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Manual del Afiliado

Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia

202-821-1100

855-326-4831 (teleacutefono gratuito)

TTYTDD 711

Este programa estaacute financiado en parte por el Departamento de Finanzas para la Atencioacuten de la Salud del Gobierno del Distrito de Columbia

Trustedhpcom

2 Trusted Health Plan District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 wwwtrustedhpcom

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Manual del Afiliado


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Usted puede llamarnos las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana o puede visitar nuestra

oficina de lunes a viernes de 800 am a 530 pm Si necesita instrucciones sobre coacutemo

visitarnos llame al (202) 821-1100

Trusted Health Plan District of Columbia

1100 New Jersey Ave SE Ste 840

Washington DC 20003

Servicios para Afiliados (202) 821-1100

Teleacutefono gratuito (855) 326-4831

TTYTDD 711


La ayuda para comprender esta informacioacuten estaacute disponible en su idioma

de forma gratuita

ENGLISH If you do not speak andor read English please call (202) 821-1100 between 815 am and 445 pm A representative will assist you

Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

አማርኛ (Amharic)

ማስታወሻ የሚናገሩት ቋንቋ አማርኛ ከሆነ የቋንቋ ትብብር አገልግሎቶችን በነጻ ያገኛሉ ወደ 821-1100 ወይም (855) 326-4832

(መስማትና መናገር ለተሳናቸው 711) ይደውሉ

Franccedilais (French) ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique-vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 821-1100 or (855) 326-4831 (ATS 711)

繁體中文(Chinese)

注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 821-1100 or (855) 326- 4831 (TTY 711)

Hay servicios de interpretacioacuten

gratuitos

disponibles


한국어 (Korean)

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 821-1100 or (855) 326-

4831 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오

Tagalog (Tagalog ndash Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 821- 1100 or (855) 326-4831 (телетайп 711)

Portuguecircs (Portuguese) ATENCcedilAtildeO Se fala portuguecircs encontram-se disponiacuteveis serviccedilos linguiacutesticos graacutetis Ligue para 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

Italiano (Italian) ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia litaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

日本語(Japanese)

注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます821-1100 or (855) 326-4831

（TTY 711）までお電話にてご連絡ください

Igbo asusu (Ibo) Ige nti O buru na asu Ibo asusu enyemaka diri gi site na 821-1100 or (855) 326-4831 (TTY 711)

egravedegrave Yorugravebaacute (Yoruba) AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 821-1100 or (855) 326- 4831 (TTY 711)

Ɓagravesɔɔ -wugraveɖugrave-po-nyɔ (Bassa) Degrave ɖɛ nigraveagrave kɛ dyeacuteɖeacute gbo Ɔ jǔ keacute m [Ɓagravesɔɔ -wugraveɖugrave-po-nyɔ] jǔ niacute nigraveiacute agrave wuɖu kagrave kograve ɖograve po-poɔ ɓɛigrave n m gbo kpaacutea Ɖaacute 821- 1100 or (855) 326-4831 (TTY711)

বাাংলা (Bengali)

ল কনঃ যিদ আযিন বাাংলা কথা বললত িাল রন তালেল য নঃখরচায় ভাষা সোয়তা যিলরষবা উিল আআছ আ ফান কন ১ 821-1100

or (855) 326-4831 (TTY 711)


Teleacutefonos importantes (Arranque esta paacutegina y teacutengala cerca del teleacutefono) [Incluirlo como una hoja perforada para

arrancar]

Para preguntas

sobre Trusted Health

Plan

Servicios para Afiliados (202) 821-1100 O

(855) 326-4831 (teleacutefono

gratuito)

Lunes a viernes

800 am - 530

pm

Servicios TTYTDD para

afiliados

711 (teleacutefono gratuito) 24 horas al diacutea

7 diacuteas a la

semana

Si necesita atencioacuten

cuando estaacute cerrado

el consultorio de su

meacutedico

Liacutenea de Asistencia Telefoacutenica

de Enfermeriacutea


gratuito)

