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Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en
charge
Prof Christophe MorenoService de Gastroentérologie et Hépatopancréatologie
Hôpital ErasmeContacts: [email protected]
Secrétariat: 02/555.37.14Consultation: 02/555.35.04
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Altération des tests hépatiques
• Enzymes de cholestase? Phosphatases alcalines, Gammaglutamyltranspeptidase (γGT)
• Enzymes de cytolyse? Alanine aminotransférase (ALT ou GPT), aspartate aminotransférase (AST ou GOT),+/- γGT
• Atteinte mixte?
• Signes biologiques d’insuffisance hépatique? (albumine, bilirubine, temps de prothrombine)
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2 questions…
• Diagnostic? (définir le bilan à réaliser)
• Affection grave? Cirrhose? (évaluation de la fibrose et de la fonction hépatique)
• Aucune valeur des transaminases dans l’évaluation de la sévérité!!!
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Approche diagnostique d’une cytolyse hépatique
• Atteinte aiguë ou chronique? Atteinte aiguë en général ALT ≥ 10 N
• ALT > AST?
• Rôle de l’anamnèse, histoire clinique:
– Consommation de médicaments, toxiques, alcool?
– Comportements à risque (actuels et/ou anciens): HBV, HCV?
– Histoire familiale, arthralgies: Wilson, hémochromatose
– Arthralgies, affections auto-immunes? HAI
– Décompensation cardiaque, troubles du rythme… foie cardiaque
– Syndrome métabolique? NAFLD ou hépatopathiedysmétabolique
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• Apports de l’examen physique:– Recherche de signes de cirrhose (angiomes stellaires, érythème
palmaire, ictère, flapping…)
– BMI, périmètre ombilical, TA
• Bilan complémentaire biologique:– Signes biologiques d’insuffisance hépatique: PTT, albumine, bilirubine,
GB, plaquettes
– Maladie virale: Ag HBs, sérologie HCV
– Syndrome métabolique: cholestérol, HDL, Triglycérides, glycémie à jeûn
– Ferritine, saturation en transferrine
– IgG, IgA, IgM, auto-Ac
– Céruloplasmine, cuivre urinaire, alpha 1 anti-trypsine
Approche diagnostique d’une cytolyse hépatique
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• Échographie hépatique + Doppler: – Morphologie hépatique (très peu sensible pour le diagnostic de
cirrhose)
– Signes d’hypertension portale: splénomégalie, flux porte
– Hyperéchogène? Stéatose
– Veines hépatiques? Foie cardiaque, Budd-Chiari…
– Voies biliaires? Vésicule biliaire?
• Biopsie hépatique:– Préciser les cas idiopathiques
– Estimer la sévérité et les lésions associées
Approche diagnostique d’une cytolyse hépatique
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Evaluation de la sévérité d’une maladie hépatique chronique
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Toutes les maladies chronique du foie mènent
à la fibrose/cirrhose
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Gold standard: Biopsie hépatique
• Précise le degré de fibrose, les lésions associées, et l’étiologie
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Approche moderne: Évaluation non invasive de la fibrose hépatique
Quelles techniques?
• Tests sanguins
• Elastographie (Fibroscan®)
• Tests génétiques?
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Electronique spécifiqueCarte d'acquisition des ultrasonsTraitement de signal numérique
Ordinateur intégréBase de données patientsMesure de l'élasticité
FibroScan®
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2.5 cm
4 cm
1 cm
Volume exploré
La sonde induit une onde mécanique à travers le foie
La sonde mesure la vitesse de propagation de l’onde sur 4 cm de long
PBH: 1/50000 du foieFibroScan: 1/500 du foie
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• Les mesures sont réalisées sur le lobedroit du foie par voie intercostale.
• Le patient est allongé sur le dos avecle bras droit relevé derrière la tête.
• La sonde doit être perpendiculaire àla surface de la peau.
• La pression exercée par l'opérateurest contrôlée.
• Réaliser l’examen au moins deuxheures après un repas.
• Si le patient est stressé, il peut être utile de faire les mesures en apnée.
