alteraciones cognitivas en usuarios de drogas

8ALTERACIONES COGNITIVAS EN USUARIOS DE DROGAS

MARCELA WAISMAN CAMPOS

CAPÍTULO

SÍNTESIS CONCEPTUAL

La relación entre el uso de sustancias y el fun-cionamiento cognitivo es bien conocida desde hace años para el alcohol, y en esta última déca-da se ha agregado la comprensión del impacto cognitivo con otras sustancias. La variabilidad interindividual en el desarrollo cognitivo afecta-rá luego la reserva cognitiva y, frente a un daño cerebral (p. ej., con el consumo de una sustancia psicoactiva), el compromiso y el impacto clíni-co cognitivo que observaremos serán variables. La mayor parte de las investigaciones actuales en usuarios de drogas muestran que los cam-bios cognitivos se observan sobre todo en la atención, la memoria y las funciones ejecutivas. Probablemente, el estado cognitivo sea uno de los primeros afectados en los usuarios de sus-tancias psicoactivas (SP) y es un predictor im-portante del nivel de autonomía y adaptación al ámbito académico, laboral, social y también a los programas de tratamiento.

INTRODUCCIÓN

La asociación entre pacientes con patología psiquiátrica y el uso de sustancias es alta; en par-te, la mortalidad observada en estos puede rela-cionarse con dicho uso (morirán 25 años antes que la población general) (Parks y cols., 2006).

El impacto cognitivo se observa frecuente-mente, aunque no siempre se identifi ca como tal (véase cap. 16).

Funciones como recordar lo leído, pensar con claridad, diagramar pasos por seguir para cumplir una meta, transmitir un mensaje en forma clara, manejar finanzas y organizarse para llevar a cabo tareas cotidianas demanda la integridad de nues-tras funciones cerebrales, que pueden verse dis-minuidas por diversas causas entre las cuales se encuentran los trastornos por uso de sustancias psicoactivas. Con la influencia de la experiencia

La autora agradece a los doctores Ricardo Allegri y Jorge Campos, por sus aportes al presente capítulo.

B590-08.indd 147 6/8/17 8:46 AM

148 PARTE II | ASPECTOS DE LA PRÁCTICA. LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y LOS EFECTOS DE SU USO

y el aprendizaje, la maduración de las estructuras cerebrales es progresiva; esto se observa en las conductas, cuando un individuo puede resolver problemas y tomar decisiones adaptadas al en-torno. La reserva cognitiva da la posibilidad de presentar estrategias para compensar, o no, una enfermedad cerebral o el impacto de una noxa en el cerebro. Dependemos de nuestro “equipo cerebral” previo (número de neuronas, cantidad y tipo de conectividades sinápticas, estimula-ción recibida, impacto de los traumas vitales y el componente genético que otorga vulnerabili-dad) y del “equipo tóxico” (la edad de inicio de consumo, ya que antes de los 17 años el impacto es mayor, el efecto del policonsumo, el tiempo de acumulación del efecto, el mayor riesgo con ciertos método de incorporación al organismo, la combinación de efectos de acuerdo con subtipos de drogas –p. ej., la planta de cannabis contiene cientos de cannabinoides, y el cannabidiol puede contrarrestar algunos de los efectos adversos del THC) para observar progresivamente las modi-ficaciones clínicas de esta combinación (Wang, y cols., 2008; Waisman Campos, 2014). La varia-bilidad interindividual en el desarrollo cognitivo afectará luego la reserva cognitiva; por lo tanto, el compromiso clínico frente a un daño cerebral será variable (Waisman, 2014).

El estado cognitivo previo (y posconsumo) es importante ya que nos da la posibilidad, por ejemplo, de regular cognitivamente las emocio-nes, o sea, transformar la experiencia emocional. El término “trastorno cognitivo” implica que hoy es posible definir un “índice esperado” y medible mediante evaluaciones cognitivas. La descrip-ción de estados cognitivos como “estoy colgado”, “no me acuerdo”, “no puedo concentrarme”, al ser reversible, minimiza su impacto en el funciona-miento diario. En este capítulo se desarrollan las alteraciones cognitivas que se pueden observar en algunos usuarios de sustancias psicoactivas (SP).

GENERALIDADES SOBRE EL IMPACTO DE LAS ALTERACIONES COGNITIVAS

En la actualidad, es muy frecuente el policon-sumo, o sea, la combinación de depresores

y estimulantes para tratar de reencontrar un equilibrio fisiológico cerebral perdido desde el uso de la primera sustancia psicoactiva. No solo no lo logran, sino que inician cambios en el funcionamiento cerebral y especialmente en el estado cognitivo, que es un predictor im-portante del nivel de autonomía, y el funcio-namiento psicosocial y laboral. La mayor parte de las investigaciones actuales en usuarios de drogas muestran que el impacto cognitivo se observa principalmente en la atención, la me-moria y las funciones ejecutivas.

Los pacientes inician su consumo en momen-tos de crucial desarrollo, y estas alteraciones cognitivas pueden afectar la adaptación al ám-bito escolar o académico, laboral y también a los programas de tratamiento. El impacto es directo por la neurotoxicidad, y también secundario al deterioro biopsicosocial progresivo, con el em-pobrecimiento de sus motivaciones e intereses, el abandono temprano de actividades académi-cas y deportivas, la pérdida de contactos socia-les, junto con la mayor incidencia de accidentes y traumatismos que impactan directamente en su calidad de vida. Incluso en algunos casos ex-plica la elevada incidencia de eventos traumáti-cos o de exposición a estos en la historia de estos pacientes y las dificultades de adherencia a los tratamientos, mientras persisten con el consu-mo. El equilibrio de control cerebral inhibitorio vs. impulsivo se rompe y se observan las fallas de los sistemas de inhibición de respuestas, de control cognitivo y la presión excesiva de “abajo para arriba”, o sea, desde el estriado ventral (im-pulsividad) hacia el dorsal (compulsividad).

La inclusión de la evaluación neuropsicoló-gica podría ser una herramienta adicional para el diagnóstico y una motivación para el cambio (Waisman Campos y cols., 2012-2014), a la vez que permitiría adaptar los contenidos del pro-grama al estado cognitivo del paciente (Aharo-novich y cols., 2006; Aharonovich y cols., 2003; Verdejo-García y Bechara, 2009).

Las cuatro causas de muerte relacionadas con drogas son: sobredosis (aunque no hay dosis “saludables” o “seguras” de una sustancia tóxi-

B590-08.indd 148 6/8/17 8:46 AM

149CAPÍTULO 8 | ALTERACIONES COGNITIVAS EN USUARIOS DE DROGAS

ca), suicidio, accidentes y complicaciones en la salud. No hay estudios específicos sobre la rela-ción entre el estado cognitivo y estas causas de muerte, aunque sí se conoce esta relación en la población con deterioro cognitivo general (de-mencias) y es posible correlacionarlo (lo cual se observa en el consultorio y en el discurso de los familiares de un paciente).

La calidad de vida, según lo define la Orga-nización Mundial de la Salud, constituye un concepto subjetivo y dinámico que contiene as-pectos f ísicos, cognitivos, psicológicos, sociales y espirituales, resultados de la interacción entre las expectativas y la experiencia actual, que está condicionada cuando una persona se inicia y persiste en el uso de sustancias psicoactivas.