24 horas al diacutea

7 diacuteas a la

semana


de Enfermeriacutea TTYTDD


7 diacuteas a la

semana

Si necesita ver un

meacutedico dentro de las

24 horas (Atencioacuten

de urgencia)

El consultorio de su PCP (complete la informacioacuten de su PCP aquiacute)


de Enfermeriacutea


gratuito)


7 diacuteas a la

semana


de salud mental o

tiene una pregunta

sobre salud mental



de Enfermeriacutea


gratuito)


7 diacuteas a la

semana

Liacutenea directa del

Departamento de Salud

Mental de DC

1-(888) 793-4357 24 horas al diacutea

7 diacuteas a la

semana

Si necesita alguien

que hable su idioma o

si tiene problemas de

audicioacuten



gratuito)

Lunes a viernes

800 am - 530 pm


afiliados

711 (teleacutefono gratuito)

24 horas al

diacutea 7 diacuteas a la

semana

Preguntas dentales Avesis Incorporated |

Beneficios esenciales (833) 554-1011

Lunes a viernes 700

am - 800 pm

EN CASO DE EMERGENCIA LLAME AL 911 O VAYA A LA SALA DE EMERGENCIAS

MAacuteS CERCANA


Informacioacuten personal

Mi nuacutemero de ID de Alliance

Mi Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP)

Direccioacuten de mi Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP)

Teleacutefono de mi Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP)

Nombre de mi Proveedor Dental Primario (PDP)

Direccioacuten de mi Proveedor Dental Primario (PDP)

Mi Proveedor Dental Primario (PDP)


Iacutendice Teleacutefonos importantes 6

Bienvenidos a Trusted Health Plan 10 Acerca de esta MCO

iquestCoacutemo puede ayudarlo este Manual del Afiliado

Sus derechos 11

Sus responsabilidades 12

Su tarjeta de ID de Afiliado 13

Su Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP) 14 iquestQueacute es un PCP

iquestCoacutemo elegir su PCP

iquestComo cambiar su PCP

Proveedor Dental Primario (PDP) 15 iquestQueacute es un PDP

iquestCoacutemo elegir su PDP

iquestCoacutemo cambiar su PDP

Atencioacuten de rutina atencioacuten de urgencia y atencioacuten de emergencia 16 Atencioacuten de rutina

Atencioacuten de urgencia

Atencioacuten de emergencia (iquestQueacute hacer si tiene una emergencia)

Atencioacuten cuando estaacute fuera de la ciudad 17

Proveedores de la red y fuera de la red 17

iquestCoacutemo concertar una cita 18-19 iquestCoacutemo concertar una cita con su PCP o PDP

iquestCoacutemo cambiar o cancelar una cita

iquestCoacutemo recibir atencioacuten cuando el consultorio de su PCP o PDP

estaacute cerrado Tiempo de espera para conseguir citas

Servicios de apoyo 20 Servicios de transporte de emergencia

Servicios si usted no habla bien ingleacutes

Servicios si tiene problemas de audicioacuten o de visioacuten

Atencioacuten especializada y derivaciones 21-24 iquestCoacutemo obtener atencioacuten meacutedica especializada (iquestQueacute es una ldquoderivacioacutenrdquo)

Servicios de autoderivacioacuten

Servicios de planificacioacuten familiar

iquestCoacutemo obtener medicamentos

Control de enfermedades

Coordinacioacuten de atencioacuten y programas de gestioacuten de casos


Servicios para evitar que se enferme 24 Chequeos (ldquoExaacutemenesrdquo)