• Ne nécessite peu d’apprentissage(Boursier, AASLD 2006)
L’examen
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Comment interpréter une valeur d’élasticité?
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Quelles indications?
• Screening: évaluation initiale de la fibrose
hépatique d’une hépatopathie chronique
• Suivi: de l’évolution de la fibrose au cours du
temps, de l’effet d’un traitement
• Screening de signes d’hypertension portale:
peu sensible
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Dans quelles pathologies?
• HCV
• Maladie alcoolique du foie
• HBV
• NAFLD
• Autres hépatopathies chroniques
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Remarques importantes
• D’autres facteurs que la fibrose influencent les valeurs d’élastographie
• Les cutoffs définissant la présence d’une fibrose significative ou d’une cirrhose varient selon les pathologies
• La combinaison des 2 tests est meilleure que l’utilisation d’un seul test
• Nécessité d’une « consultation de fibrose hépatique »!!!
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• Définition: Diminution du débit de bile dans le duodénum; PAL > 2N
• Différencier cholestases intrahépatique et extrahépatique
Approche diagnostique d’une cholestase
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Obstacles extra hépatiques
Causes et conséquences
– Lithiase
– Tumeur
– Inflammation
– Cicatrice
– parasitose
– Prolifération
cholangiolaire
– Fibrose
– Cirrhose
biliaire
secondaire
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Mécanismes
cholestase intrahépatique
• Atteinte :
– hépatocytes,
– canalicules,
– canaux
– …et vasculaire
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• Anamnèse: médicaments?; Histoire familiale?
(cholestase familiale); Autres pathologies auto-
immunes? (CBP); maladie inflammatoire chronique de
l’intestin? (Cholangite sclérosante)
• Examen physique: ictère?; signes cliniques de
cirrhose? Prurit?
• Bilan complémentaire biologique:
– PAL, GGT, AST, ALT, bilirubine totale, conjuguée, non conjuguée
– Auto-Ac (anti-mitochondries), IgG, IgA, IgM
– Signes biologiques d’insuffisance hépatique: PTT, albumine,
bilirubine, GB, plaquettes
Approche diagnostique d’une cholestase
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• Échographie hépatique :
– Examen de première intention, non invasif
– Recherche d’une dilatation des voies biliaires
– Sensibilité recherche dilatation: 50 à 90%
• Cholangio-IRM:
– Examen beaucoup plus sensible
– Visualisation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques
– Examen de deuxième intention
Approche diagnostique d’une cholestase
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CPRM normale Plan coronal
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CCK extra-hepatiqueImage de fusion entre la CPRM et la diffusion avec le nodule tumoral au niveau du stop
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PSC CPRM plan coronal et axial
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• Biopsie hépatique:
– Diagnostic des lésions intra-hépatiques (granulomes? Infiltrat péricanalaire? Destruction canalaire?)
– Signes indirects d’obstacle extra-hépatique
– Évaluation de la sévérité des lésions et de l’importance de la fibrose hépatique
Approche diagnostique d’une cholestase
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Évaluation sévérité: rôle des tests non invasifs dans les maladies hépatiques cholestatiques?
• Fibrotest: mal validé
• Fibroscan:
– Bien validé pour la CBP (cholestase intra-hépatique)
– Augmentation des valeurs d’élastographie par la cholestase extra-hépatique!
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Augmentation isolée des γGT
• Marqueur de cholestase très sensible (>PAL)
• Stéatose (excès pondéral, diabète): échographie
• Éthylisme chronique
• Médicaments ayant des propriétés d’induction enzymatique
• Hyperthyroïdie: tests thyroidiens
• Chez sujets sains!
• En pratique: anamnèse (OH, médicaments), biologie (TSH…bilan cholestase), échographie, suivi biologique
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Cas 1
• Homme 30 ans
• Biologie de « checkup »
• ALT 55 (N<45)
• Hématologie, coagulation, iono, fonction rénale normal, autres enzymes normales
• Anamnèse: sarcome à l’âge de 1 an, traité radio-CT, nécessité transfusion probable
• Alcool occasionnel, pas d’autre antécédent
• Examen clinique:178 cms, 70 kgs, pas d’obésité abdominale, pas de signe de maladie chronique du foie, TA normale
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?