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS EN PACIENTES CON TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

La dificultad actual consiste en realizar estu-dios clínicos con drogas que se sabe son tóxi-cas (como el THC), no poseen ninguna utilidad para nuestro organismo (no son fármacos ni nutrientes, y tampoco mejoran nuestro funcio-namiento, etc.) y tienen impacto negativo en la salud. En cambio, es distinto el estudio de com-ponentes del sistema endocannabinoide o de sustancias como el cannabidiol, por ejemplo, pero claramente es preciso evitar primero la neurotoxicidad y contar con estudios suficien-tes (no disponibles actualmente) de la sustan-cia utilizada como fármaco para el tratamiento de enfermedades. Si es posible estudiar a un usuario actual (o sea, ya con la enfermedad en curso), se debe evaluar su estado actual siem-pre con la combinación de la entrevista clínica y la evaluación cognitiva estandarizada, para de-terminar la situación cognitiva y emocional, y establecer un nivel basal como referencia para el control evolutivo. La entrevista familiar o al acompañante permite definir la funcionalidad del paciente en las actividades de la vida diaria, académicas, laborales y sociales, con la incorpo-ración de la familia al proceso terapéutico desde un comienzo (Waisman Campos, 2012).

Los pacientes que presentan deterioro no lo reconocen, no lo perciben o lo minimizan al ser interrogados, por lo cual con entrevistas a con-vivientes o evaluaciones neuropsicológicas es posible sospecharlo. Una de las dificultades es diferenciar si su déficit es egosintónico, si niegan sus problemas, o ambas opciones.

Los primeros experimentos para medir las diferencias individuales en las funciones psi-cológicas fueron realizados por el astrónomo Friedrich Wilhelm Bessel en 1796. Bessel sintió curiosidad por el despido de un ayudante del observatorio de Greenwich cercano a Londres porque siempre reaccionaba de manera más lenta que su superior al observar las estrellas y colocar en hora los relojes. Allí comenzó a es-tudiar el tiempo de reacción y descubrió que existía gran variabilidad entre las personas. En la actualidad, la evaluación cognitiva nos per-mite observar el estado cognitivo y predecir las dificultades de adaptación a la vida diaria (véase cap. 16).

CLASIFICACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO RELACIONADO CON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

El deterioro cognitivo-conductual atraviesa distintos estadios que van desde la norma-lidad hasta alcanzar el grado de demencia. Dentro de las “demencias reversibles”, halla-mos las relacionadas con tóxicos. El diagnósti-co precoz es el desafío actual, junto con lograr que tanto la sociedad como los profesionales de la salud, los políticos que aprueban las le-yes y los comunicadores sociales entiendan la severidad del impacto cognitivo para todos (con el alcohol, hoy esto es claro, por ejemplo, en los “accidentes” viales, pero todavía se mini-miza el impacto del resto de las SP) (Waisman Campos, 2014).

La instalación de fallas cognitivas, junto con alteraciones conductuales, comprometerá la au-tonomía personal. Por eso, en la conformación de equipos de salud, la meta sería disponer de un equipo calificado para mediar en situaciones

B590-08.indd 149 6/8/17 8:46 AM


donde una persona, debido al compromiso cog-nitivo-funcional, pone en situaciones complejas a su familia, a la sociedad y a los profesionales intervinientes .

La identificación del deterioro y el grado de repercusión en las actividades de la vida diaria dependen de múltiples variables, que deben tenerse en cuenta, por ejemplo, al sacar con-clusiones relacionadas con el estado cognitivo (Waisman Campos, 2012):

• Tipo de test utilizado. • Tolerancia a algunos síntomas o signos: en

algunos estudios de usuarios frecuentes de marihuana, las alteraciones en el rendimien-to fueron de menor impacto, y es posible que se desarrolle tolerancia a ciertos efectos de-teriorantes (Ramaekers y cols., 2006) aunque no a otros (síndrome amotivacional).

• Muestras pequeñas o en pacientes motivados a realizar el tratamiento (se supone que ellos tendrían menor deterioro cognitivo).

• Las concentraciones utilizadas en estudios de investigación son menores que la autoti-tulación de los consumidores.

• La dosis consumida de tóxico (la cantidad de bocanadas por cigarrillo también afecta la concentración total), el efecto policonsumo y el de acumulación (durante cuántos años consumió), la edad de inicio (antes de los 17 años, mayor impacto).

• Momento en el cual se realiza el test (a los 7 días de abstinencia, los síntomas ansiosos pueden dificultar la toma de los test).

• El propio saber del profesional para interpre-tar resultados de los test y la explicación ade-cuada de estos.

• La reserva cognitiva del paciente. • La complejidad de las demandas ambientales

para ese paciente: previsto para la edad y ni-vel cultural.

• Enfermedades mentales también con impac-to cognitivo (esquizofrenia, trastorno esqui-zoafectivo, enfermedad bipolar, trastorno depresivo, etc.).

Los trastornos cognitivos son frecuentes en muchas patologías neurológicas y psiquiátricas,

y pueden deberse a una gran variedad de etiolo-gías que debemos descartar.

En el DSM-IV®, respecto de las sustancias de abuso es posible encontrar:

• Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias.

• Demencia persistente inducida por sustan-cias.

• Trastornos cognitivos no especificados: esta categoría se reserva para aquellos casos que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos anteriores, por ejemplo, trastorno neurocognitivo leve, trastorno posconmo-cional que sigue a un traumatismo craneal, con deterioro de la memoria o de la atención y con síntomas asociados.

Recién en el DSM-V® (2014), se agrega un ca-pítulo específico sobre este tema. Se incluyen dos capítulos específicos relacionados con tóxi-cos, el de trastornos adictivos y relacionados con sustancias (uso, intoxicación y abstinen-cia), y otro capítulo llamado trastornos neuro-cognitivos, donde se incluyen el delirium (véase cap. sobre agitación y delirium) y los trastornos neurocognitivos leves o mayores por uso de sustancias.

En el trastorno neurocognitivo mayor, debe existir evidencia de declinación cognitiva del nivel previo en uno o más dominios cognitivos, dicho por el paciente o informante y preferente-mente documentada por tests neurocognitivos estandarizados. El déficit interfiere con la inde-pendencia en sus actividades cotidianas (como pagar facturas o cumplir con los tratamientos). Es necesario especificar si presenta o no distur-bios en su conducta, y si su severidad actual es leve, moderada o severa. En el trastorno neu-rocognitivo leve, presenta evidencia de declina-ción en uno o más dominios, pero no interfiere con su capacidad para ser independiente en sus actividades diarias aunque necesita hacer un mayor esfuerzo o recurrir a técnicas de com-pensación o de adaptación. Es preciso descar-tar que los déficits cognitivos no se expliquen mejor por otro trastorno mental (American Psychiatric Association, 2014).

B590-08.indd 150 6/8/17 8:46 AM


ACCIÓN DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS CON IMPACTO EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS

Se debe diferenciar el impacto cognitivo en uso agudo o crónico (ventana hasta la apari-ción del déficit) o en abstinencia temprana y tardía para todos los tóxicos. Aunque no están suficientemente estudiados, analizaremos los principales hallazgos.

TabacoEs posible relacionar distintos mecanismos

que, de manera crónica, podrían impactar en el funcionamiento cognitivo; a continuación se enumeran algunos:

• Neurotoxicidad cerebral directa: el humo del tabaco (las sustancias tóxicas que produce) puede generar toxicidad cerebral (Stewart y cols., 2007).

• Cambios en el flujo cerebral: producen el in-cremento de la concentración de monóxido de carbono (gas de combustión: cigarrillo 2%, pipa 1-3%, puro 6%) y alteran así el flujo de oxígeno (Dolan, 1985; Lorenzo y cols., 2009; DeLorenze y cols., 2002; Nondahl y cols., 2005).

• Riesgo de enfermedad cardiovascular y en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): ambas disminuyen la función cog-nitiva. El tabaquismo se ha asociado con atrofia cerebral acelerada, aumento de las lesiones de sustancia blanca e hipoperfu-sión cerebral, así como con la reducción de la densidad de materia gris cortical (Almeida y cols., 2008). Incluso en adultos de media-na edad, el tabaquismo está relacionado con deficiencias cognitivas, incluyendo la reduc-ción de la velocidad psicomotora y la flexibi-lidad cognitiva (Kalmijn y cols., 2002).

