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Capítulo 03 ... [alteraciones del metabolismo hidrocarbonado]

03

3.1.INTRODUCCIÓNmetabolismo de los Hidratos de carbono

PRINCIPIOS INMEDIATOS

» GLUCOSA• La glucosa se absorbe en el intestino. El

resto de los monosacáridos se transforman en glucosa en el hígado.

• También se sintetiza glucosa en el hígado a partir de aminoácidos y lactato (gluconeo-génesis).

• La glucosa se utiliza para transporte y con-sumo. Se almacena en forma de glucógeno (glucogenogénesis) en hígado y músculos.~ El hígado puede escindirlo (glucoge-

nólisis) para proporcionar glucosa al torrente sanguíneo.

~ El músculo sólo puede usarlo para su consumo.

» LíPIDOS• Los ácidos grasos son fuente de energía y

además se utilizan para la síntesis de cuer-pos cetónicos en el hígado.

• La cetogénesis está regulada por los niveles de malonil Co-A, que inhibe la entrada de ácidos grasos en las mitocondrias.

» PROTEíNAS• El músculo capta aminoácidos de la sangre

para sintetizar proteínas.• Libera también aminoácidos (alanina) para

intervenir en la gluconeogénesis hepática.

HORMONAS

» INSULINA• Síntetizada por las células beta de los is-

lotes pancreáticos en forma de proinsulina que posteriormente se escinde en insulina y péptido C.~ Regulación:

- Estimulan su secreción:• Hiperglucemia, aminoácidos,

beta adrenérgicos, GIP (péptido inhibidor gástrico), glucagón.

- Inhiben:• Alfa adrenérgicos, somatostatina.

~ En el hígado:- Estimula la utilización de la glucosa

para la glucogenogénesis y la sín-tesis de ácidos grasos.

- Inhibe la gluconeogénesis, la glu-cogenólisis y la cetogénesis.

3alteraciones del

metabolismo Hidrocarbonado

Endocrinología y metabolismo 05. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4808/Endocrinologia-y-metabolismo-05-Aula-Mir.html

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05 metabolismo

03

~ En el tejido adiposo:- Activa la lipoproteinlipasa, favo-

rece la formación de triglicéridos a partir de ácidos grasos e inhibe la lipólisis.

- Favorece el depósito de triglicéridos.~ Músculo:

- Es necesaria para que la glucosa entre en las fibras musculares.

- Inhibe la salida de aminoácidos.- Favorece la síntesis proteica.- Estimula la formación de IGF.

~ Sistema nervioso:- La insulina no es necesaria para la

entrada de glucosa en las neuronas, por eso en la Diabetes tipo 1 no hay síntomas de neuroglucopenia.

» GLUCAGÓN• Activa en el hígado gluconeogénesis, glu-

cogenólisis y cetogénesis.• Hipoglucemia y aminoácidos estimulan su

secreción (los aminoácidos estimulan la secreción de insulina y glucagón para que tras una comida la respuesta no sea sólo insulínica).

• OJO!: El glucagón estimula la secreción de insulina pero la insulina inhibe la secreción de glucagón.

» OTRAS• Catecolaminas:

~ Estimulan la glucogenólisis y la lipólisis.• Glucocorticoides:

~ Estimulan la gluconeogénesis y gene-ran insulino resistencia.

• Hormona del crecimiento:~ Estimula la lipólisis y provoca resisten-

cia a la insulina.

síndrome HiPerglUcÉmico

HIDRATOS DE CARBONO > Se reducen el consumo de glucosa y la síntesis

de glucógeno.> Se estimulan la gluconeogénesis y la glucoge-

nólisis.

LíPIDOS > Se estimula la lipólisis.> Déficit de funcionamiento de la lipoproteinlipasa. > Aumento de la llegada de ácidos grasos al híga-

do con: • Aumento de la síntesis de VLDL.• Estimulación de la cetogénesis.

> Glucosilación de partículas LDL.

PROTEíNAS > Aumento de liberación de aminoácidos a sangre.

