UFF CCM/CMN/MND Estágio Supervisionado em

Nutrição Clínica Clínica Pediátrica - HUAP

Hospital Universitário Antônio Pedro

Aluna: Natérsia Rosa Câmara

Identificação do Paciente

Nome: N.S.M.B.Idade: 3 anos e 10 mesesSexo: MasculinoData de Internação: 06-05-08Data da Alta: 13-05-08

História Clínica

QP: Aumento do perímetro abdominal e cansaço

HDA: Paciente em acompanhamento com gastropediatria e ambulatório de Pediatria Geral a pelo menos 2 anos. Apresentava história de hipertensão portal, varizes de esôfago de médio e grande calibre e varizes de pequena curvatura de estômago, sem diagnóstico de base.

História Clínica HPP: Pai relata que aos 3 meses o paciente apresentou manchas vermelhas pelo corpo, a mãe biológica levou ao médico e ele receitou um “remedinho” e ficou bom (o pai não sabe dizer o que ele teve nem o nome do remédio). Também relata que a partir dos 2 anos o paciente começou a apresentar o crescimento da barriga, desde então faz acompanhamento no hospital investigando o seu quadro. Possui histórico de outras internações no HUAP, para investigação do quadro apresentado. Aos 3 anos teve catapora.

História ClínicaHF: Paciente nascido a termo, parto normal. Segundo o pai adotivo a mãe fez acompanhamento de pré-natal, mas não soube dizer quantas consultas. Teve aleitamento materno até os 8 meses, quando foi adotado e introduziu o leite de vaca. Com 1 ano teve introdução de outros alimentos (hortaliças, cereais, leguminosas,carnes,etc) e aos 2 anos introduziu as frutas. Pai nega alergias alimentares, e relata que em geral o paciente tem boa aceitação dos alimentos, tendo aversões somente a alguns tipos de frutas como mamão e maçã.

História ClínicaHFS: Paciente mora com o tio (pai adotivo), a tia e 1 primo em casa própria, com água encanada e esgoto tratado desde 8 meses de idade quando foi adotado. Pai adotivo relata que a mãe biológica do paciente é dependente química e tem mais 2 filhos, o pai adotivo não sabe quem é o pai biológico do paciente, diz que a irmã não conta, porém ele suspeite de 2 homens que ela namorou. Ambos são falecidos.

Diagnóstico•Impressão Diagnóstica: hepatoesplenomegalia + ascite a esclarecer, hipertensão portal, varizes de esôfago + pequena curvatura de estômago

•Diagnóstico Provisório: Hepatoesplenomegalia e esplenomegalia à esclarecer

•Diagnóstico Definitivo: Cirrose Hepática

Diagnóstico • Hepatoesplenomegalia

É o aumento do tamanho do fígado e do baço, provocado geralmente por uma grande atividade de defesa imunológica do organismo. A esplenomegalia pode ser causada dentre outros fatores: aumento na pressão venosa (a qual ocorre na cirrose), Doenças de depósito, como a doença de Gaucher e a amiloidose, Doença infiltrativa como Doença infiltrativa, etc. A esplenomegalia pode reduzir o número de eritrócitos, de leucócitos e de plaquetas circulantes

• Ascite

Também conhecida como "barriga d´água" ou hidroperitônio é o nome dado ao acúmulo de líquido no interior do abdome causado por um aumento de retenção de fluidos. Um dos prováveis mecanismos que levam a isso é o aumento da reabsorção de sódio pelo aumento da produção de aldosterona. Dois fatores favorecem o desenvolvimento de ascite na doença hepática: a hipoalbuminemia e a hipertensão nos sinusóides hepáticos e no sistema venoso portal.

Diagnóstico• Hipertensão portal

É causada por qualquer obstáculo ao livre fluxo de sangue portal, em direção ao fígado e sistema cava, por bloqueio localizado antes do fígado e após o fígado e que leva ao desenvolvimento a circulação colateral em direção às áreas de menor pressão, principalmente nas veias colaterais gastroesofagianas. A mais séria complicação da hipertensão portal é o sangramento gastrointestinal pela rotura das varizes gastroesofagianas.

• Varizes de esôfago

São veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas no terço distal do esôfago, em conseqüência de um aumento da pressão do sangue causada pela cirrose do fígado. As varizes esofágicas são uma causa freqüente de hemorragia do tubo digestivo.

Diagnóstico• Cirrose Hepática

É um processo difuso de fibrose e formação de nódulos, acompanhando-se freqüentemente de necrose hepatocelular. A cirrose é considerada uma doença terminal do fígado. Pode ser causada por: vírus, erros inatos do metabolismo(galactosemia, doença de Wilson,tirosemia, intolerância à frutose, deficiência de alfa-1 antitripsina), tóxicos e processos imunológicos(hepatite auto-imune). Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos. O portador de cirrose pode apresentar diversas complicações comuns que devem ser investigadas e tratadas adequadamente, entre elas a hemorragia por varizes esofágicas, a ascite (e peritonite bacteriana espontânea), a desnutrição e a encefalopatia hepática. O único tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante de fígado.

Fundamentação Teórica

Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o que prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, o que chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversas conseqüências, como edema, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins (síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias (varizes esofágicas). A esplenomegalia pode ser explicada pelo aumento na pressão venosa provocado geralmente por uma grande atividade de defesa imunológica do organismo.

