断の新しい基準と外国との比較

• 医科から歯科へ• 歯科処置にアスピリン ,ワーファリンの休薬は必要か？

• 糖尿病• 心臓・血管病変• 肺炎・気管支炎• 妊婦への影響– 低体重児

• ヘリコバクターピロリ感染症

糖尿病治療ガイド 2008-2009 主な変更点

特定健診 特定保健指導のすすめ方が掲載された･ 経口血糖降下薬の主な作用がまとめられた 速効型インスリン分泌促進薬で透析患者に対する注意点

にグルファストの記載が加わった α- グルコシダーゼ阻害薬の項に動脈硬化の進展抑制に

関する記載が加わった 糖尿病合併症とその対策の項に歯周病が加わった 動脈硬化性疾患の項に治療に関する記載が加わった 動脈硬化性疾患の項に TZD の記載が加わった

日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド 2008-2009. より

日本糖尿病学会編 2008-2009

糖尿病治療ガイド

糖尿病治療ガイドは 2006-2007 から

2008-2009 へ

の主な変更点

記載内容（抜粋）

● 歯周病は糖尿病の重大な合併症のひとつ。

● 糖尿病患者では歯周病が重症化する。

● 血糖コントロールが不良だと歯周病が増悪しやすい。

● 歯周病が重症であるほど血糖コントロールは不良となる。また、局所治療にて歯周組織の慢性炎症を改善すると、インスリン抵抗性が軽減し、血糖コントロール状態が改善することが報告されている。

旧ガイド p71

新ガイド p74

8 ．糖尿病合併症とその対策　 C ．慢性合併症　 5 ．歯周病

2008-2009 の変更点

糖尿病合併症とその対策の項に歯周病が加わった

日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド 2008-2009. より要約

● 記載なし。

9 ．専門家に依頼すべきポイント　 E ．合併症があるとき　 4 ．歯周病

● 初診時に必ず歯科に依頼する。以後も定期的に歯科を受診させ、必要に応じ治療を受けさせる。

旧ガイド p76● 記載なし。

参考）糖尿病患者では歯周病が高頻度でみられる

15 歳以上のピマインデイアン 2,273 例を糖尿病者群と非糖尿病者群に分け、 6 年間にわたり 2 年ごと歯周組織の状態の変化を観察した。方法は、「この 2 年間で歯周病が発症、もしくは進行したと思うか」という質問を参加者に投げかけ、それに対し「はい」と答えた例数をカウントした。

76

28

Nelson R.G. et al., ： Diabetes Care,13,836,1990.

歯周病発症を自覚した患者数

（ 1,000 例当たりの例数）

非糖尿病患者 糖尿病患者0

20

40

60

80

2.6（ 95%信頼区間

1.0,6.6 ）

日本における糖尿病の発症予防 治療への取組み･糖尿病予防対策研究のフローチャート

健診機関 空腹時血糖

<100mg/dL

100-125mg/dL

>125mg/dL

HbA1C

< 5.3% 5.3-6.0% > 6.0%

要 指 導

75gOGTT測定（ 2 時間値）

<140mg/dL

140-199mg/dL

≧200mg/dL

30～ 64 歳

J-DOIT1経過観察

要医療

（

糖尿

病

）

J-DOIT2地域の医療機関

（かかりつけ医等）・患者指導コメディカル派遣・ IT診療支援群、対照群の割付による受診促進で、中断率の改善をめざす。

糖尿病専門医療機関

①HbA1C 7.0%≧

血圧・脂質検査②血圧収縮期≧ 140mmHg or 拡張期≧ 90mmHg③脂質代謝異常LDL 140mg/dL or TG 150mg/dL or≧ ≧HDL< 40mg/dL

① ② ③ とも満たす

40～ 69 歳

J-DOIT3

?