ELECTROLíTICO Y ÁCIDO BASE:> Por la glucosuria hay una diuresis osmótica

(pérdida de agua, sodio y potasio)> Acidosis metabólica por los cuerpos cetónicos.

3.2.SíNDROMEMETABÓLICO

deFiniciÓn> Grupo de problemas de salud causados por la

combinación de factores genéticos y factores asociados al estilo de vida, cuyo factor común parece ser la resistencia a la insulina.• Entre los hábitos de vida, especialmente la

sobrealimentación y la ausencia de activi-dad física; de forma que el exceso de grasa corporal (particularmente la abdominal) y la inactividad física favorecen el desarrollo de insulinorresistencia.


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03


> El interés por este síndrome está dado funda-mentalmente por su asociación con la disminu-ción en la supervivencia debido, en particular, al incremento en la mortalidad cardiovascular.• El incremento insidioso en los elementos

del SM, obesidad, insulinorresistencia (IR)y dislipidemia, son los responsables de la actualmente considerada epidemia mundial de diabetes tipo 2.

1. comPonentes PrinciPales del síndrome

NOTA: Se hace el diagnóstico de SM cuando están presentes 3 o más de los factores de riesgo que se describen.

Obesidad abdominal

Triglicéridos altos

Colesterol HDL bajo

Hipertensión arterial

Hiperglucemia en ayunas

FACTOR DE RIESGO

Circunferencia de la cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres

Mayor o igual a 150 mg/dL

< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres

Mayor o igual a 130/85 mmHg

Mayor o igual a 100 mg/dL

DEFINICIÓN

IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME METABÓLICO

SÍNDROME METABOLICO

OBESIDAD CENTRAL

HIPERGLUCEMIA

AUMENTO TRIGLICÉRIDOS

DESCENSO HDL

HIPERTENSIÓN

> Recientemente se ha producido una modifica-ción en los criterios del Síndrome Metabólico, de tal forma que:• El perímetro abdominal se ha definido

como “criterio de obligado cumplimiento”. Si no está aumentado, no hay síndrome me-tabólico.

• Entre los criterios para definir la hiperten-sión o la dislipemia también se incluyen los pacientes que, aún no cumpliendo con el valor numérico pedido, estén en tratamiento con antihipertensores o estatinas.

2. otros comPonentes > Otros componentes también se han relacionado

con la resistencia a la insulina, aunque por el momento no se consideran esenciales para el diagnóstico, como son:• Hiperuricemia.• Disfunción endotelial.• Aumento del fibrinógeno y PAI -1.• Proporción aumentada de LDL, pequeñas y

densas.• Hiperleptinemia. • Enfermedad de ovarios poliquísticos, etc.

OTROS COMPONENTESDEL SÍNDROME METABÓLICO

AUMENTO DE PAI-1 Y FIBRINÓGENO

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

HIPERURICEMIA

POLIQUISTOSIS OVÁRICA

HIPERLEPTINEMIA

LDL PEQUEÑAS Y DENSAS


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05 metabolismo

03

PATOGENIA , CLíNICA YTRATAMIENTO DEL SíNDROME METABÓLICO. Consultar pdf

CRITERIO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TA MAYOR DE 130/ 85

REPERCUSIÓN

HTA CON MAS HIPERTROFIA VI

CRITERIO

OBESIDAD CENTRAL

CINTURA MAYOR DE

REPERCUSIÓN

RIESGO CARDIOVASCULAR

HOMBRES 102 cm

MUJERES 88 cm.

RIESGO RELATIVO DE 20.