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Quel bilan?
1. Rien car Transaminases peu élevées, suivi à 3 mois
2. Complément de biologie seul (sérologie HCV, AgHBs, lipides, glycémie, ferritine, IgG, auto-Ac)
3. Échographie du foie seule
4. 2+3
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Bilan complémentaire
• Biologie: anti-VHC +, Ag HBs -, Ac anti HBc –
Ferritine normale, lipides nx, glycémie normale, IgG nl, auto-Ac -
• Echo hépatique + Doppler foie: morphologie normale, vaisseaux perméables, rate de taille normale
![Page 34: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/34.jpg)
Anticorps anti-VHC négatifs
• Le patient n’a jamais été infecté
Dépistage : Ce qu’il faut savoir sur les
anticorps anti-VHC
Anticorps anti-VHC positifs
• Quelle signification ?
• Si la sérologie est positive, cela veut-il dire que
• Le patient a été infecté
• Le patient a une infection
chronique ?
• Le patient est guéri ?
• Le patient sera protégé contre une
nouvelle infection
OUI
?
?
NON
![Page 35: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/35.jpg)
Anticorps anti-VHC négatifs
• Le patient n’a jamais été infecté
Dépistage : Ce qu’il faut savoir sur les
anticorps anti-VHC
Anticorps anti-VHC positifs
• Quelle signification ?
• Si la sérologie est positive, cela veut-il dire que
• Le patient a été infecté
• Le patient a une infection
chronique ?
• Le patient est guéri ?
• Le patient sera protégé contre une
nouvelle infection
OUI
Pour savoir si le patient est soit
guéri, soit porteur d’une
infection chronique, la sérologie
devra être suivie d’un test
complémentaire, la PCR.
?
?
NON
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Hépatite C : Histoire naturelle de la maladie
9 patients sur 10 sont
asymptomatiques pendant la phase
aiguë de l’infectionInfection aiguë
20 % guérison spontanée 80 % infection persistante
Pas de guérison
spontanée après
passage à la chronicitéHépatite C Chronique
Stable – Non évolutive Variable – Evolutive
FibroseCirrhose
20 % ( après 20 ans)Les facteurs influençant la progression
vers la cirrhose sont : l’âge au moment
de la contamination > 50 ans, la
consommation d’alcool, de tabac1 et de
marijuana2
Décompensation hépatique Hépatocarcinome
5% par an 3% par an
L'infection devient persistante si le
virus est toujours présent 6 mois
après l'infection aiguë
Sévère – Agressive
![Page 37: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/37.jpg)
Bilan complémentaire réalisé
• PCR + génotypage: Génotype 1b
1.000.000 UI/ml
![Page 38: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/38.jpg)
?
![Page 39: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/39.jpg)
1. Pas de bilan complémentaire car maladie n’est pas grave (biologie, échographie, examen physique) et patient jeune
2. Référer à un Gastroentérologue pour avis
3. Fibroscan/fibrotest (« consultation fibrose hépatique »), référer à un gastroentérologue spécialisé en hépatologie pour avis concernant indication traitement
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• Fibroscan: 15 kPa
• Fibrotest: 0,88
• Biopsie foie percutanée: A2F4 (cirrhose)
• OGD: pas de varice oesophagienne
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Traitement?
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• Non, cela ne marche pas et donne plein d’effets secondaires
• Non, c’est trop tard car il a déjà une cirrhose
• Oui, pour empêcher la maladie d’évoluer vers une cirrhose décompensée ou un hépatocarcinome, et espérer une « réversion de la cirrhose »
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• L’interféron alpha pegylé :– L’interféron alpha est une cytokine qui inhibe la réplication
virale et active l'élimination des hépatocytes infectés– La conjugaison de l'interféron à du polyéthylène glycol (PEG)
permet d'obtenir une concentration plasmatique stable et prolongée
– Injection sous-cutanée : 1x/semaine
• La ribavirine :– Est un analogue à la guanosine qui exerce une activité antivirale
à large spectre– Prise orale : 2x/jour– La dose doit être adaptée en fonction du poids et du génotype
infectant
Traitement
Le traitement de l’hépatite C repose sur une bi-thérapie :
![Page 44: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/44.jpg)
Manns et al., Lancet 2001
Sustained Viral Response
by genotypes:PegInterferon + Ribavirine
61
48
88
0
20
40
60
80
100
% S
VR
Overall Genotype 1 Genotype 2-3
![Page 45: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/45.jpg)
Adapted from Manns MP et al. Nat Rev Drug Discovery. 2007;6:991-1000.