• Daño vascular endotelial: actúa sinérgica-mente con el aumento de la presión arterial sistólica (Shinton y cols., 1989; Okusaga y cols., 2013), duplica el riesgo de ACV y de in-farto cerebral hemorrágico, se incrementa 4 veces en fumadores moderados y 9 en aque-

llos consumidores de más de 25 cigarrillos/día (Wolf y cols., 1988).

• Disminuye la neurogénesis e incrementa la muerte celular (Abrous y cols., 2002; Peters y cols, 2008). Algunos estudios demuestran que la exposición al humo del tabaco disminuye la neurogénesis y promueve la gliogénesis en el giro dentado de ratas adolescentes. Estos efectos pueden desempeñar un papel en el aumento del riesgo para la depresión y el de-terioro cognitivo en adolescentes fumadores (Bruijnzeel y cols., 2011).

Estrés oxidativo: el humo del tabaco contiene grandes cantidades de radicales libres y prooxi-dantes, y causa daño oxidativo en macromolécu-las biológicas (Pryor y cols., 1993; Lorenzo y cols., 2009) (Waisman Campos, 2015-2016).

En el consumo en agudo, la nicotina mejora el aprendizaje hipocampo-dependiente (Kut-lu y cols., 2015). También parece mejorar la atención, la memoria verbal y la de trabajo y la función ejecutiva en los no fumadores. Estos efectos están mediados por la activación del sis-tema colinérgico; los efectos posteriores, sobre la liberación de dopamina y la serotonina. Uti-lizada de manera crónica, el aprendizaje se per-turba cuando el fumador desarrolla tolerancia a la nicotina. Los datos disponibles indican que el tabaquismo es un factor significativo y modifi-cable de riesgo para la enfermedad de Alzheimer (Cho y cols., 2015). Este hallazgo implica una posible ventana temporal en términos de efec-tos sobre los procesos que subyacen al SNC.

Los déficits hallados durante la abstinencia al tabaco y que pueden dificultar el sostenimiento de la cesación son: alteración en la concentra-ción (Hendricks y cols., 2006), deficiencias en la atención (Jacobsen y cols., 2005) y déficits en el aprendizaje y en la memoria (Kutlu y col., 2015).

Otra situación con impacto cognitivo es el ta-baquismo pasivo. En un estudio en el cual se uti-lizó la cotinina como biomarcador se demostró una significativa asociación con el rendimiento cognitivo (Llewllyn y cols., 2009). La exposición prenatal al tabaco afecta el desarrollo cerebral y la apoptosis, y puede generar anomalías mito-condriales (Cornelius y cols., 2000).

B590-08.indd 151 6/8/17 8:46 AM


Los tratamientos utilizados deben tener en cuenta el parámetro cognitivo y evaluar el im-pacto cognitivo de los diferentes fármacos.

Los estudios en los fumadores demostraron que la vareniclina fue eficaz en el tratamiento de los síntomas cognitivos de abstinencia (Rho-des y cols., 2012). En otro estudio realizado por Perkins y cols. (2013) y en comparación con el placebo, después de la abstinencia el bupropión mejora los tiempos de respuesta correctos para la memoria de trabajo (p = 0,01 para la medi-cación por la interacción carga de memoria) y para una medida de atención sostenida (núme-ros, pero no letras; p < 0,05). Futuros estudios podrían examinar si este efecto del bupropión contribuye a su eficacia para la cesación tabá-quica a largo plazo.

ALCOHOL

Las alteraciones neurocognitivas asociadas al alcoholismo pueden tener su base no solo en la acción directa del alcohol sobre el or-ganismo, sino también en acciones indirec-tas: la desnutrición y la hipovitaminosis, la neurotoxicidad del etanol y el acetaldehído en sí mismos, las alteraciones metabólicas de la intoxicación o la abstinencia y los trau-matismos craneales repetidos. El efecto por el uso crónico de acumulación (años de uso sostenido de alcohol) produce modificacio-nes bioquímicas neuronales directas (intoxi-cación, tolerancia y abstinencia) e indirectas derivadas de los trastornos metabólicos, nu-tricionales y las deficiencias vitamínicas como consecuencia de la inapetencia, y también agravado por vómitos y alteraciones en la absorción, transporte y metabolismo de nu-merosas sustancias.

Desde que Vladimir Hachinski enunció “cuan-do el primer diagnóstico es demencia, médico y paciente han llegado tarde”, son necesarias aproximaciones clínicas que detecten al pacien-

te en riesgo antes de la pérdida de autonomía (Hachinski, 2000). En el usuario de alcohol, se-ría la etapa silenciosa (desde lo sintomático) de consumo, aunque se sabe que allí se inician los cambios neuroplásticos. Distintos estudios ha-llan deterioro en el 50-70% de los abusadores de alcohol en las siguientes funciones cogniti-vas: procesamiento visuoespacial, resolución de problemas, memoria y capacidad de aprendiza-je, y funciones ejecutivas (Giancola y cols., 1998; Grant, 1987; Goldman y cols., 1983; Ryan, 1980; Smith y cols., 1995). El déficit tiende a mejorar al sostener la abstinencia dentro de las 3-6 se-manas, aunque ciertos pacientes no lo revierten y consolidan su patología crónica (Ryan y cols., 2011).

La demencia alcohólica es un trastorno per-sistente y progresivo que cursa con deterioro de la memoria y una o más alteraciones cognitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia, alteración de la ejecución (planificación, organización, secuen-ciación y abstracción) y deterioro significativo de la actividad laboral o social. Los efectos es-pecíficos derivados del consumo de alcohol son: encefalopatía de Wernicke, síndrome de Kor-sakoff, enfermedad de Marchiafava-Bignami, mielinolisis centropontina, encefalopatía hepá-tica y atrofia cerebelosa. La demencia alcohólica es la segunda causa principal de demencia adul-ta en Occidente, donde representa el 10% de los casos y sigue siendo un problema por resolver (Luchsinger y cols., 2004).

Algunas regiones, como el córtex frontal y el hipocampo, que son estructuras de maduración más tardía, parecen ser una diana especial de la acción del alcohol (Demis y cols., 2002). En al-gunos estudios, la prevalencia post mortem de síndrome de Wernicke-Korsakoff es de 1-2% en la población general y de 12-14% en pacientes alcohólicos. En autopsias del cerebro humano de alcohólicos el 78% presentaba algún grado de esta patología (Harper y cols., 1998).

MARIHUANA

El deterioro cognitivo asociado a THC se des-cribe como de multidominio, con alteraciones

B590-08.indd 152 6/8/17 8:46 AM


CUADRO 8-1. ESTUDIOS DE DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO AL USO DE TETRAHIDROCANNABINOL (THC) EN DIVERSOS USUARIOS. (MODIFICADO DE WAISMAN CAMPOS y cols., 2014)

Estudios sobre el THC Usuarios Deterioro cognitivo

Solowij y cols. Adultos usuarios crónicos ↓ atención

Pope y cols. Adultos usuarios severos ↓ memoria verbal

Bolla y cols. Adultos abstinentes ↓ memoria verbal ↓ memoria visual↓ función ejecutiva↓ velocidad psicomotora ↓ destreza manual

Lyons y cols. Adultos abstinentes (en gemelos)

↓ inteligencia general

Medina y cols. Adolescentes abstinentes ↓ función ejecutiva

Hanson y cols. Adolescentes abstinentes ↓ memora verbal ↓ atención↓ memoria de trabajo