ENFERMEDAD CORONARIA

SÍNDROME METABÓLICOINSULINORRESISTENCIA

DISLIPEMIA

CRITERIO

TRIGLICÉRIDOS MAYOR DE 149

HDL MENOR DE

HOMBRES 40

MUJERES 50

OTROS

AUMENTO DE

VLDL

LIPOPROTEÍNA (a)

LDL PEQUEÑAS Y DENSAS

REPERCUSIÓN

RIESGO CARDIOVASCULAR

DIABETES MELLITUS 2

CRITERIO

GLUCEMIA BASAL MAYOR DE 99

REPERCUSIÓN

MAS COMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES

MAS MICROALBUMINURIA

3.3.DIABETES MELLITUS

deFiniciÓn. criterios diagnÓsticos

Categoría diagnósticaGlucemia

al azarGlucemia tras 2h de

sobrecarga de glucosa

Normal < 140 mg/dL

Riesgoincrementado de

diabetes

Toleranciaalterada a la

glucosa140 – 199 mg/dL

Glucemia basalalterada

Diabetes

Glucemia basal

< 100 mg/dL

100 - 126

mg/dL

>126 mg/dL

>200mg/dL con

síntomas de

hiperglucemia

> 200mg/dL

Hemoglobinaglicosilada(HbA1C)

< 5.7 %

5.7 – 6.5 %

>6.5%


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03


Salvo que haya síntomas inequívocos de diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso) deberá repetirse el mismo test. Sin embargo, en caso de que dos test distintos (por ejemplo gluce-mia plasmática y HbA1C) sean compatibles con el diagnóstico de diabetes no será necesario.

215_De acuerdo a los criterios diagnósticos de

la American Diabetes Association (2002) ¿Ante qué resultado diagnosticaría una diabetes mellitus en au-sencia de una descompensación aguda metabólica?:

1) Una determinación al azar de glicemia venosa de 156mg/dl, asociada a clínica de poliuria, polidip-sia y pérdida de peso.

2) Glicemia venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.

3) Dos determinaciones en días diferentes de glice-mia venosa en ayunas de 130 mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clínica hiperglucémica.

4) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clínica de poliuria, polidipdisia y pérdida de peso.

5) Glicemia venosa de 42 mg/dl tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.

clasiFicaciÓn

Según la ADA hay 4 tipos de diabetes:1) Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos

la diabetes LADA)2) Diabetes tipo 23) Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos

genéticos (tipo MODY), cirugías o enfermeda-des pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y otras patologías.

4) Diabetes gestacional.

Sexo

Edad de diagnóstico

Forma de presentación

Peso

Complicación metabólica

Herencia

Genética

Autoanticuerpos

Otras endocrinopatias

Insulinemia

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Igual en hombres y mujeres

Menores de 30 años

Brusca

No son obesos

Cetosis

Gemelos idénticos 50%

HLA

90%

Si

Por debajo de lo normal

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Más frecuente en mujeres

Mayores de 40

Solapada

80% obesos

Coma hiperosmolar

Gemelos idénticos 90%

Polimorfismo

No

No

Variable. Déficit relativo

2. OTROS TIPOS DE DIABETES

» ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS

• Hemocromatosis, fibrosis quística, pan-creatitis.

» DEFECTOS GENÉTICOS DE LA FUNCIONALIDAD• Autosómico dominantes. • Comienzo precoz.


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05 metabolismo

03

• Incluye el antiguo concepto de MODY (Dia-betes tipo II de aparición en jóvenes).~ Dentro de ese concepto hay seis subti-

pos con otras tantas alteraciones gené-ticas descritas.

» ALTERACIONES HORMONALES• Acromegalia, cushing, feocromocitoma,

glucagonoma, hipertiroidismo, Somatosta-tinoma.

» DIABETES TIPO MODY• Diabetes NO insulin-dependiente del adulto

joven.• No precisan insulina para su control.• Suelen ser delgados.• 50% de antecedentes familiares.• Se han descrito numerosas mutaciones en

gen del factor hepatocítico nuclear (cromo-soma 12) y del gen de la Glucoquinasa (el déficit más frecuente, cromosoma 7). Se-gún ellas se distinguen actualmente seis tipos de MODY.

» ALTERACIONES GENÉTICAS DEL RECEPTOR DE LA INSULINA • (resistencia insulínica tipo A, diabetes li-

poatrófica...).