New Oral Small Molecule Antivirals in Development for the Treatment of HCV
Drug name Drug class Preclinical Phase I Phase II Phase III
MK-0608 (Merck)
R7128 (Pharmasset & Roche)
NIM811 (Novartis)
ITMN-191 (InterMune & Roche)
MK-7009 (Merck)
BI12202 (Boehringer)
R1626 (Roche)
DEBIO-025 (Debiopharm)
Celgosivir (Migenix)
Telaprevir (Vertex Pharmaceuticals)
Boceprevir (Schering-Plough)
TMC435350 (Tibotec & Medivir)
Nucleoside polymerase inhibitor
Nucleoside polymerase inhibitor
Cyclophilin inhibitor
Protease inhibitor
Protease inhibitor
Protease inhibitor
Nucleoside polymerase inhibitor
Cyclophilin inhibitor
a-glucosidase inhibitor
Protease inhibitor
Protease inhibitor
Protease inhibitor
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
![Page 46: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/46.jpg)
Boceprevir Lead-in Paradigm Telaprevir Consolidation Paradigm
Sprint 1*
US/Canada/Europe
Prove 1**
US
Prove 2**
Europe
P/R
Control
48 Wk
SVR 12
Lead-in
and 28
wks (P/R
P/R/B)
SVR 24
Lead-in
and 48
wks (P/R
P/R/B)
SVR 12
P/R
Control
48 Wk
SVR 24
P/R/T1
(12+12)
24 Wk
SVR 24
P/R/T2
(12+24)
36 Wk
SVR 24
P/R
Control
48 Wk
SVR 24
P/R/T1
(12+12)
24 Wk
SVR 24
38% 56% 74% 41% 61% 67% 48% 68%
Increase SVR vs. P/R Control
18% 36% 20% 26% 20%
Nouvelles molécules: Résultats
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• Admis pour ascite et OMI évoluant depuis 2 mois
• Biologie: PTT 58% bilirubine 2.6 mg/dlAFP 36.9 ng/ml PCR HCV +
• Echograhie hépatique: ascite, Tumeur foie multisegmentaire, thrombose de la veine porte
• Traitement: palliatif
• Pronostic: catastrophique
10 ans plus tard…
![Page 48: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/48.jpg)
Suivi d’une cirrhose
• Biologie / 6 mois: fonction hépatique (PTT, INR,
Bili totale, albumine, plaquettes, fonction rénale),
Alpha-foetoprotéine
• Échographie / 6 mois: tumeur? Ascite?
• OGD / 1-2 ans: varices oesophagiennes?
![Page 49: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/49.jpg)
• Homme de 25 ans, originaire du Vietnam, enfant adopté, vit en Belgique depuis 20 ans
• Son frère et sa soeur ont eu une vaccination contre l’hépatite B à la naissance. Lui ne le sait pas ..
• Pas de plaintes .Souhaite connaître son status Hep B• Anamnèse: Pas d’alcool, pas de comportement à risque, pas
de prise médicamenteuse• Examen physique normal
Cas 2
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Bilan biologique complémentaire?
• Anti-HBs seul?
• Transaminases, AgHBe, Ac anti-HBe, Ag HBs, Ac anti-HBs, HBV DNA?
• Transaminases, Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs?