厚生労働省ホームページより作図（ 2005 年度版）

プラーク　

糖尿病合併症壊疽

心筋梗塞、脳梗塞

糖尿病網膜症正常眼底 動脈硬化

• 糖尿病があると歯周病が悪化する。

• 歯周病があると糖尿病が悪化する。

• 糖尿病診断の新しい基準と外国との比較

• 医科から歯科へ• 歯科処置にアスピリン , ワーファリンの休薬は必要か？

歯肉・歯周組織の炎症が全身疾患に影響を及ぼすと思われるメカニズム

歯肉・歯周組織の炎症

炎症性メディエーター

（ IL-1,IL-6, TNF-α)

LIVER 肝臓

Target Organs

標的器官（心臓、血管、脳）

歯周病原性細菌

免疫反応

歯周病原性細菌

細菌産生物(LPS)菌血症

血小板凝集

血管内皮への侵入

C-Reactive Protein

抗体産生

交叉反応抗原

例

Heat-shock protein

感作 T細胞

COX ：シクロオキシゲナーゼ， TXA2 ：トロンボキサン A2， PLA2 ：ホスホリパーゼ A2， AC ：アデニル酸シクラーゼ， PDE ：ホスホジエステラーゼ。＊塩酸チクロピジンは不可逆的， a ）添付文書記載， b ）インタビューフォーム薬物動態データ， c ）文献作用時間， d ）文献半減期， e ）適正使用情報

抗凝固薬 抗血小板薬 （冠）血管拡張薬

脳循環・代謝薬など おもな作用機序 休薬期間 休薬データ

アスピリン COX 阻害（不可逆的）

7 日 a ） 作用時間： 7～ 10 日（血小板の寿命），T1/2 ： 0.4±0.13 時

トラピジル TXA2 合成阻害 2 日 b ） 作用時間： 12 （ 100mg ）～24 （ 300mg ）時，代謝物 TM1 は 24 （ 300mg ）時間以上，T1/2 ： 1.35～ 1.36 時

ニセリトロール

1 日 b ） T1/2 ： 2.4±0.4 時

塩酸ジラゼプ PLA2活性阻害 1 日 b ） T1/2 ：約 4 時

イコサペント酸エチル

アラキドン酸代謝阻害（不可逆的）

7～ 10 日 d ） 作用時間： 7～ 10 日（血小板の寿命），T1/2 ： 6.60±1.85 時，MRT ： 31.84±1.42時，約 24 時後に元に戻る

塩酸チクロピジン＊

AC活性化 1 ） 10～ 14 日 a ） 作用時間： 8～ 10 日（血小板の寿命），T1/2 ： 1.58±0.03～ 1.61±0.04 時

リマプロストアルファデクス 3 ）

1 日 c ） 作用時間： 3 時間（ 30～ 40µg/回）， T1/2 ： 7 時， 20µg/回以下では凝集抑制はほとんどない

ベラプロストナトリウム

1 日 b ） 作用時間： 6～ 8 時間， T1/2 ： 1.11 時

ジピリダモール4 ）

2 日 c ） 作用時間：約 48 時間（反復投与後）T1/2 ： 2.3±0.6 時（ Cap ）， 2.2±0.8 時（ Tab ）

血小板 PDE活性阻害

シロスタゾール 2 日 b ） 作用時間： 48 時間， T1/2 （ β ）： 18 時

イブジラスト 3 日 b ） T1/2 ： 12 時

塩酸サルポグレラート

セロトニン（ 5HT2 ）受容体結合阻害

1 日 b ） 作用時間： 12 時間， T1/2 ： 0.69 時

酒石酸イフェンプロジル

セロトニン（ 5HT2 ）摂取・放出抑制

1 日 b ） T1/2 ： 1.3～ 1.4 時

ワルファリンカリウム

ビタミン K 依存血液凝固因子合成阻害

大手術： 5 日小手術： 4～ 5 日前より減量し凝固能を治療域下限に緩和e)

作用時間： 48～ 72 時間， T1/2 ： 36.3 時

術前に休薬を考慮する医薬品

二宮佐好：治療学， 40 （ 3）， 343-346， 20061) Wahl, M, J.: Arch. Intern. Med., 158, 1610-1616, 19983) Maeda, Y., et al.: Blood & Vessel., 13, 142-145, 19824) 飯塚邦夫ほか：医学と薬学， 25， 1085-1109， 1991