Kalant y cols. Usuarios prolongados ↓ logros educativos↓ ingresos económicos

Ranganattan y cols. Usuarios ↓ memoria

Battisti y cols. Adultos usuarios crónicos ↓ memoria

Griffith-Lendering y cols. Adultos recreacionales ↓ control inhibitorio

Dorr y cols. Jóvenes adolescentes ↓ memoria verbal inmediata↓ atención↓ concentración↓ organización y estrategias de procesa-

miento de la información

Solowij y cols. Adolescentes usuarios crónicos ↓ toma de decisiones. Incremento en la impulsividad

Meier y cols. Inicio en la adolescencia versus inicio en adultez (prospectivo)

↓ IQ ↓ memoria de trabajo↓ razonamiento

Dougherty Adolescentes ↓ memoria a corto plazo y aumento de la impulsividad

Sewell y cols. Usuarios frecuentes e infrecuentes ↓ procesamiento temporal en usuarios infrecuentes

IQ: coeficiente intelectual.

en la memoria y en la atención e integración de información compleja; afecta todas las etapas de la memoria, tanto la codificación y la consolidación como la recuperación de

la información (cuadro 8-1). Las variacio-nes interestudios de los déficits se relacionan con diferencias en la cantidad de bocanadas por cigarrillo y el tiempo de inspiración, que

B590-08.indd 153 6/8/17 8:46 AM


modifican las concentraciones logradas (p. ej., distintas pruebas, diferente capacidad resi-liente, etc.).

Las hipótesis fisiopatológicas de este deterio-ro cognitivo podrían ser:

• Alteración de la función hipocampal: estudios en animales indican que el sistema endocanna-binoide es un modulador selectivo y rápido de las sinapsis del hipocampo, a través de efectos sobre la liberación de neurotransmisores. Los receptores CB1, localizados en el hipocampo, son un elemento crucial de esta influencia. En general, la administración exógena de los can-nabinoides inhibe la liberación de neurotrans-misores en el hipocampo. Los cambios en la plasticidad del sistema del hipocampo puede explicar el déficit de memoria observado en los usuarios y consumidores de THC. (Chang, 2007; Pope y cols., 1996; Kim y cols., 2000; Lichtman y cols., 2002).

• Hipótesis vascular: las alteraciones cogniti-vas se relacionan con cambios neurovascula-res (Jacobus, 2012).

• Alteración en la conectividad neuronal: los adultos que fumaron marihuana regularmen-te durante la adolescencia presentan conecti-vidad neuronal deteriorada (menos fibras) en regiones específicas del cerebro; por ejemplo: precúneo, relacionado con el estado de aler-ta y la conciencia consciente de sí mismo; la fimbria, un área del hipocampo destacada en el aprendizaje y la memoria (Zalesky y cols., 2012); redes prefrontales, responsables para la función ejecutiva (incluyendo el control in-hibitorio) y redes subcorticales implicadas en el procesamiento de hábitos y rutinas (Filbey y cols., 2013). También se destacan infor-mes de imágenes funcionales que revelan una disminución de la actividad en las regio-nes prefrontales y reducción de volumen del hipocampo (Batalla y cols., 2013).La potencial reversibilidad de los déficits ocurre entre los 28 días y los dos meses; en algunos usuarios, dentro del primer mes. Per-siste más tiempo cuando el consumo se inicia

antes de los 17 años (Laranjeira y cols., 2011). En algunos pacientes existe cierta tolerancia al efecto cognitivo con el consumo continuo y, en esos casos, se observa la impulsividad como síntoma.

COCAÍNA

El mecanismo de acción de la cocaína a nivel molecular, y también la alteración de otros siste-ma neuromoduladores, modifica los receptores sinápticos (D2), como así también la distribu-ción de la perfusión vascular cerebral (Volkow y cols., 2004.) Las alteraciones a nivel vascular se extenderían tanto a nivel cortical como sub-cortical, y esto generaría un déficit globalizado en extensión y profundidad. Existiría una rela-ción directa entre la gravedad de la hipoperfu-sión ocasionada por el consumo de sustancia, la repercusión cognitiva, la profundidad de los síntomas generados (fundamentalmente a nivel emocional) y la repercusión conductual conco-mitante (Browndyke y cols., 2004). Las drogas de abuso como la cocaína, las anfetaminas, la nicotina y los opiáceos pueden inducir y/o mo-dular las formas de plasticidad sináptica, como LTP y LTD ( potenciación y depresión a largo plazo), en regiones del cerebro conocidas por estar involucrada en la adicción, el aprendizaje y la memoria, incluidos el hipocampo, el área tegmental ventral (ATV), el núcleo accumbens y la amígdala (Bao y cols., 2007; Bellone y col., 2006; Borgland y cols., 2004; Goussakov y cols., 2006; Grueter y cols., 2008; Nugent y cols., 2007; Yin y cols., 2007).

Recientes estudios dirigen su interés hacia la pérdida neuronal y de sustancia gris a lo largo de los años comparado con el envejecimiento nor-mal inherente al ser humano y la posterior expre-sión cognitiva del defecto (Ersche y cols., 2013). También la acumulación de pequeños episodios vasculares, ya sea por vasoespasmo, umbilica-ción de sustancias insolubles o hipertensión, puede impactar en la clínica neuropsicológica.

Desde lo cognitivo, el consumo agudo de co-caína impacta directamente sobre las siguientes funciones (Waisman Campos, 2015):

B590-08.indd 154 6/8/17 8:46 AM


• Atención: existen estudios que refieren la no implicancia del tóxico en esta función, como así también estudios que señalan mejoras aten-cionales momentáneas y otros, un detrimento (la disparidad de conclusiones puede deberse a que estos estudios se basan en diferentes para-digmas respecto de la evaluación atencional).

• Inhibición/control de respuestas y conductas (suprimir reacciones impulsivas o inapro-piadas frente a estímulos puntuales en un contexto controlado). El efecto agudo de la cocaína reforzaría el efecto inhibitorio de las respuestas (Garavan y cols., 2008).

• Efectos psicomotores: la cocaína solo aumen-taría la velocidad psicomotora en los sujetos en los que se administró de manera intrana-sal (con otras formas de aplicación, no exis-ten datos concluyentes) (Haney y cols., 2005).En el consumo mantenido en el tiempo (cró-

nico):

• Atención: impacta sobre la capacidad de mantener la atención y altera el control cog-nitivo atencional (función frontal) (Ardila y cols., 1991, Aharonovich y cols., 2006, Woi-cik y cols., 2009; Kalapatapu y cols., 2011).

• Inhibición/control de respuestas y conduc-tas: la capacidad de inhibición y control de respuesta frente a situaciones adversas se en-contraría fuertemente perturbada (Hester y cols., 2007; Colzato y cols., 2007; Winhusen y cols., 2013).

• Memoria y aprendizaje: afectaría la recupe-ración de información a corto y largo plazo. (Ardila y cols., 1991; O´Malley y cols., 1992; Strickland y cols., 1993; Gillen y cols., 1998; Aharonovich y cols., 2006; Woicik y cols., 2009; Kalapatapu y cols., 2011).

• Flexibilidad cognitiva/funciones ejecutivas: disminución de la flexibilidad cognitiva (Hoff y cols., Bolla y cols., 1999; Woicik y cols., 2009; Madoz-Gurpide y cols., 2011; Soar y cols., 2012; Winhusen y cols., 2013).

• Efectos psicomotores: generan lentitud y le-targo en la toma de decisiones (Strickland y cols., 1993; Kalapatapu y cols., 2011; Bolla y cols., 1999; Robinson y cols., 1999).

BENZODIAZEPINAS

Con el uso crónico de las benzodiazepinas, se observan alteraciones en la atención soste-nida, fallas en la consolidación de la memoria y en la función ejecutiva. El consumo durante más de 5 años se ha asociado con trastornos de la memoria de tipo hipocampal y probabilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer (Billoti de Gage, 2012-2014). Este impacto se relaciona con el riesgo aumentado de colisiones de ve-hículos, más frecuente con las benzodiacepinas de acción prolongada (diazepam, clonazepam) (Hemmelgarn y cols., 1997; Verster y cols., 2007) (Campos y cols., 2015).