» DIABETES GESTACIONAL

» SíNDROMES GENÉTICOS• Síndrome de Down, Klinefelter y Turner.• Ataxia de Friedrich.• Distrofia Miotónica de Steinert.• Corea de Huntington.• Síndrome de Wolfram o DIDMOAC.• Porfirias.• Síndromes hipotalámicos de Laurence

Moon Biedl y de Prader Willi.

» FÁRMACOS• Pentamidina (al destruir células de islotes

inicialmente provoca hipoglucemia por li-beración excesiva de insulina y, después, hiperglucemia).

• Corticoides, diazóxido, agonistas alfa y beta, tiazidas, interferón alfa.

• Inhibidores de las proteasas.• Clozapina.

» INFECCIONES• Rubéola y Citomegalovirus.

ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICASHEMOCROMATOSIS

ACROMEGALIA

CUSHING

FEOCROMOCITOMA

GLUCAGONOMA

HIPERTIROIDISMO

SOMATOSTATINOMA

TRASTORNOS GENÉTICOSATAXIA DE FRIEDRICH

DISTROFIA DE STEINERT

COREA DE HUNTINGTON

SÍNDROME DE WOLFRAM

PORFIRIAS

DOWN, KLINEFELTER, TURNER

SÍNDROMES HIPOTALÁMICOS

ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y DIABETES


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03


Patogenia

A. DIABETES TIPO I

» SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA• No es muy alta la frecuencia de Transmisión

Familiar (Padre g Hijo: 10%).• Herencia ligada al Cromosoma 6p.• Mucho más frecuente en los HLA DR3, DR4:

~ Hay desequilibrio de ligamiento: la transmisión es más frecuente si el pa-dre es diabético que si lo es la madre.

• Otros HLA con mayor Incidencia son HLA Dq8, Dq4

• HLA DR2 y Dq7 Protegen ê

» FACTORES AMBIENTALES• Infecciosos:

~ Coxsackie B4.~ Parotiditis.~ CMV.~ Rubeola Congénita.~ Virus de Epstein Barr.

• Seroalbúmina de la Leche de Vaca: ~ Si se introduce muy pronto en la ali-

mentación la leche de vaca puede pro-vocar reactividad cruzada con islotes.

» CONSECUENCIAS• Insulinitis:

~ Infiltrado inflamatorio por Linfocitos CD8 activados y macrófagos.

~ Liberación de citocinas:- Las células beta parecen ser muy

sensibles a la acción de las citoci-nas, a diferencia de otras células de los islotes pancreáticos.

• Autoanticuerpos:~ Las células con HLA DR3 o DR4 se in-

terpretan como ajenas y hay producción de Autoanticuerpos que las destruyen:- Estos anticuerpos se denominan

ICA (Ac AntiIslote)

- Según la molécula a la que vayan dirigidos diferenciamos: • Ac anti GAD (Decarboxilasa del

Ácido Glutámico).• Ac antiinsulina.

~ Otros (IA 2, anti Zn…).~ El resultado es una reducción en la se-

creción de Insulina.~ Los familiares de diabéticos tipo I con

autoanticuerpos tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad.

B. DIABETES TIPO LADA “diabetes autoinmune latente del adulto”:> Son adultos (distinto perfil epidemiológico que

la tipo 1 normal) con uno o más anticuerpos positivos. Al principio suelen responder a anti-diabéticos pero en un plazo relativamente corto necesitarán terapia insulínica (esta es la princi-pal característica que ayuda a su diagnóstico).

C. TIPO II

» SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA• Cromosoma 11p g Gen que codifica la In-

sulina.• Cromosoma 19 g Gen que codifica el Re-

ceptor de la Insulina.Alta frecuencia de Transmisión a Familiares êConcordancia en Gemelos del 100%.

» FACTORES COADYUvANTES• El más importante es la obesidad.• Otros son la edad, el sedentarismo, hiper-

tensión arterial, dislipemia...• Puede que en la patogenia de la DM tipo 2

participe el exceso de ácidos grasos libres, frecuente en la obesidad. ~ Estos pueden obstaculizar el empleo

de glucosa por el músculo esquelético, promover la producción de glucosa por el hígado y trastornar la función de la célula beta.


