Amiotrofična lateralna

skleroza

Doc. dr.sc. Ervina Bilić, dr.med.

Neurolog

Zavod za neuromuskularne bolesti

KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta

Sveučilišta u Zagrebu

2. prosinca 2008.

Amiotrofična lateralna skleroza je

neurodegenerativna bolest koja selektivno

zahvaća motoričke neurone

�Od 19. st. do danas

nije se bitnije

promijenio koncept i

dijagnostički okvir

bolesti motoričkih

neurona

�Koncept je razvijen

1890-1990, prvi opisi

bolesnika 1869.

�Duchenne de

Boulogne

�Jules Dejerine

�Pierre Marie

�Jean-Martin Charcot

2. prosinca 2008.

ALS

Bolest motoričkih neurona-BMN

Progresivna neurodegenerativna bolest

koja zahvaća motoričke neurone u:

�Meduli spinalis

�Jezgrama nekih kranijskih

živaca

�Motoričkom korteksu

2. prosinca 2008.

Amiotrofična lateralna

skleroza (ALS)

�Neizlječiva bolest u čijoj je osnovi selektivno propadanje

motoričkih neurona što rezultira mišićnom slabošću

�Prvi puta opisana 1850.godine u skupini od 11 bolesnika

(Francois Aran)

�Bulbarni oblik bolesti je prvi posao Armand Duchenne

1860.

�Kliničke značajke bolesti predložio 1869.Jean Martin

Charcot

�Od prvog opisa bolesti do danas nije se promijenilo

očekivano trajanje života oboljelih

�Danas bolest ne možemo izliječiti ali je moramo

liječiti

2. prosinca 2008.

ALS

�Incidencija 0.5 do 2 na 100000 stanovnika,

osim u odreñenim zemljopisnim područjima

�Prevalencija 4-6 na 100000 stanovnika

�Uglavnom su bolesnici stariji od 50 godina

�Može biti paraneoplasička

�1-2 do 5% boboljelih ima nasljedni oblik

ALS (AD nasljeñivanje)

�20% FALS su mtSOD1

�Nasljedni oblici se klinički tek dijelom

prezentiraju poput sporadičnih

2. prosinca 2008.

Dijagnoza ALS

El Escorial kriteriji:

�Klinički

�Anamnestički

�Elektromioneurografski

�Svi laboratorijski parametri su urednih

vrijednosti!!!

2. prosinca 2008.

Patogeneza ALS

�Apoptoza je važan fiziološki

proces u različitim tkivima

�Najvažniji stanični

egzekutivni mehanizam se

temelji na aktivaciji niza

citoplazmatskih enzima-

kaspaza(16 enzima)

�IGF-1 može zaustaviti

kaskadnu aktivaciju enzima!

2. prosinca 2008.

Kakav je život motoričkih

neurona?

2. prosinca 2008.

Genetika u sporadičnoj ALS

�SMN (survival motor neuron)

............................................................................... 5q13

�NAIP (neuronal apoptosis inhibitory

protein)....................................................................5q13

�MnSOD (motoneuron

SOD)........................................................................6q25

�CNTF receptor (ciliar neurotrophic

factor)......................................................................9p13

�APEX nuclease (apurinic-apyrimidinic

endonuclease).........................................................14q11

�Apo E (apolipoprotein

E).............................................................................19q13

�NF-H (neurophilament heavy

chain).......................................................................22q12

2. prosinca 2008.

ALS: klinički oblici

�U 19-28% oboljelih prvi znak je

bulbarna slabost

�U 50% oboljelih klinička slika gubitka

cervikalnih i motoričkih neurona

gornjeg torakalnog segmenta

�Rijetko bolest ostaje ograničena samo

na bulbarne motoričkeneurone (PBP-

progresivna bulbarba paraliza)

2. prosinca 2008.

ALS-kliničke značajke

�Slabostprstiju i šaka

�Hipotrofijamišića šaka

�Fascikulacijeobično prvo u

nadlakticama

�Generalizirana hiperrefleksija

�Odsustvo osjetnog deficita

�Slabost mišića ruku dovodi

do hoda s visećim rukama

2. prosinca 2008.

ALS: klinički pokazatelji gubitka gornjih i

donjih motoričkih neurona

�Hipotrofija koja vodi

teškom gubitku

motoričkih jedinica i

gubitku funkcije

2. prosinca 2008.

Hipotrofija

2. prosinca 2008.

...tri mjeseca kasnije

2. prosinca 2008.

...šest mjeseci kasnije, teška

disfagija, disartrija, smetnje

disanja.

2. prosinca 2008.

Klinička slika

2. prosinca 2008.

ALS: najčešći klinički znakovi-pregled

2. prosinca 2008.

EMG: prostorna

kompenzacija

�Smanjenje broja

motoričkih jedinica

uzrokuje prostornu i

vremensku

kompenzaciju, odnosno

porast veličine

preostalih motoričkih

jedinica ali i frekvenciju

njihovog izbijanja

2. prosinca 2008.