TRATAMIENTO

El tratamiento debe basarse en la suspensión del consumo del tóxico para lograr frenar la progresión de la enfermedad e intentar re-cuperar las funciones cognitivas alteradas, más aún cuando el paciente es joven y se en-cuentra en momentos en los que decide, por ejemplo, terminar el secundario o iniciar una carrera universitaria. El beneficio de detener la progresión de las alteraciones cognitivas y recuperarlas impactará en el futuro de esa persona, su familia y su entorno. Muchas ve-ces el deterioro cognitivo está camuflado, y esto disminuye el avance profesional o las ta-reas que realiza habitualmente ese individuo; en general, estas personas tienen potencial y capacidad intelectual promedio, pero dismi-nuyen su rendimiento.

La palabra rehabilitación está formada por el prefijo re-, que quiere decir volver, y habilita-ción, que proviene de habilidad, o sea que sig-nifica volver o devolver la habilidad cognitiva, en este caso, en el contexto de un tratamiento integral.

Explicar detalladamente el funcionamiento cognitivo y su relación con el uso es parte de la psicoeducación y la motivación para el cambio, sobre todo si el paciente tiene otra enfermedad

B590-08.indd 155 6/8/17 8:46 AM


de base, como enfermedad bipolar, esquizofre-nia, etc. (Waisman Campos y cols., 2014).

Las recomendaciones para una adecuada re-habilitación cognitiva dentro de un tratamiento integral podrían incluir:

• Elegir retirar o cambiar fármacos que alteren también el funcionamiento cognitivo. En el cuadro 8-2 se presentan algunos ejemplos:

• Mejorar el estado nutricional del paciente. • Iniciar un programa de ejercicio f ísico. Algu-

nos estudios muestran que aumenta BDNF: factor neurotrófico cerebral (Hillman y cols., 2008).

• Rehabilitación cognitiva: por neuropsi-cología de manera estructurada o en los modelos de hospital de día o comunidad te-rapéutica.

CUADRO 8-2. IMPACTO COGNITIVO DE DIVERSOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA TERAPÉUTICA DE LAS ADICCIONES

Fármaco Impacto cognitivo

Carbamazepina Repercusión en el aprendizaje. Disminución en la efectividad del análisis de información visual.

Divalproato Déficits atencionales y disminución de memoria ligada a la dosis.Retraso en la toma de decisiones.

Gabapentina Efectos adversos cognitivos mínimos.

Lamotrigina Déficits en la concentración, en el 2% de pacientes con epilepsia. En estudios en pacientes bipolares hay mejoría en la memoria verbal, la memoria de trabajo y la fluencia verbal. La toxicidad de lamotrigina podría manifestarse como deterioro cognitivo difuso.

Litio Diminución en la creatividad, fluencia de asociaciones y memoria verbal. Impacto cognitivo bajo.

Topiramato Posible deterioro (no claramente relacionada con la dosis) en el funciona-miento cognitivo global.

Oxcarbamazepina No presentaría efectos sobre memoria (en los estudios hasta el momento).

Bupropión, IRSN, mirtazapina, ISRS, trazodona, IMAO

No conocido.

Benzodiazepinas Posible deterioro: atención, memoria verbal y no verbal, velocidad motora y tiempo de reacción; amnesia anterógrada.

Pregabalina Alteraciones leves en diversos tests: Digit Symbol, Stroop, Controlled Oral Word Association

Antipsicóticos de 2.a generación Posible deterioro: atención, memoria de trabajo, función visuoespacial, velo-cidad de procesamiento, memoria verbal, fluencia verbal y otras funciones ejecutivas. Todas independientes del efecto sedativo o de la severidad de la enfermedad bipolar o esquizofrenia.

Zolpiden, zaleplon, ramelteón eszopiclona

Repercusión en la memoria, el aprendizaje y las habilidades cognitivas.

Modificado de: Goldberg J, Ernst C. Managing the side effects of Psychotropic Medications. American Psychiactric Association, 2012; Campos JA y cols., 2015.ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

B590-08.indd 156 6/8/17 8:46 AM


• Psicoeducación: Se debe incluir esta infor-mación en programas de psicoeducación en pacientes con enfermedad mental antes de que inicien el consumo (Waisman Campos y cols., 2014).

• Fármacos específicos procognitivos: existen enfoques farmacológicos, cognitivos y con-ductuales prometedores para mejorar la fun-ción cognitiva. Las farmacoterapias se dirigen a los deterioros cognitivos asociados con el control ejecutivo e incluyen inhibidores de la colinesterasa (p. ej., galantamina, rivastigmi-na) e inhibidores del transportador de mo-noamina para, por ejemplo, en adicción a la cocaína (modafinilo, metilfenidato). La terapia cognitivo-conductual y la rehabilitación cog-nitiva también mejoran el control ejecutivo, mientras que la modificación del sesgo cog-nitivo se dirige a los impedimentos asociados con los procesos automáticos. En los últimos tiempos, ha surgido gran interés en el desarro-llo de fármacos con el objetivo de disminuir los efectos del daño cerebral o acelerar los proce-sos de recuperación. Todavía falta profundizar sobre su eficacia. Entre ellos se encuentran:

- Memantina: es un antagonista glutama-térgico no competitivo de los receptores a glutamato NMDA ionotrópicos (N-metil-D-aspartato). Regularía la entrada de calcio y la consiguiente acción neuroprotectora y es un agonista de los receptores AMPA; permite la entrada de NA y K, regula así las acciones fisiológicas del glutamato sobre la memoria y el aprendizaje. También tiene cierta acción agonista dopaminérgica, de interés para ciertos momentos de la enfer-medad pero contraproducente en etapas de hiperactividad motora.

- Galantamina: en el estudio de Sofuoglu y cols. (2011) se evaluó la eficacia de la ga-lantamina en consumidores de cocaína, incluyendo las medidas de atención soste-nida, la inhibición de respuesta y el sesgo atencional en los consumidores de cocaí-na recientemente abstemios. En este estu-dio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos estudio, 34 participantes fueron

asignados aleatoriamente a la galantamina (8 mg/día) o placebo durante 10 días. Se observó la eficacia potencial de la galanta-mina en el tratamiento del abuso de cocaí-na, pero esto debe seguir evaluándose en ensayos clínicos.

- Inhibidores de la recaptación de seroto-nina (ISRS): se postula que regulan la ex-presión genética del BDNF y su receptor TRB, ambos relacionados con el aumen-to de la neurogénesis hipocampal y de la plasticidad neuronal.

- Otro tipo de fármacos en investigación como procognitivos son el ácido valproico y el litio: tanto la inhibición de la GSK3B (glucógeno sintetasa cinasa 3B: proteína involucrada en el metabolismo, la prolife-ración celular y la apoptosis) como el au-mento de la expresión de la proteína Bcl-2 serían los mecanismos propuestos que mejorarían el deterioro cognitivo.

- Agonistas dopaminérgicos (bromocripti-na, pramipexol, piribedil): podrían influir en la recuperación cognitiva en ciertos pacientes. La disminución de dopamina se relaciona también con fallas en las funcio-nes ejecutivas y en la memoria de trabajo.

- Nootrópicos: hasta el presente solo se cuenta con informes, ninguno realizado en usuarios de drogas. El ginseng podría mejorar el rendimiento cognitivo después de la dosificación aguda y tendría efectos positivos agudos en la memoria (Scholey y cols., 2002). La administración crónica de bacopa parece mejorar predominante-mente el aprendizaje y la memoria (Stough y cols., 2008).