iquestCoacutemo mantenerse saludable

Vacunas o ldquoinyeccionesrdquo

Tener un bebeacute 25 Antes y despueacutes de tener un bebeacute

Sus beneficios de salud 26-28 Servicios cubiertos por Trusted Health Plan

Servicios NO cubiertos por Trusted Health Plan

Nueva tecnologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29

Otras cosas importantes que debe saber 30-33 iquestQueacute pasa si me mudo

iquestQueacute pasa si tengo un bebeacute

iquestQueacute pasa si adopto un nintildeo

iquestQueacute pasa si muere alguien en mi familia

iquestCoacutemo cambio mi MCO

iquestQueacute pasa si recibo una factura por un servicio cubierto

Pago por servicios no cubiertos

Directivas anticipadas

Informacioacuten especial sobre coacutemo pagamos a sus meacutedicos

Fraude

Calidad

Gestioacuten de utilizacioacuten

Quejas apelaciones y audiencias imparciales 34-36 Quejas

Apelaciones y audiencia imparcial

Proceso acelerado (de emergencia) para apelaciones y quejas

Sus derechos durante el proceso de quejas apelaciones y audiencias imparciales

Aviso sobre praacutecticas de privacidad 37-40

Oficina del Defensor del Pueblo y Carta de Derechos 41

Definiciones 42-43


Bienvenidos a Trusted Health Plan District of Columbia Gracias por elegir a Trusted Health Plan District of Columbia (Trusted) como su Organizacioacuten de

Atencioacuten Administrada (MCO) de Medicaid Nuestro compromiso es proporcionarle acceso a una

atencioacuten meacutedica de calidad y brindarle un excelente servicio de atencioacuten al cliente

Este Manual del Afiliado contiene informacioacuten esencial acerca de Trusted Health Plan District of

Columbia y acerca de coacutemo funciona nuestro plan Le recomendamos revisarlo cuidadosamente Como

afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia obtendraacute grandes beneficios y servicios Si Trusted

Health Plan District of Columbia modifica la forma en la que funciona o si se recibe informacioacuten sobre

sus proveedores de servicios meacutedicos que usted necesita saber (como quieacutenes son los meacutedicos que aceptan

nuevos pacientes y el horario de atencioacuten de los consultorios de los meacutedicos) se le informaraacute sobre el

cambio 30 diacuteas antes de que suceda

Los nuevos afiliados recibiraacuten en su paquete para Nuevos Afiliados una invitacioacuten a nuestra Orientacioacuten

para Afiliados junto con una llamada de bienvenida para nuevos afiliados La Orientacioacuten para Afiliados es

una forma de proporcionarle personalmente la informacioacuten sobre coacutemo puede aprovechar al maacuteximo

nuestro sistema de atencioacuten meacutedica y hacer las preguntas que pueda tener

iquestCoacutemo funciona este Manual

Trusted Health Plan es un plan de atencioacuten administrada pagado por el Distrito de Columbia para ayudarlo a

obtener atencioacuten meacutedica En este Manual le informamos coacutemo funciona Trusted Health Plan coacutemo

encontrar meacutedicos coacutemo llamarnos y queacute cosas pagamos Las palabras que se utilizan en la atencioacuten

meacutedica y las palabras que usa su meacutedico a veces pueden ser difiacuteciles de comprender Hemos explicado estas

palabras en la seccioacuten de definiciones que se encuentra al final de este manual

Si tiene preguntas sobre lo que lee en este manual u otras preguntas sobre Trusted Health Plan

District of Columbia puede llamar a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 o visitar

wwwtrustedhpcom y haremos todo lo posible para ayudarle

Este Manual del Afiliado contiene informacioacuten baacutesica acerca de coacutemo funciona Trusted Health Plan

District of Columbia Llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia en

cualquier momento las 24 horas del diacutea y los 7 diacuteas de la semana si tiene alguna pregunta


Este Manual del Afiliado le dice

bull Coacutemo acceder a la atencioacuten meacutedica

bull Sus servicios cubiertos

bull Servicios NO cubiertos bull Coacutemo elegir a su Proveedor de Atencioacuten Primaria y su Proveedor Dental Primario