Rjeñi klinički nalazi:

�Kognitivna disfunkcija u 5%

oboljelih (fluentnost govora,

vizualna percepcija, imenovanje)

�Najčešće komorbiditet sa FTD:

�FTD-ALS

�U zapadnopacifičkom obliku

bolesti 38% oboljelih ima

demenciju (Guam)

2. prosinca 2008.

Rjeñi klinički

nalazi:

�Neki bolesnici mogu imati

osjetne +/-smetnje

�75% bolesnika ima

kroničnu bol

�Do 30% ima niže SNAP!

�Specifične promjene kože

oboljelih od ALS

(povećana sinteza

prokolagena III, depoziti β

amiloida)

2. prosinca 2008.

Diferencijalna dijagnoza

BMN

�Koje bolesti zahvaćaju gornje i donje

motoričke neurone?

�Koje bolesti imaju slične EMG

značajke?

2. prosinca 2008.

Diferencijalna dijagnoza

BMN

�Mozak:PD, HD, CVB, prion D,MSA, SCA

�Moždano deblo i medula spinalis: hereditarna

spastička parapareza, virusne bolesti (mijelitis,

rombencefalitis)

�Stanice prednjih rogova: SMA, Kennedy sy, deficit

heksozaminidaze A, polio, postpolio

�Bolesti korjenova, pleksusa, živaca: MMN

�NM spojnica

�Mišić: IB miozitis, OPD, MD, metaboličke,

kongenitalne miopatije

�Sustavne bolesti: hipertireoza, hipoparatiroidizam,

benigne fascikulacije

2. prosinca 2008.

Oprez!

�Dijagnoza bi trebala biti postavljena u

posebnom centru koji ima sredstva i

iskustvo

�Npr. u Škotskoj 8.3% oboljelih s

dijagnozom ALS nema ALS!

2. prosinca 2008.

Kako priopćiti dijagnozu, zašto nam je

teško priopćiti lošu vijest?

Jer...

�se osjećamo lošim liječnicima ako ne

možemo izliječiti

�nismo osigurali dovoljno vremena ili

prikladne uvjete za takav razgovor

�nemamo dovoljno znanja i iskustva za

komunikaciju s takvim bolesnikom

�se bojimo da bi mu time samo otežali ionako

tešku situaciju

�se bojimo teških izravnih pitanja na koja

nemamo ohrabrujućih odgovora

�se bojimo spoznaje o vlastitom umiranju

2. prosinca 2008.

S čime se trebamo pomiriti?

�s nevjericom bolesnika

�s opetovanim traženjem drugog mišljenja i

oporvrgavanjem dijagnoze ALS

�s agresijom oboljelog i bliskih članova obitelji

koja može biti izražena u različito vrijeme na

različite načine

�s osobnim osjećajem izgaranja i nemoći

�s osobnim osjećajem olakšanja kada bolesnik

umre

2. prosinca 2008.

Liječenje

�Palijativna skrb: disanje, prehrana,

smještaj

�Rehabilitacija

�U slučaju SMA ortopedski zahvati

�Lijekovi: riluzol-produljuje

očekivano trajanje života 6-18 mj

�NGF (IGF-1)

�Matične stanice, adenovirusni

vektori

2. prosinca 2008.

ALS kriza

�Naglo pogoršanje općeg stanja,

osjećaj manjka zraka, panika

�Th.: morfin

�rektalno diazepam

�skopolamin

2. prosinca 2008.

Bolest ne možemo izliječiti ali

bolesnika moramo liječiti!

�Liječnik, neurolog ili specijalist u palijativnoj medicini

�Medicinska sestra sa iskustvom i izobrazbom u

palijativnoj skrbi

�Socijalni radnik

�Okupacijski terapeut

�Fizioterapeut

�Duhovnik

�Klinički patolog

�Dijetetičar

�Farmaceut

�Drugi stručnjaci (stručne osobe za masažu,

aromaterapiju...)

2. prosinca 2008.

Simptomi ALS, osim motoričkog deficita:

Prema ljestvici liječenja boli WHO

Bol

Hidracija, parenteralna

Beta blokatori

Gusta slina koja ometa disanje

Diazepam 5-10 mg (opasnost od respiracijske

depresije!)

Nesanica

Amitriptilin 0.1-0.2 mg sc/i.m.

Atropin 0.25-0.75 mg

Klonidin 0.15-0.3 mg

Salivacija

Amitriptilin 10-150 mg

Litium karbonat 400-800 mg

L-dopa 500-600 mg

Patološki plači smijeh

Baklofen 10-80 mg

Tizanidin 6-24 mg

Memantin 10-60 mg

Spasticitet

Karbamazepin 200 mg

Magnezij ,Vitamin E

Bolni grčevi

terapija

Simptom

2. prosinca 2008.

Što kažu bolesnici?

�Nije problem umrijeti od ALS nego

živjeti s ALS.