- En los últimos años, la investigación en fármacos específicos para usuarios de drogas se encamina a encontrar aquellos que mejoren todos los aspectos relaciona-dos con la perpetuación de la enfermedad activa; desde ya, algunos serán procogniti-vos o intentarán evitar el daño cognitivo, por ejemplo:

- Interferir con las memorias condicionadas-craving: antiepilépticos, N-acetilcisteína (an- tioxidante, aumentaría las proteínas de cre-

B590-08.indd 157 6/15/17 9:57 AM


cimiento neuronal, disminuiría la muerte ce-lular, reduciría la disfunción mitocondrial).

- Enseñar nuevas memorias: la cicloserina, como agonista de los receptores de glici-na, mejoraría la cognición.

- Contrarrestar la respuesta al estrés que lleva a la recaída: antagonistas CRF, anta-gonistas orexina (modificado de Volkow, disertación en el Congreso APA 2014) (Waisman Campos, 2015).

• La mayor parte de las investigaciones ac-tuales en usuarios de drogas muestran que los cambios cognitivos se observan princi-palmente en la atención, la memoria y las funciones ejecutivas.

• Delimitar la magnitud y severidad del défi-cit neurocognitivo en pacientes con consu-mo de SP es importante, ya que impactará en la continuidad de actividades académi-cas y laborales, la motivación hacia el trata-miento y, por lo tanto, en la perseveración en el consumo.

• Prolongación del período de abstinencia y del tratamiento para sostener los cambios cognitivos logrados y permitir la rehabili-tación y la reinserción social.

• Tener en cuenta el impacto cognitivo de los psicofármacos por utilizar, aunque la continuidad del uso de SP hará que persis-ta y progrese el déficit, por lo cual se anali-zará el riesgo–beneficio.

CONCLUSIONES

REFERENCIASAbrous DN, Adriani W, Montaron M-F et al. Nicotine self

administration impairs hippocampal plasticity. J Neurosci 2002; 22: 3656-3662.

Aharonovich E, Edward N, Hasin D Cognitive impairment, retention and abstinence among cocaine abusers in cogni-tive behavioral treatment. Drug and Alcohol Dependence, 2003; 71, 207-211.

Aharonovich E, Hasin DS, Brooks AC, Liu X, Bisaga A, Nunes EV. Cognitive deficits predict low treatment reten-tion in cocaine dependent patients. Drug Alcohol Depend 2006; 81:313.

Almeida OP, et al. Smoking is associated with reduced corti-cal regional gray matter density in brain regions associated with incipient Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(1):92-98.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV y V. Washington, American Psychiatric Association Press, 1995 y 2013.

Ardila A, Rosselli M, Strumwasser S. Neuropsychological deficits in chronic cocaine abusers. Int J Neurosci, 1991; 7:73-9.

Bao G, Kang L, Li H, Li Y, Pu L, Xia P, Ma L, Pei G. Morphine and heroin differentially modulate in vivo hippocampal LTP in opiate-dependent rat. Neuropsychopharmacol-ogy, 2007; 32:1738-1749.

Batalla A, Bhattacharyya S, Martin Santos R. Structural and functional imaging studies in chronic cannabis users: a

systematic review of adolescent and adult findings. PLOS One 2013; 8(2):e55821.

Battisti RA, Roodenrys S, Johnstone SJ, Respondek C, Her-mens DF, Solowij N. Chronic use of cannabis and poor neural efficiency in verbal memory ability. Psychopharma-cology, 2010; 209:319-30.

Bellone C, Luscher C. Cocaine triggered AMPA receptor re-distribution is reversed in vivo by mGluR-dependent long-term depression. Nat. Neurosci, 2006; 9:636-641.

Bolla KI, Brown K, Eldreth D, Tate K, Cadet JL. Dose-related neurocognitive effects of marijuana use. Neurology, 2002; 59:1337-43.

Borgland SL, Malenka RC, Bonci A. Acute and chronic cocaine-induced potentiation of synaptic strength in the ventral tegmental area: electrophysiological and beha-bioral correlates in individual rats. J Neurosci 2004:24; 7482-7490.

Browndyke JN, Tucker KA, Woods SP,Beauvais J, Cohen RA, Gottschalk PCH, Kosten TR. Examining the effect of ce-rebral perfusion abnormality magnitude on cognitive per-formance in recently abstinent chronic cocaine abusers. J Neuroimaging, 2004; 14:162-169.

Bruijnzeel AW, Bauzo RM, Munikoti V, Rodrick GB, Yamada H, Fornal CA, Ormerod BK, Jacobs BL. Tobacco smoke diminishes neurogenesis and promotes gliogenesis in the dentate gyrus of adolescent rats. Brain Research; 1413:32-42.

B590-08.indd 158 6/8/17 8:46 AM


Campos J, Waisman Campos M. Cap: Alteraciones cogniti-vas en usuarios de benzodiacepinas. En: Trastornos por sustancias. Psicofármacos, de Sánchez Toranzo A, Han-sen F ed. Sciens, 2015.

Chang L. La Crónica de la EP. Los estudios de imagen fun-cional en los consumidores de cannabis. Neurocientífico, 2007; 13 (5):422-432.

Cho H, Kim HJ, Ye BS, y cols. Impact of smoking on neu-rodegeneration and cerebrovascular disease markers in cognitively normal men. Eur J Neurol 2015;23:110-119.

Colzato LS, Van den Wildenberg WPM, Hommel B. Im-paired inhibitory control in recreational cocaine users. PLoS One, 2007; 2:e1143.

Cornelius MD, Day NL The effects of tobacco use during and after pregnancy on exposed children.Alcohol Res Health, 2000; 24(4):242-9.

DeLorenze GN, Kharrazi M, Kaufman FL, Eskenazi B, Ber-nert JT. Exposure to environmental tobacco smoke in pregnant women: the association between self-report and serum cotinine. , 2002 Sep; 90(1):21-32.

Demir B, Ulug B, Lay Ergun E, Erbas B. Regional cerebral blood flow and neuropsychological functioning in early and late onset alcoholism. Psychiatry Res 2002;115:115-125.

Dolan MC. El envenenamiento por monóxido de carbono. CMAJ, 1985; 133 (5):392-399.

Dorr A y cols. Efectos del consumo de marihuana en funcio-nes cognitivas en jóvenes adolescentes. Alasbim Journal 11, 2009:43.

Dougherty DM, Mathias CW, Dawes MA et al. Rev Psycho-pharmacology, 226(2):307-19.

Ersche KD, Jones PS, Williams GB, Robbins TW and Bull-more ET. Cocaine dependence: a fast-track for brain ageing? Molecular Psychiatry, 2013; 18, 134-135.

Filbey F, Yezhuvath U. Functional connectivity in inhibitory control networks and severety of cannabis use disorder. Am J Drug Alcohol Abuse 2013;39 (6):382-391.

Garavan H, Kaufman JN, Hester R. Acute effects of cocaine on the nuerobiology of cognitive control. Philosophical transactions of the royal society Biological sciencies, 2008; 363, 3267-3276.

Giancola PR, Moss HB. Executive cognitive functioning in al-cohol use disorders. Recent Dev Alcohol, 1998; 14:227-51.

Gillen RW, Kranzler HR, Bauer LO, Burleson JA, Samarel D, Morrison DJ. Neuropsychologic findings in cocaine-dependent outpatients. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1998; 22:1061-76.

Goldberg J, Ernst C. Managing the side effects of Psycho-tropic Medications. American Psychiactric Association, 2012.

Goldman MS, Williams DL, Klisz DK. Recoverability of psychological functioning following alcohol abuse: Pro-longed visual-spatial dysfunction in older alcoholics. J Consult Clin Psychol 1983;51:370-378.