![Page 51: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/51.jpg)
• ALT 31 UI/L, Ag HBs +, Ac anti-HBc +, Ac anti-HBs –
• Bilan complémentaire:
– Ag HBe +; Ac anti-HBe -; HBV DNA 109 UI/ml; AFP Nle
– Échographie hépatique: normale
– Fibrotest = 0.04; Fibroscan: 4 kPa
– ALT 6 mois plus tard: 28 UI/L
Bilan biologique complémentaire
![Page 52: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/52.jpg)
A QUOI AVONS-NOUS AFFAIRE ??
1. Porteur sain du virus B ?
2. Un immunotolérant ?
3. Une hépatite chronique B liée au virus
sauvage ?
4. Une hépatite chronique B liée au virus mutant
pre-core ?
![Page 53: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/53.jpg)
PROFIL BIOLOGIQUE DES PORTEURS DU VHB
Porteur sain
Immuno
tolerant
Hep Chron
Virus sauvage
Hep chron mutant precore
Ag HBe - + + -
Anti HBe + - - +
ALT N N
HBV DNA ≤2.000 20.000- 20.109 > 20.000 > 2.000
Traitement? NON parfois OUI OUI
FOLLOW UP !!!!! (profils changeants)
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HBV DNA
<300 copies/mL
ALT
normalisation†
HBeAg
seroconversion‡
HBsAg loss
Baraclude 0.5 mg (n=354)
LVD 100 mg (n=355)
80%
87%
31%
5%
39%
79%
26%
3%
Perc
en
t o
f p
ati
en
ts
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100p<0.0001
p=0.0056
p=NS
p=NS
Cumulative confirmed* results for Baraclude showed a
higher rate of undetectable viral load (<300 copies/ml) and
ALT normalisation† vs. lamivudine up to 96 weeks of treatment
![Page 55: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/55.jpg)
Nucleoside-naïve cohort (HBeAg(+) & HBeAg(-)):
1.2% genotypic Baraclude resistance through 6 years
1
N=663
2
N=278
3
N=149
4
N=120
0
5
10
15
Cu
mu
lati
ve p
rob
ab
ilit
y (
%)
0.20.2 0.50.5 1.21.2 1.21.2
5
N=108
1.21.2
Years
• HBV DNA <300 copies/mL in 94% of Year 6 patients (N=99)
• HBV DNA <300 c/mL at last on-treatment visit in 89% of those discontinuing
ETVr*=LVDr* (M204V/L180M) +T184, S202 and/or M250 substitutions
* ETVr = Baraclude resistance LVDr = lamivudine resistance
6
N=99
1.21.2
Adapted from Tenney DJ, et al. Entecavir Maintains a High Genetic Barrier to HBV Resistance Through 6 Years in
naïve Patients. Oral presentation at EASL. April 22 - 26, 2009; Copenhagen, Denmark.
![Page 56: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/56.jpg)
Ishak
fibrosis score
1
2
3
4
88% of patients experienced regression of fibrosis†
with long-term Baraclude treatment*
5
6
Missing
0
N=57
Pati
en
ts (
N)
10
20
30
40
50
60
Baseline Week 48 Long-term*0
* Median time of long-term biopsy: 6 years (range: 3–7 years)
† Ishak Fibrosis Score improvement defined as > 1 point decrease from baseline
Liaw Y-F, et al. AASLD, October 31 - November 4, 2008, San Francisco, USA. Poster 894. Hepatology 2008;48: 706A.