(su PCP o PDP)

bull Queacute hacer si usted se enferma

bull Queacute debe hacer si tiene una queja o desea cambiar (apelar) una decisioacuten

de Trusted Health Plan


Sus derechos

Usted tiene derecho a

Ser tratado con respeto y con debida consideracioacuten de su dignidad y privacidad

Saber que cuando usted habla con sus meacutedicos y otros proveedores es algo privado

Recibir informacioacuten acerca de la organizacioacuten sus servicios sus profesionales y proveedores y los derechos y

responsabilidades de los afiliados

Acceder a informacioacuten acerca de la organizacioacuten (incluidos programas y servicios provistos en nombre de la organizacioacuten

cliente) las cualificaciones de su personal y cualquier relacioacuten contractual

Conocer a su administrador de casos y saber coacutemo solicitar un cambio del administrador de casos

Estar informado de todos los servicios de gestioacuten de casos disponibles aun cuando un servicio no esteacute cubierto y discutir

las opciones con los profesionales que proporcionan el tratamiento

Estar libre de restricciones o reclusioacuten usados como coercioacuten disciplina conveniencia o represalia seguacuten se especifica en

otras regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusioacuten

Mantener la confidencialidad de los datos personales e informacioacuten meacutedica identificables saber queacute entidades tienen

acceso a su informacioacuten conocer los procedimientos que utiliza la organizacioacuten para garantizar la seguridad privacidad y

confidencialidad

Ser provisto de servicios de atencioacuten meacutedica que esteacuten disponibles y accesibles de manera oportuna coordinados

suficientes en cantidad duracioacuten o alcance y provistos en una manera culturalmente competente para satisfacer sus

necesidades especiacuteficas

Recibir una explicacioacuten sobre una enfermedad o tratamiento en un lenguaje que pueda comprender

Participar en decisiones relacionadas con su atencioacuten meacutedica incluido el derecho de rechazar un tratamiento

Recibir una explicacioacuten detallada clara y comprensible de las opciones de tratamiento y los riesgos de cada opcioacuten para

que pueda tomar una decisioacuten informada

Ver su historial cliacutenico y solicitar cambios si es incorrecto

Escoger un PCPPDP elegible dentro de la red de Trusted Health Plan District of Columbia y cambiar su PCPPDP

Expresar reclamosquejas o apelaciones acerca de la organizacioacuten o la atencioacuten que presta y recibir instrucciones sobre

coacutemo utilizar el proceso de reclamosquejas incluidas las normas de la organizacioacuten para los plazos para responder y

resolver reclamos y asuntos de calidad

Hacer recomendaciones con respecto a la poliacutetica de la organizacioacuten sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados

Solicitar una apelacioacuten o una audiencia imparcial si cree que Trusted se equivocoacute al denegar reducir o interrumpir un

servicio o elemento

Obtener atencioacuten meacutedica sin una demora innecesaria

Recibir informacioacuten sobre directivas anticipadas y elegir no recibir o continuar cualquier tratamiento que prolongue su vida

Recibir una copia del Manual del Afiliado yo del Directorio de Proveedores de Trusted Health Plan District of Columbia

Continuar el tratamiento que estaacute recibiendo en la actualidad hasta que reciba un nuevo plan de tratamiento

Recibir servicios de interpretacioacuten y traduccioacuten gratuitos

Rechazar los servicios de interpretacioacuten oral

Obtener una explicacioacuten sobre los procedimientos de autorizacioacuten previa

Recibir informacioacuten sobre la situacioacuten financiera de Trusted Health Plan District of Columbia y sobre cualquier forma

especial en que pagamos a nuestros meacutedicos

Obtener resuacutemenes de encuestas de satisfaccioacuten del cliente

Recibir la poliacutetica de Trusted Health Plan District of Columbia ldquoPreparar seguacuten lo escritordquo para los medicamentos

recetados

Recibir una lista de medicamentos cubiertos


Sus derechos

Sus responsabilidades

Informar a la Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica (ESA) y a Trusted si usted o un afiliado de su

familia tiene otro seguro de salud o si cambia su direccioacuten o teleacutefono

Usted es responsable de

Tratar a los que le brindan atencioacuten con respeto y dignidad

Respetar las reglas del Programa de Asistencia Administrada de Medicaid de DC y Trusted Health Plan