Fígado Funções

O fígado é um órgão de funções múltiplas e fundamentais para o funcionamento do organismo. Entre elas, destacam-se:

• Destruição das hemácias;

• Emulsificação de gorduras no processo digestivo, através da secreção da bile;

• Armazenamento e liberação de glicose;

• Síntese de proteínas do plasma;

• Produção de precursores das plaquetas;

• Conversão de amônia em uréia;

• Purificação quanto a diversas toxinas;

• Destoxificação de muitas drogas e toxinas;

• Filtrar microorganismos

• Sintetizar o colesterol

Cirrose e Desnutrição

A doença crônica do fígado causa um grande desajuste nutricional e pode culminar em quadros de desnutrição grave. Isto porque o fígado é o órgão responsável pelo processamento dos nutrientes absorvidos pela dieta e também participa da produção e síntese de nutrientes essenciais à vida, como as proteínas. A desnutrição na cirrose ocorre por vários mecanismos: ingestão insuficiente de alimentos, dificuldade de absorver os alimentos ingeridos, perda de proteínas pelo intestino e redução da síntese de proteínas pelo fígado. Dentre todas essas alterações, as dificuldades na ingestão adequada de alimentos é um dos mais importantes fatores que levam à desnutrição.

Avaliação Nutricional Anamnese Alimentar

Pai relata boa aceitação do paciente com a alimentação, foi amamentado no seio materno até os 8 meses, quando foi adotado e introduziu o leite de vaca. Com 1 ano teve introdução de outros alimentos (hortaliças, cereais, leguminosas, carnes,etc) e aos 2 anos introduziu as frutas. Relata fazer em casa de 5 a 6 refeições diárias, com alimentos restritos de gordura (dieta parecida com a do hospital), segundo orientações de médicos.

Antropometria

Peso (com ascite): 14,1 KgPeso estimado: 13 KgComprimento: 89 cm P/I : p3- p15 P/E: p50 - p85 E/I: < p3

Devido ao quadro de Ascite, esses resultados são sujeitos a erros, não sendo um parâmetro confiável

Bioquímica

Exames Laboratoriais

Valores de Normalidade 06-05-08 Glicose 70-99 102 ↑ Uréia 11-38 64 ↑

Creatinina 0,31-0,60 1,01↑ Sódio 136-145 134

Potássio 3,5-5,1 3,2 Fósforo 3,4-6,2 4,1

Magnésio 1,7-2,4 2,6 Cálcio 8,8-10,8 8,6

Ptns totais 6,0-8,0 6,3 Albumina 3,8-5,4 3,4 Globulina 2,5-3,7 2,8

Conduta Dietoterápica

Avaliação da necessidadeVET: 82 x Kg x fator injúria

VET: 82 x 13 x 1,4

VET: 1492,4 = 1500 Kcal

Planejamento dos macronutrientesPtn: 10,4% 3,0g/kg peso

Glic: 60%

Lip: 29,6 %

Prescrição da dietaDieta oral, hipossódica e hipolipídica.

Alimento Qnde g Glic g Ptn g Lip g Pão francês 50 28,84 4,45 0,60 Café infusão 100 0 0,9 1 Leite integral 200ml 9,34 6,60 6,64 Carne médias 100 0,26 19,27 2,23 Manteiga 10 0,02 0,09 8,27 Biscoito doce 40 29,64 3,6 3,12 Hortaliça B 60 5,41 1,15 0,20 Hortaliça C 60 15,50 0,95 0,15 Fruta A 200 19,28 1,20 0,50 Fruta B 100 17,66 1,01 0,31 Arroz cozido 120 36,02 2,77 1,84 Feijão 100 13,24 5,20 0,36 Gelatina 50 7,6 0,80 - Iogurte 100 17 2,5 3,0 Açúcar 20 20 - - Óleo vegetal 10ml - - 10

Total (g) 219,81 50,49 48,22 g/Kg de peso 16,91 3,88 3,71 Kcal 879,24 201,96 433,98 % do VET 58% 13,3% 28,7%

VET: 1515,75 Kcal 116,6 Kcal/Kg de peso Relação Kcal/ptn: 30,02

Cálculo da ração alimentar

DESJEJUM COLAÇÃO ALMOÇO LANCHE JANTAR CEIA

Pao frances Arroz Iogurte Arroz Leite integral

Leite integral

Feijao Biscoito doce Feijao Café

Café Carne Suco de laranja Carne Açúcar Manteiga s/s Vegetal B Vegetal B Biscoito doce

Vegetal C Vegetal C Óleo de Cocção Óleo de Cocção

Fruta

Fruta

Gelatina

Distribuição Alimentar

Conclusão

A experiência com esse paciente mostrou a importância e a relevância que se deve ter ao tratar principalmente de crianças com doença hepática, visto a gravidade das complicações que a doença desenvolve.

Além disso, é um paciente que exige um acompanhamento nutricional adequado objetivando proporcionar não só a não evolução da doença mas também principalmente a garantia do estado nutricional adequado.

Bibliografia

Dietas em pediatria clínica- 3ª edição. Eduardo Marcondes e Ilda Nogueira de lima

Obrigada!!!!