抗凝固薬・抗血小板薬の休薬期間

一般名

ワルファリンカリウム

アスピリン

塩酸チクロピジン

シロスタゾール

イコサペント酸エチル

ベラプロストナトリウム

塩酸サルポグレラート

ジピリダモール

オザグレルナトリウム

トラピジル

塩酸ジラセブ

薬剤名

ワーファリン

バイアスピリン

アスピリン 81

パナルジン

プレタール

エパデール

プロサイリン、ドルナー

アンプラーグ

ペルサンチン

カタクロット、キサンボン

ロコルナール

コメリアン

術前中止期間

３～４日程度

７～１０日

７～１０日

３～４日

７～１０日

24 時間

24 時間

24 時間

24 時間

24 時間

24 時間

術後中止期間

３～４日

４～５日

４～５日

３～４日

２～３日

抗凝固薬

抗血小板薬

宮原良二ほか：臨床に直結する消化管疾患治療のエビデンス（編集 / 上村直実ほか）， P329-331， 2005

各種抗血小板薬の特徴

薬品名 作用機序 可逆性 一般的な休薬期間

アスピリンチクロピジンクロピドグレルシロスタゾールＥＰＡサルポグレラートベラプロスト

COX-1 阻害ADP 受容体阻害ADP 受容体阻害PDE3 阻害アラキドン酸代謝阻害5-HT2 受容体阻害

PGI2 受容体刺激

不可逆性不可逆性不可逆性可逆性不可逆性可逆性可逆性

７～１０日７～１０日７～１０日４８時間７～１０日24 時間24 時間

長尾毅彦ほか： Progress in Medicine， 26 （ 6）， 1255-1258， 2006

Ziffer AM, Scopp IW, Beck J, et al: Profound bleeding after dental extractions during dicmoral therapy. N Engl J Med 1957;256:351

15

抜歯時　 Wahl MJ: Arch Inern Med 1998;158:1610

542回　ワルファリン中止 虚血 5 例　 ( 約 1%) 、 5 例中 4 例死亡

(80%)

内視鏡検査時 Blacker DJ Neurology 2003;61:964

AF 症例に 1,137回　ワルファリン中止／減量脳梗塞 12回 (1.06%)

アスピリン休薬　脳梗塞発症のオッズ比　 3.4 　（ Arch

Neurol 2005;62:1217 ）

抗血栓薬を中止すると、、

ワルファリン内服　 100万人中断すると

脳梗塞など発症　 1 万人死亡　 8千人

ワルファリン

リバウンド現象

Palareti GThromb Haemost

1994;72:222

16

抗凝固療法中に発症した脳梗塞 23 例

中止例（ 8 例） * 非中止例（ 15

例）

INR 1.20 （ 0.94～ 2.50 ） 1.50 （ 1.09

～ 2.38 ）

NIHSS 19 (1～ 22) 3.5 (0～ 22)

心原性脳塞栓症 100% 46.7%

mRS≧3 71.4% 21.4%

*中止 8 例中、抜歯時が 4 例（ 50% ）、他の理由 4 例

休薬期間 4.5 日、休薬から発症まで 7.5 日（中央値）

抗凝固薬を中止する

と、、、、、、（ 2002 年、国立循環器病センター）

Yasaka M: Thromb Res 2006;118:290

休止 4-5 日 再開後 2-3 日

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抗血栓療法継続下の抜歯　 ランダム化比較試験　

ワルファリン Evans IL: Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40 ： 248

Sacco R: J Thromb Haemost 2006;4 ： 688

アスピリン Ardekian L: JADA131:331-335, 2000

観察研究 森本ら : 日歯医誌 2006;25:93-98 　　　→　 INR 3.0 未満　継続下抜

歯可 牧浦ら : 脳卒中 2005;27:424-427 　　→　抗血小板薬　継続下抜歯可 矢郷ら : 呼と循 2006;54:993-1000

抗血栓療法継続下での抜歯の安全性

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ワルファリン療法継続下での抜歯は、、

INR 症例数 術中 　後出血

範囲 止血困難 重篤 軽症

< 2.0 57 0 0

2.0 - 2.5 44 0 0 　

2.5 - 3.0 17 0 0 0

Total 118 0 0 5 (4.2%)

観察研究　森本ら（国立循環器病センター歯科） : 日歯医誌 2006;25:93-98INR に依存しない

5 ( 歯肉炎、膿瘍 )

ランダム化比較試験　 Evans IL: Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40 ： 248