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05 metabolismo

03

» CONSECUENCIAS• Dos posibles explicaciones, ambas válidas

actualmente:~ Defecto Post-Receptor: resistencia a la

acción de la Insulina .• El mecanismo principal en la resistencia a

la insulina estudiado actualmente sería:~ Un defecto en la señalización de la cina-

sa de fosfatidil inositol - 3, (PI-3) que re-duciría la transposición del transportador de membrana para la glucosa (GLUT4), contenido en vesículas intracelulares.- Como consecuencia de la insulino-

rresistencia en el hígado no se su-prime la gluconeogénesis y aumenta la producción hepática de glucosa.

VESÍCULASCON GLUT-4

TRANSPORTADORGLUCOSA (GLUT-4)

RECEPTORPARA

INSULINA

CAUSA DE LA INSULINORRESISTENCIA

PI-3

~ Posible producción anormal de Insulina en DM-II:- Producción inadecuada para las ne-

cesidades.- Aunque cuantitativamente en mu-

chos casos la producción es nor-mal o incluso alta, dato a favor de la primera teoría.

- Depósito de amilina:• Sustancia amiloide que se se-

creta por las células beta. • Su acúmulo en páncreas que

para algunos puede tener un papel en la patogenia, parece ser solamente consecuencia del exceso de producción de insulina.

- De alguna manera hay un cierto grado de toxicidad del exceso de glucosa sobre las células insula-res, por lo que toda actuación que impida o retrase la hiperglucemia previene la pérdida funcional de células beta.

PATOGENIA DE LA DIABETES

PREDISPOSICIÓN GENETICAHLA

FACTOR AMBIENTALINFECCIONES

LECHE DE VACA

CONSECUENCIAAUTOANTICUERPOS

INSULITIS

TIPO I TIPO II

PREDISPOSICIÓN GENETICACROMOSOMICA (11, 19...)

FACTOR AMBIENTALOBESIDAD

CONSECUENCIAINSULINO RESISTENCIA

AGOTAMIENTO CELULAS

BETA (TOXICIDAD?)


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03


clínica

1. CLíNICA DE LA HIPERGLUCEMIA

> Poliuria y polidipsia.> Polifagia y pérdida de peso.

> Visión borrosa.> Infecciones superficiales frecuentes.> Clínica derivada de las complicaciones.> En los niños produce enuresis secundaria.

EXPLICACIÓN:• La poliuria se debe a la glucosuria con poli-

dipsia secundaria.• La pérdida de peso es por el estado catabólico.

- Pérdida de glucosa y calorías por orina.- Destrucción muscular por la degradación

de proteínas.• La visión borrosa es por variaciones del conte-

nido de agua en el cristalino.

2. CLíNICA ESPECíFICA DE LA DIABETES TIPO I

> Prevalencia del 0,2%.> Menores de 40 años.> Son delgados o, al menos, no obesos.> Inicio Repentino.> Autoanticuerpos positivos (pueden asociar

otros fenómenos autoinmunes).> Insulina descendida o casi nula. El péptido C

también está disminuido.> GLUCAGÓN elevado, pero puede suprimirse

con Insulina (Diferencia con DM-II).• Recordar que el glucagón estimula la secre-

ción de insulina y ésta a su vez inhibe la secreción de glucagón.

> Es típico el debut de la enfermedad en forma de una complicación aguda: CETOACIDOSIS: • que se sigue de Período de “Luna de Miel”.• Tras episodio de Cetoacidosis, hay un Pe-

ríodo (que puede durar años) asíntomático y en el que las necesidades de insulina son muy bajas (recuperación del Páncreas).

• Es raro que tras la luna de miel no sea nece-sario administrar insulina.