District of Columbia

Seguir las instrucciones que reciba de sus meacutedicos y demaacutes proveedores

Asistir a las citas programadas

Avisar a su meacutedico al menos con 24 horas de anticipacioacuten si necesita cancelar su cita

Solicitar maacutes explicaciones si no comprende las instrucciones de su meacutedico

Ir a la Sala de Emergencias cuando tenga una emergencia meacutedica

Comunicar a su PCPPDP problemas meacutedicos y personales que puedan afectar su salud

Tratar de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos de su tratamiento

Ayudar a su meacutedico a obtener su historial cliacutenico de los proveedores que lo hayan tratado en el pasado

Informar a Trusted Health Plan District of Columbia si se lesionoacute como consecuencia de un accidente o en

su trabajo

Informar a la Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica (ESA) y a Trusted si usted o un afiliado de su familia

bull Recibir un aviso de cualquier cambio que el Distrito defina como significativo por lo menos 30 diacuteas antes de la

fecha de entrada en vigor prevista del cambio

bull La opcioacuten de acceder directamente a un especialista (por ejemplo a traveacutes de una derivacioacuten permanente o

un nuacutemero aprobado de visitas) seguacuten sea apropiado para la condicioacuten y las necesidades identificadas Este

acceso deberaacute estar documentado en su plan de atencioacuten


Recuerde llevar consigo su tarjeta de ID de Afiliado y su identificacioacuten con fotografiacutea todo el tiempo

Siempre muestre su tarjeta antes de recibir cualquier atencioacuten meacutedica o de obtener medicamentos en

una farmacia

Su tarjeta de ID de Afiliado

Una vez que se le haya asignado un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) le enviaremos una tarjeta de

ID de Afiliado por correo Esta tarjeta informa a sus meacutedicos hospitales farmacias y demaacutes

proveedores que usted es un afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia Aseguacuterese de que la

informacioacuten que aparece en su tarjeta de ID de Afiliado sea correcta Si hay alguacuten problema o si ha

perdido su tarjeta llame a Servicios para Afiliados al 202-821-1100

Su tarjeta de ID de Afiliado tiene este aspecto

Anverso de la tarjeta

Reverso de la tarjeta

Cada afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia tiene su propia tarjeta Es ilegal permitir que otra

persona utilice su tarjeta de ID de Afiliado

Afiliado Nombre inicial del segundo nombre apellido

Nuacutemero de ID de Afiliado XXXXXXXXXX

ID de suscriptor de THP XXXX01

Fecha de nacimiento 010101 Sexo MF

Nombre y apellido del PCP

Nombre del grupo del PCP

Teleacutefono del PCP

Nombre y apellido del PDP

Nombre del grupo del PDP

Teleacutefono del PDP

Lleve esta tarjeta con usted en todo momento Servicios para Afiliados lun-vie 800 am-530 pm 202-821-1100

855-326-4831 711 TTY

Liacutenea de Asesoramiento de Enfermeriacutea 24 horas del diacutea 7 diacuteas de la semana 855-872-

1852

Autorizaciones previas 855-326-4831

Recetas de Abarca y fuera de horario 866-287-6156

Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica (ESA) 202-727-5355

Crisis de salud mental 888-793-4357

Oficina del Defensor del Pueblo de DC 202-724-7491 teleacutefono gratuito 877-685-6391

Informacioacuten para presentar quejas

Quejas meacutedicas

Trusted Health Plan Inc

PO Box 830210

Birmingham AL 35283-0210

ID de Pagador Electroacutenico L0230

wwwtrustedhpcom


Su Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP)