Goussakov I, Chartoff EH, Tsvetkov E y cols. LTP in the lat-eral amygdale during cocaine withdrawal.Eur J Neurosci 2006,23:239-250.

Goussakov I, Chartoff EH, Tsvetkov E, Gerety LP, Meloni EG, Carlezon WA, Jr., Bolshakov VY. LTP in the lateral amygdala during cocaine withdrawal. Eur. J. Neurosci, 2006; 23:239-250.

Griffith-Lendering MFH, Huijbregts SCJ, Vollebergh WAM, Swaab H.. Motivational and cognitive inhibitory control in recreational cannabis users. J Clin Exp Neuropsychol, 2012; 34:688-97.

Grueter BA, McElligott ZA, Robison AJ, Mathews GC, Winder DG. In vivo metabotropic glutamate recep-tor 5 (mGluR5) antagonism prevents cocaine-induced disruption of postsynaptically maintained mGluR5-dependent long-term depression. J. Neurosci, 2008; 28:9261-9270.

Grundey J, Thirugnanasambandam N, Kaminsky K, Drees A, Skwirba AC, Lang N, Paulus W, Nitsche MA. Neu-roplasticity in cigarette smokers is altered under with-drawal and partially restituted by nicotine exposition. J Neurosci 2012; 32(12):4156-4162.

Hachinski V. Vascular Factors in cognitive impairment: where are we now? En: Kalaria rj, Ince P (eds). Vascu-lar factors in Alzheimer disease. Annals of the New York academy of sciences 2000;903:1-5.

Haney M, Hart C. Collins ED Foltin RW. Smoked cocaine discrimination in humans: effects of gabapentin Drug and Alcohol Dependence, 2005; 80:53-61.

Hanson KL, Winward JL, Schweinsburg AD, Medina KL, Brown SA, Tapert SF. Longitudinal study of cognition among adolescent marijuana users over three weeks of abstinence. Addict Behav, 2010; 35:970-6.

Harper C., Matsumoto I. Ethanol and brain damage. Cur-rent opinion in pharmacology 1998;5:73-78.

Hemmelgarn B, Suisssa S, Huang A et al. Benzodiacepine, use and the risk of motor vehicle crash in the elderly. Jama, 1997; 278(1):27-31.

Hendricks PS, Ditre JW, Drobes DJ, Brandon TH. The early time course of smoking withdrawal effects- , 2006 Aug; 187(3):385-96. Epub 2006 Jun 3.

Hester R. Simoes Flanklin, C Caravan H. Post error behavior in active cocaine users: poor awareness of errors in the presence of intact performance adjustment. Neuropsi-chophamacology 2007; 32:1974-1984.

Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nat Rev Neurosci,2008; 9:58-65.

Hoff AL, Riordan H, Morris L, Cestaro V, Wieneke M, Alpert R, et al. Effects of crack cocaine on neurocognitive func-tion. Psychiatry Res, 1996; 60:167-76.

Jacobsen LK, Krystal JH, Mencl WE, Westerveld M, Frost SJ, Pugh KR. Effects of smoking and smoking abstinence on cognition in adolescent tobacco smokers. Biol Psychi-atry, 2005 Jan 1; 57(1):56-66.

Jacobus J, et al. Altered cerebral blood flow and neurocogni-tive correlates in adolescent cannabis users Psychophar-macology (Berl.); 2012 .

Kalant H. Adverse effect of cannabis on health:an update od the literature since 1996. Progress in Neuropsychophar-macology and Biological Psychiatry 2004;28(5):849-863.

Kalapatapu RK, Vadhan NP, Rubin E, Bedi G, Cheng WY, Sullivan MA, et al. A pilot study of neurocognitive func-tion in older and younger cocaine abusers and con-trols. Am J Addict, 2011; 20:228-39.

Kalmijn S, et al. Cigarette smoking and alcohol consump-tion in relation to cognitive performance in middle age. Am J Epidemiol, 2002; 156(10):936-44.

B590-08.indd 159 6/8/17 8:46 AM


Kim DJ, Thayer SA. La activación de los receptores de can-nabinoides CB1 que inhibe la liberación de neurotrans-misores en los sitios identificados en la rata sináptica culturas del hipocampo. Brain Re 2000;852(2):398-405.

Kolb B, Whishaw I. Neuropsicología Humana. 5.ªedicion, 2006.

Kutlu MG, Gould TJ. Nicotinic receptors, memory, and hip-pocampus. Curr Top Behav Neurosci, 2015; 23:137-63.

Lichtman, AH, Varvel, SA, Martin BR. Los endocannabinoi-des en la cognición y la dependencia. Prostagland Leukot Essent Fatty Acids, 2002; 66(2-3):269-285.

Llewellyn DJ, Lang IA, Langa KM, Naughton F, Matthews FE. Exposure to secondhand smoke and cognitive im-pairment in non-smokers: national cross sectional study with cotinine measurement. BMJ 2009;338:b462.

Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I. Drogodepen-dencias. 3.ª edición. Ed Panamericana, 2009.

Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I. Drogodependen-cias. 3ª edición Madrid: Ed. Médica Panamericana 2009.

Luchsinger JA, Tang MX, Siddiqui M, Shea S, Mayeux R. Alcohol intake and risk of dementia. Journal of the Amer-ican Geriatrics Society, 2004; 52:540-546.

Lyons MJ, Bar JL, Panizzon MS, Toomey R, Eisen S, Xian H, et al. Neuropsychological consequences of regular mari-juana use: a twin study. Psychol Med, 2004; 34:1239-50.

Madoz-Gúrpide A, Blasco-Fontecilla H, Baca-García E, Ochoa-Mangado E. Executive dysfunction in chronic co-caine users: an exploratory study. Drug Alcohol Depend, 2011; 117:55-8.

Medina KL, McQueeny T, Nagel BJ, Hanson KL, Yang TT, Tapert SF. Prefrontal cortex morphometry in abstinent adolescent marijuana users: subtle gender effects. Addict Biol, 2009; 14:457-68.

Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. Persistent cannabis users show neuropsy-chological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci USA, 2012; 109:E2657-64.

Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Schubert CR. Un cues-tionario para la evaluación de la exposición al humo de tabaco ambiental. Acerca Res 2005; 97 (1) :76-82.

Nugent FS, Penick EC, Kauer JA. Opioids block long-term potentiation of inhibitory synapses. Nature, 2007; 446:1086-1090.

O’Malley S, Adamse M, Heaton RK, Gawin FH.. Neuropsy-chological impairment in chronic cocaine abusers. Am J Drug Alcohol Abuse, 1992; 18:131-44.

Okusaga O, Stewart MC, Butcher I, Deary I, Fowkes FG, Price JF. Smoking, hypercholesterolaemia and hyper-tension as risk factors for cognitive impairment in older adults. , 2013 May; 42(3):306-1.

Parks J, Svendsen D, Singer P, Foti ME. Morbidity and Mortality in people whith serious mental illness. Alexandria,VA: National association of state Mental Health program directors medical Council, 2006.

Perkins KA, Karelitz JL, Jao NC, Gur RC, Lerman, C. Effects of bupropion on cognitive performance during initial to-bacco. Abstinence. Drug and alcohol dependence, 2013; 133:1:283-6.

Pope HG, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Arch Gen Psychiatry, 2001; 58:909-15.

Pope HG, Jr, Gruber AJ, Yurgelun-Todd D. Residual neu-ropsychologic effects of cannabis. Curr Psychiatry Rep, 2001; 3:507-12.

Pope HG, Todd-Yurgelun D. Los efectos residuales cogni-tivo de alto consumo de marihuana en estudiantes uni-versitarios. JAMA, 1996; 275:521-527.