![Page 57: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/57.jpg)
• Femme 61 ans, antécédent de dépression
• Sa soeur souffre d’une hépatopathie X• Pas de plaintes. Notion d’altération des tests hépatiques
depuis 2 ans
• Anamnèse: Pas d’alcool, Citalopram, Xanax, pas de prurit
• Examen physique: BMI 31, pas d’ictère
• Biologie: ALT 38 UI/L (N<34), AST 36 UI/L (N<34), γGT: 400 UI/L (N>40), PAL 724 UI/L (N<240)
Cas 3
![Page 58: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/58.jpg)
Cas 3: cholestase > cytolyseBilan complémentaire
• Biologie: bili T: 1.1 mg/dl (N<1.2), Ig G, IgM, IgA nles, FAN 1/5000, Ac anti-mitochondries: 1/640, PTT nl, plaquettes nles, albumine nle
• Échographie abdominale: Voies biliaires d’aspect normal, morphologie hépatique normale
• CPRM: non réalisée
• Fibroscan: 12 kPa, fibrotest: 0.85
• Biopsie foie: présence de granulomes, destruction canalaire et infiltration des canaux biliaires par des cellules inflammatoires, fibrose avancée (F3)
![Page 59: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/59.jpg)
Diagnostic retenu: cirrhose biliaire au stade précirrhotique
Traitement: acide ursodésoxycholique 15 mg/kg/jour
Suivi: biologique, évolution fibrose
![Page 60: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/60.jpg)
• Jeune fille de 25 ans revenant d’un voyage en Inde d’1 mois avec son compagnon
• Depuis 8 jours: nausées, diarrhées et pyrexie 39°C, puis ictère
• Pas d’antécédent particulier, pas de prise médicamenteuse sauf paracétamol 1g/jour depuis 1 semaine
• Examen physique: ictère, pas d’organomégalie ni adénopathies
Cas 4
![Page 61: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/61.jpg)
• Interrogatoire policier:– Prise de médicaments, toxiques, drogues…?
– Comportement à risque pour hépatite virale?
– Comment va son compagnon?
– Histoire personnelle ou familiale d’affection auto-immune?
• Biologie:– ALT: 1000 → 4000 → 5500 UI/L
– Bilirubine totale: 3,5 → 5 → 9 mg/dL
– PAL 1.5 N, GGT 1.5 N
– Hémogramme normal
– PTT: 80 → 60 → 40%
– IgM anti-HAV neg, AgHBs neg, IgM anti-HBc neg, anti-HCV neg, auto-Ac neg
• Echographie hépatique + Doppler: normal
Cas 4
![Page 62: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/62.jpg)
Que faire???
![Page 63: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/63.jpg)
• Hospitaliser la patiente dans un centre de Transplantation hépatique
• Compléter la mise au point: exclure hépatite herpétique, interrogatoire policier pour les médicaments, bilan auto-immun complet, rechercher Wilson, exclure foie cardiaque
• Biopsie de foie transveineuse à envisager
Cas 4: que faire???
![Page 65: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/65.jpg)
0
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07
ASAT
ALAT
EVOLUTION DES ALT ET DES AST
![Page 66: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/66.jpg)
Penser à l’Hépatite virale E : 50 % des hépatites virales en Inde ; possible chez les autochtones en Belgique ,France ,Hollande ….Incubation : 2-8 semainesFulminante avec décès ds 1-3 % , 25 % chez femme enceinteRésolution en 6 semaines; chronicité si immunodépression∆∆ avec Hep A
![Page 67: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/68.jpg)
Elevation aigue des ALT
Checker facteurs • virus A,B,C,E
de risque • toxiques ,médicts• alcool• calculs biliaires• foie cardiaque
US foie,vésicul,voies biliaires
ALT > 10 LSN ALT > 50-100 LSN ALT < 10 LSN
• hepatite virale• hepatite médict.• foie cardiaque• migration lithiasique• steatoe microvacuol.• Budd-Chiari• Wilson• Hépatite auto-immune
• paracetamol• virus herpès• foie cardiaque• Amanite phalloide
• hepatitie C,E, CMV, EBV• hepatite alccool/médict.• hépatite autoimmune
• stéatose macrovacuol. • Wilson• hemopathie, métastases
LSN= limite sup.de la normale
![Page 69: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/69.jpg)
Conclusions
• Toute altération des tests hépatiques mérite un complément de mise au point
• En aucun cas, le taux des transaminases n’évalue la sévérité de la maladie!!!
• Dans la mise au point, outre l’origine de l’altération des tests hépatiques, le degré de sévérité de la maladie doit être évalué (tests non invasifs)
![Page 70: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/70.jpg)
Merci de votre attention
![Page 71: Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et ... des tests hepatiques.pdf · Altération des tests hépatiques: attitude diagnostique et prise en charge Prof Christophe](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022051507/5a79017d7f8b9a00168c29d7/html5/thumbnails/71.jpg)
Questions?