Ahora que usted es un afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia su PCP (Proveedor de

Atencioacuten Primaria) ayudaraacute a que usted y su familia reciban la atencioacuten meacutedica que necesitan

Es importante que llame primero a su PCP cuando necesite atencioacuten Si teniacutea un PCP antes de inscribirse

en Trusted llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 Podemos ayudarle a seguir con ese PCP

si lo desea

iquestCoacutemo escoger su PCP

1 Escoja un PCP en el momento en que se afilie a Trusted Health Plan District of Columbia Esta persona seraacute su PCP mientras sea un afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia Si su PCP actual es un proveedor de la red de Trusted Health Plan District of Columbia puede continuar con

ese meacutedico

Si no tiene un PCP puede elegir de una lista de meacutedicos en nuestro Directorio de

Proveedores o en wwwtrustedhpcom

Llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 si necesita ayuda para elegir un meacutedico

Si no escoge un PCP dentro de los 10 primeros diacuteas de estar en nuestro plan nosotros escogeremos un

meacutedico para usted Si no estaacute satisfecho con el PCP que hemos seleccionado para usted puede cambiar

su PCP Puede llamar a Servicios para Afiliados al

(202) 821-1100 para cambiar su PCP

Trusted Health Plan District of Columbia le enviaraacute una tarjeta de ID de Afiliado Su tarjeta tendraacute el

nombre y el teleacutefono de su PCP

2 Escoja un PCP para cada afiliado de su familia que estaacute en nuestro plan Su PCP puede tener una de las

siguientes especialidades Meacutedico de familia y general - normalmente puede atender a toda la familia

Meacutedico de medicina interna - generalmente atiende solo adultos y joacutevenes de 14 antildeos o maacutes

Obstetraginecoacutelogo (OBGIN) - se especializa en la salud de la mujer y en la atencioacuten materna

Si tiene necesidades de atencioacuten meacutedica especiales puede escoger a un especialista como su PCP

3 Cuando escoja a su PCP

bull Escoja un meacutedico que esteacute cerca de su hogar o trabajo

Trate de escoger un meacutedico que pueda enviarlo al hospital que usted desea No todos los meacutedicos

pueden enviar pacientes a todos los hospitales Nuestro directorio de proveedores indica a queacute

hospitales puede enviarlo su PCP Tambieacuten puede llamar a Servicios para Afiliados para recibir

asistencia

A veces el PCP que usted escoge no podraacute aceptar nuevos pacientes Le avisaremos si necesita escoger

otro meacutedico

iquestCoacutemo cambiar su PCP

Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento Simplemente escoja un PCP nuevo del

Directorio de Proveedores Llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 una vez que haya

escogido un nuevo PCP Si necesita ayuda para escoger un nuevo PCP Servicios para Afiliados

puede ayudarlo


Su Proveedor Dental Primario (PDP)

Ahora que usted es un Afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia su PDP (Proveedor Dental

Primario) ayudaraacute a que usted y su familia reciban la atencioacuten meacutedica que necesitan

Es importante que llame primero a su PDP cuando necesite atencioacuten Si teniacutea un dentista antes de inscribirse

en Trusted Health Plan District of Columbia llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011

Podemos ayudarle a seguir con ese dentista si lo desea

iquestCoacutemo escoger su PDP

1 Escoja un PDP en el momento en que se afilie a Trusted Health Plan District of Columbia Esta

persona seraacute su PDP mientras sea un afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia Si su PDP actual es un proveedor de la red de Avesis puede continuar con ese dentista

Si usted no tiene un PDP puede escoger uno de una lista de dentistas en nuestro Directorio

de Proveedores o en wwwtrustedhpcom

Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011 si necesita ayuda para elegir un dentista

Si usted no escoge un PDP dentro de los 10 primeros diacuteas de estar en nuestro plan nosotros

escogeremos un dentista para usted Si no estaacute de acuerdo con el PDP que hemos escogido para usted

puede cambiar su PDP Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011 para cambiar su