Ramaekers JG, Moeller MR, van Ruitenbeek P,Theunissen EL, Schneider E, & Kauert G. Cognition and motor control as a function of delta(9)-THC concentration in serum and oral fluid: Limits of impairment. Drug and Al-cohol Dependence, 2006); 85,114-122.

Ranganathan M, D’Souza DC. The acute effects of cannabi-noids on memory in humans: a review. Psychopharma-cology (Berl) 2006;188(4):425-444.

Redolar D. Neurociencia cognitiva. Ed. Panamericana, 2014.Rhodes JD, Hawk LW Jr, Ashare RL, Schlienz NJ, Mahoney

MC. The effects of varenicline on attention and inhibi-tory control among treatment-seeking smokers. Psycho-pharmacology (Berl.); 2012 Sep;2 23(2):131-8.

Robinson JE, Heaton RK, O’Malley SS. Neuropsychological functioning in cocaine abusers with and without alcohol dependence. J Int Soc, 1999; 5:10-9.

Ronaldo Ramos Laranjeira, Rodrigo A. Bressan and Acioly L. T. Lacerda Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Priscila Previato Almeida, Flávia Junger-man. Cannabis use before age 15 and subsequent execu-tive functioning. BJP 2011;198:442-447.

Ryan P. Vetreno, Joseph M. Hall, Lisa M. Savage. Alcohol-related amnesia and dementia: Animal models have revealed the contributions of different etiological fac-tors on neuropathology, neurochemical dysfunction and cognitive impairment. Neurobiol Learn Mem; Nov 2011; 96(4):596-608.

Scholey AB, Kennedy DO. Acute, dose-dependent cognitive effects of Ginkgo biloba, Panax ginseng and their com-bination in healthy young volunteers: differential inter-actions with cognitive demand. Hum Psychopharmacol; 2002; 17:35-44.

Scholey AB, Kennedy DO. Acute, dose-dependt cogni-tive effects of Ginkgo biloba. Hum Psychopharmacol 2002;17(1):35-44.

Serebrisky D, Muller F. Tabaquismo y enfermedad psiquiátrica. Ed. Sciens, 2012.

Sewell RA, Schnakenberg A, Elander J, Radhakrishnan R, Williams A, Skosnik PD, et al. Acute effects of THC on time perception in frequent and infrequent cannabis us-ers. Psychopharmacology (Berl.), 2013; 226:401-13.

Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ, 1989 Mar 25; 298(6676):789-94.

Smith DM, Atkinson RM. Alcoholism and dementia. Int. J. Addict; 1995; 30:1843-1869.

Soar K, Mason C, Potton A, Dawkins L. Neuropsychologi-cal effects associated with recreational cocaine use. Psy-chopharmacology, 2012; 222:633-43.

Sofuoglu, Mehmet;Waters, Andrew J.;Poling, James;Carroll, Kathleen M. Galantamine improves sustained attention in chronic cocaine users. Exp Clin Psychopharmacol 2011;19(1):11-19.

Solowij N, Jones KA, Rozman ME, Davis SM, Ciarrochi J, Heaven PC, et al. Reflection impulsivity in adolescent

B590-08.indd 160 6/8/17 8:46 AM


cannabis users: a comparison with alcohol-using and non-substance-using adolescents.Psychopharmacology, 2012; 219:575–86.

Solowij N, Michie PT, Fox AM. Differential impairments of selective attention due to frequency and duration of can-nabis use. Biol Psychiatry, 1995; 37:731-9.

Solowij N, Stephens RS, Roffman RA, Babor T, Kadden R, Miller M, et al. Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA, 2002; 287(13):1123-31. Erratum in: JAMA, 2002; 287:1651.

Stacy A. et al. Cognitive consequences al alterations in functional circuitry induced by chronic cocaine use and the potential impact for treatment. Biol Psichiatry, 2012:72:801-802.

Stewart WF, Schwartz BS. Effects of lead on the adult brain: a 15 year exploration. Am J Ind Med. 2007; 50 (10): 729-739.

Stough C, Downey LA, Lloyd J, Silber B, Redman S, Hutchi-sonC. Examining the nootropic effects of a special extract of Bacopa monniera on human cognitive functioning: 90 days double-blind placebo-controlled randomized trial. Phytother Res, 2008; 22:1629-34.

Strickland TL, Mena I, Villanueva-Meyer J, Miller BL, Cum-mings J, Mehringer CM et al. Cerebral perfusion and neuropsychological consequences of chronic cocaine use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1993; 5:419-27.

Verdejo-García, A. y Bechara, A. Neuropsicología y dro-godependencias: evaluación, impacto clínico y aplica-ciones para la rehabilitación. En M. Pérez García (Eds.), Manual de neuropsicología clínica, pp.179-208. Madrid: Pirámide, 2009.

Verster JC, Volkerts ER,Spence DW. Effects of sleep medi-cations on cognition, psychomotor skills,memory and driving performance in the elderly. Curr Psychiatry Rev, 2007; 3(4):281-292.

Volkow N. Adicciones. Disertación presentada en Congreso de la Asociación Americana de Psiquiatras. New York, EE. UU, Mayo 2014.

Waisman Campos M, Ale L. Cap. 5: Repercusiones cogniti-vas en usuarios de alcohol. En: Trastornos por sustancias, Serebrinsky D. Ed. Sciens, 2014.

Waisman Campos M, Fonseca F. Cap: Trastorno esquizoa-fectivo y consumo de sustancias. En: Trastorno esquizoa-

fectivo, de Benabarre A. Ed. Panamericana. España, 2014.Waisman Campos M. Ale L: Cap 6: alteraciones cognitivas

en usuarios de cocaína. En: Trastornos por sustancias: cocaína, Serebrinsky D, 2014.

Waisman Campos M. Alteraciones cognitivas en pacientes de la tercera edad por uso de sustancias. En: Trastornos por sustancias: poblaciones especiales. En: Serebrinsky D. Ed Sciens, 2014.

Waisman Campos M. Cap 14: Trastornos neuropsicológi-cos en adicciones. En: Adicciones, aspectos clínicos y psi-cosociales, tratamiento y prevención. Velásquez Elvia y cols. Fondo Editorial Medellín. Colombia, 2013.

Waisman Campos M. Cap 6: Alteraciones cognitivas en usuarios de tabaco. En: Trastornos por sustancias: taba-co, Serebrinsky D. Ed. Sciens, 2015.

Waisman Campos M. Cap. 14: Deterioro cognitivo asociado al consumo de alcohol. En: Alcoholopatías, de Sackmann. Ed. Corpus, 2012.

Waisman Campos M. Deterioro cognitivo asociado al con-sumo de sustancias psicoactivas. Revista latinoamericana de psiquiatría, 2012; 18: 24-31.

Wang T, Collet JP, Shapiro S et al. Adverse effects of medical cannabinoides: a systematic review. CMAJ, 2008; 178:1669-78.

Winhusen T, Lewis D. Sex differences in disinhibition and its relationship to physical abuse in a sample of stimulant-dependent patients. Drug alcohol depend 2013;129:198-204.

Woicik PA, Moeller SJ, Alia-Klein N, Maloney T, Lukasik TM, Yeliosof O, et al. The neuropsychology of cocaine addiction: recent cocaine use masks impairment. Neuro-psychopharmacology, 2009; 34:1112-22.

Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA, 1988 Feb 19; 259(7):1025-9.

Yin HH, Park BS, Adermark L, Lovinger DM. Ethanol reverses the direction of long-term synaptic plasticity in the dorso-medial striatum. Eur. J. Neurosci, 2007; 25:3226-3232.

Zalesky A.Solowij N, Yucel M, y cols. Effect of long-term cannabis use on axonal fibre connectivity. Brain 2012;135:2245-2255.

B590-08.indd 161 6/8/17 8:46 AM

B590-08.indd 162 6/8/17 8:46 AM

alteraciones cognitivas en usuarios de drogas

Documents