[ INSULINA ]

AÑOS12 14

DM Manifiesta

Cetoacidosis

Periodo LUNA de MIEL

3. CLíNICA ESPECíFICA DE LA DIABETES TIPO II

> Prevalencia del 3-4%.> Mayores de 40 años.> Inicio Gradual, descubriéndose muchas veces

en un análisis de sangre hecho por otra causa.> Muchos pacientes son obesos.> Insulina Normal o Alta ( descendida en fases

finales ).

> GLUCAGÓN elevado que NO se suprime o es resistente a la Insulina.

> Complicación Aguda: • COMA HIPEROSMOLAR.• NO suele complicarse con cetosis, al pa-

recer por una resistencia hepática al GLU-CAGÓN, por lo que el malonil coenzima A permanece elevado e inhibe la oxidación de los ácidos grasos.


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05 metabolismo

03

diagnÓstico

INDICACIONES DE CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

1) A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS.2) A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON

IMC>25 O ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES:a) Inactividad física.b) Familiares de primer grado con diabetes.c) Mujeres con peso del niño al nacer

>4.5kg o diagnosticadas de diabetes gestacional

d) HTA>140/90 (o terapia para la HTA).e) Síndrome de ovario poliquístico.f) HDL <35 o Triglicéridos > 250g) Situaciones de riego incrementado de

diabetes (Glucemia basal alterada, in-tolerancia hidrocarbonada o HbA1C >5.7%)

h) Otras situaciones asociadas con insu-linrresistencia (obesidad severa, acan-tosis nigricans…).

i) Historia de enfermedad cardio o cere-brovascular.

> Se recomienda la determinación de la glucemia basal (tras ayuno nocturno de 8-12 horas).• Si es mayor de 126 se diagnostica Diabetes

Mellitus y si se sitúa entre 110 y 125 mg/dl haremos una sobrecarga oral de glucosa.

> La sobrecarga oral de glucosa se hace con los siguientes principios:• Los 3 días antes de la prueba debe inge-

rirse una dieta sin restricción de hidratos de carbono.

• Estar en ayunas y reposo 12 horas antes de la prueba.

• Se administran 75 gramos de glucosa (en niños 1,75 g/kg de peso) disuelta en 300 ml de agua.

• Se realizan extracciones de sangre a los 0 y 120 minutos y, opcionalmente, a los 60 y 90.

• La respuesta fisiológica seria una eleva-ción de las cifras de glucosa a la hora (con elevación también de insulina) y una vuelta a la normalidad aproximada-mente a las dos horas.

Las recomendaciones de la ADA 2011 para la prevención de desarrollar una diabetes tipo 2 en aquellas situaciones de riesgo incrementado (ver cuadro de clasificación) son:1) Pérdida de peso de 7% al menos, del total.2) Incrementar la actividad física a 150 min/

semana como mínimo (ejercicio moderado como caminar).

3) La terapia farmacológica con metformina se puede recomendar (no es una práctica fre-cuente aún en España) en los pacientes con riesgo más alto: aquellos en situación de riesgo incrementado más factores de riesgo cardiovascular.

4) Se han hecho estudios sobre la reducción del riesgo de Diabetes tras tratamientos con rami-prilo o pravastatina.

ESTUDIO DE LA RESERvA PANCREÁTICA

> Se realiza mediante determinación del péptido C tras test de glucagón.• En la Diabetes tipo 1 no hay respuesta.• En la tipo 2 si suele haber respuesta.

Se utiliza cuando hay dudas ante el tipo de diabetes que presenta el paciente.

CONTROL Y AUTOCONTROL DE LA DIABETES

A. GLUCEMIA CAPILAR> La mejor forma de autocontrol del estado me-

tabólico, sobre todo para la Diabetes tipo 1 es la determinación del perfil glucémico por medi-ción de la glucemia capilar a lo largo del día.• En la diabetes tipo 1 puede hacerse antes

de cada comida y al acostarse.~ Se recomienda entre 4 y 8 veces al día.~ En la diabetes tipo 2 en tratamiento

puede bastar con una determinación diaria.


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03


B. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA• Debe determinarse la hemoglobina glucosi-

lada entre dos y cuatro veces al año.~ Los niveles de hemoglobina glucosi-

lada reflejan la glucemia media diaria durante los últimos tres meses.

~ Una diabetes se considera bien con-trolada si los niveles son inferiores al 6,5%.

~ Un objetivo por debajo del 6,5% se ha demostrado que reduce las complica-ciones microvasculares y, conseguido pronto tras el diagnóstico de la diabe-tes, reduce la mortalidad a largo plazo de las complicaciones macrovascula-res. Es por tanto el mejor predictor de morbimortalidad a largo plazo.

~ En pacientes con hipoglucemias noc-turnas (efecto Somogyi, ver más ade-lante) puede que las cifras de hemoglo-bina glucosilada sean normales pese a la existencia de hiperglucemia durante el día.

~ Los niveles de fructosamina dan idea del control en el mes previo. Se usan menos que los de hemoglobina gluco-silada.

tratamiento

1. DIETAEl tratamiento nutricional y el ejercicio físico redu-cen la resistencia a la insulina y pueden ser sufi-cientes durante algún tiempo en un diabético tipo II. El problema es la dificultad en su cumplimiento a largo plazo.> Requieren una ingesta calórica similar a la de

un sujeto normal al día, salvo que el paciente sea obeso.• 50 - 60% de Hidratos de Carbono al Día de

absorción lenta (pastas, legumbres...).• Hay que intentar evitar los azúcares refina-

dos (de absorción rápida).• Grasas Poliinsaturadas con muchos dobles

enlaces (poco aterogénicas).

• Proteínas 0’8 - 1 gr. / Kg / día g Igual que un sujeto normal, salvo en caso de nefropa-tía en donde puede ser necesaria una ligera restricción proteica.

> Restricción salina moderada.> Aumentar el consumo de fibra vegetal.> Cuidado con el alcohol por las hipoglucemias.> Ejercicio físico regular.> Debe prestarse atención a la alta frecuencia de

trastornos de la conducta alimentaria en diabé-ticas tipo I.

> Se recomienda hacer varias comidas más pe-queñas al día , para evitar la Hiperglucemia post-prandial.

Hb A1C < 7% (<6,5%según la sociedad europea))

Glucemia preprandial 90 - 130

Glucemia postprandial < 180

TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía)

HDL >40 en hombres y 50 en mujeres

LDL < 100 (<70 si además hay otro FRCV)

TG < 150

OBJETIVOS IDEALES DE CONTROL DE LA GLUCEMIA


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05 metabolismo

03

2. INSULINA

INICIO PICO DURACIÓNCORTAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H

INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.

LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS --------------------- 24 H

DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.

INTERMEDIAS Muchas combinaciones.

3. GLARGINA> Es una insulina con acción de 24 horas sin picos.> Reduce la incidencia de hipoglucemia nocturna.> En la terapia intensiva se combina con bolos

preprandiales.

» LAS FORMAS MÁS HABITUALES DE LLEvAR A CABO LA

INSULINOTERAPIA SON

INSULINOTERAPIA INTENSIvA: • Ha demostrado ser eficaz en prevenir las

complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropa-tía…), y en disminuir los eventos cardio-vasculares a largo plazo (complicaciones macrovasculares) al conseguir la mejor tasa de mejora de los valores de glucemia (medidos mediante la HbA1C). Es el trata-miento de la diabetes tipo 1 y de aquella diabetes tipo 2 que requiera un control ex-haustivo (valores descontrolados, pacientes hospitalizados…).

• Se insuliniza generalmente a dosis de 0.5-1 UI/kg/d repartiendo entre un 55-60% de insulina basal (es insulina de acción lenta, que remeda la secreción basal fisiológica del páncreas: glargina, detemir y en algu-nos casos NPH) y un 40-45% de bolos de insulina rápida prandiales (un bolo de insu-lina rápida con cada comida para frenar el pico de hiperglucemia posprandial).

• Se puede realizar de la siguiente forma:1) 1 dosis diaria de insulina lenta (glargi-

na, detemir)(+ sus 3 bolos de rápida preprandiales).

2) 1 dosis de NPH por la noche siendo necesario a veces otra dosis en el de-sayuno (2/3 desayuno, 1/3 noche de la NPH si es así) (+ sus 3 bolos de rápida preprandiales).

3) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacien-tes muy motivados y con alto grado de educación diabetológica donde no hayan funcionado las anteriores. En especial puede indicarse en DM 1 en mujeres que quieren quedarse embara-zadas y les falla el tratamiento anterior.

4) Como alternativa se pueden poner insu-linas premezcladas (30rápida/70 inter-media, 25/70, 50/50) 1 dosis en cena y otra en desayuno más una dosis extra en comida.

INSULINOTERAPIA CONvENCIONAL: • Hace referencia a la insulinización que no se

hace de forma intensiva, es decir, utilizando dosis de insulina lenta + bolos prandiales. Ejemplos: dosis basal de insulina + anti-diabético oral, dos dosis de insulina NPH…


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03


Insulina rápida prandial (con las comidas)

Cena Desayuno Almuerzo Cena

Insulina lenta basal (al acostarse)

Insulina rápida prandial (con las comidas)


Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena)


Metformina Metformina

INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo).

INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo).


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05 metabolismo

03

4. ANTIDIABÉTICOS ORALES

» SULFONILUREAS• Son secretagogos (estimulan la secreción

de insulina, y por tanto, del péptido C).• Más efectivo si DM poco evolucionada

(para exprimir lo que haya).• Su principal efecto adverso es la hipogluce-

mia, que es muy duradera (hasta 24h).• Pueden provocar efecto antabús.• Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática.• Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida,

gliquidona (no metabolismo renal) y la gli-mepirida.

» BIGUANIDAS: METFORMINA• Es LA PRIMERA LÍNEA línea en tratamiento

de DM tipo 2. • Inhiben la neoglucogénesis hepática, au-

mentan la utilización de glucosa y reducen la resistencia a insulina.

• Pérdida de peso (beneficio).• Por sí sola no suele provocar hipoglucemia.• Reacciones adversas:

~ Acidosis láctica (rara pero grave) y mo-lestias digestivas.

• Contraindicada: ~ Situaciones potenciales de acidosis:

Insuficiencia cardiaca descompensa-da, EPOC, hepatopatías, alcoholis-mo, shock…

~ No está contraindicada en insuficiencia cardíaca no descompensada.

» INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES:

ACARBOSA Y MIGLITOL• Impiden la absorción de glucosa tras las

comidas reduciendo el pico de glucemia postprandial.

• No se utilizan en monoterapia.• No suelen producir hipoglucemia • Cuidado en I. hepática, I. renal.• Provocan diarrea y flatulencia (eliminación

de glucosa).

» TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA

• Se unen a receptor PPAR gamma en hepa-tocitos.

• Mejoran la insulino-resistencia lo que las hace muy útiles si hay Síndrome metabólico

• Aumentan las cifras de HDL, LDL y dismi-nuyen las de triglicéridos.

• La rosiglitazona ya no se recomienda, por su asociación con infartos de miocardio.

• Provocan aumento de peso y edemas peri-féricos.

• Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y hepatopatía.

» MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA

• Secretagogos de acción rápida y corta (ayu-dan al pico de glucemia postprandial).

• Menos hipoglucemias que las sulfonilu-reas.

• Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (ex-creción biliar).

» INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS

# AGONISTAS GLP1 (EXENATIDE Y LIRAGLUTIDE)

El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1) favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo tam-bién el tránsito.~ Suprime el apetito por lo tanto disminu-

yen mucho el peso (su principal virtud)~ Disminución modesta de HbA1C en

comparación con otros secretagogos.~ Administración subcutánea.~ Efectos adversos: molestias gastroin-

testinales.


alteraciones del metabolismo hidrocarbonado - …media.axon.es/pdf/93237.pdf · sÍndrome de...

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