PDP


nombre y el teleacutefono de su PDP

2 Escoja un PDP para cada miembro de su familia que esteacute afiliado a nuestro plan incluidos sus hijos Su PDP puede tener una de las siguientes especialidades Dentista de familia y general - normalmente puede atender a toda la familia

3 Cuando escoja su PDP

Trate de escoger un dentista que pueda enviarlo al hospital que usted desea No todos los meacutedicos pueden enviar pacientes a todos los hospitales Nuestro directorio de proveedores indica a queacute hospitales puede enviarlo su PDP Tambieacuten puede llamar a Servicios para Afiliados de Avesis para recibir asistencia

A veces el PDP que usted escoge no podraacute aceptar nuevos pacientes Le avisaremos si necesita escoger

otro dentista

Usted puede cambiar su PDP en cualquier momento Simplemente escoja un PDP nuevo del Directorio de

Proveedores Llame a Servicios para Afiliados de Avesis al (833) 554-1011 una vez que haya escogido un

nuevo PDP Si necesita ayuda para escoger un nuevo PDP Servicios para Afiliados puede ayudarlo






Atencioacuten de rutina atencioacuten de urgencia y atencioacuten de emergencia

Hay tres (3) clases de atencioacuten meacutedica que podriacutea necesitar Atencioacuten de rutina

atencioacuten de urgencia o atencioacuten de emergencia

La atencioacuten de rutina es la atencioacuten habitual que recibe de su PCP La atencioacuten de rutina tambieacuten es la

atencioacuten que recibe de otros meacutedicos a los cuales su PCP lo enviacutea La atencioacuten de rutina pueden ser

chequeos exaacutemenes fiacutesicos exaacutemenes de salud y atencioacuten para problemas meacutedicos como diabetes

hipertensioacuten y asma Si necesita atencioacuten de rutina llame al consultorio de su PCP y realice una cita

La atencioacuten de urgencia es la atencioacuten meacutedica que necesita en un plazo de 24 horas pero no de

inmediato Algunos casos de atencioacuten de urgencia son

esguince o torcedura

voacutemitos

dolor de oiacutedos

tos o resfriado

reposiciones de medicamentos

diarrea

dolor de garganta

dermatitis del pantildeal

dolor de cabeza leve

Si necesita atencioacuten de urgencia llame al consultorio de su PCP Si el consultorio de su PCP estaacute cerrado

deje un mensaje a la persona que contesta el teleacutefono cuando el consultorio estaacute cerrado Luego llame a la Liacutenea

Telefoacutenica de Asistencia de Enfermeriacutea al (855) 872-1852 y una enfermera le indicaraacute coacutemo puede obtener

atencioacuten y le ayudaraacute a decidir si necesita ir al meacutedico de inmediato No tiene que ir a la Sala de Emergencias o

usar una ambulancia para recibir atencioacuten de rutina o de urgencia

La atencioacuten de emergencia es la atencioacuten meacutedica que necesita recibir de inmediato para

una lesioacuten o enfermedad grave y repentina (a veces con peligro para la vida)

Aborto espontaacuteneoembarazo con hemorragia vaginal

Hemorragia que no se detiene

Un hueso roto

Una quemadura grave

Estaacute con trabajo de parto

Sobredosis de drogas

Convulsiones

Envenenamiento

Heridas de arma de fuego o de arma blanca

Peacuterdida repentina de la visioacuten movilidad o habla

iquestQUEacute HACER SI TIENE UNA EMERGENCIA

Llame al 9-1-1 o acuda a la Sala de Emergencias (ER) maacutes cercana

Muestre en la ER su tarjeta de ID de Afiliado de Trusted

Tan pronto como pueda llame a su PCP

17

Trusted Health Plan District of Columbia Servicios para Afiliados (202) 821-1100 wwwtrustedhpcom

Atencioacuten cuando se encuentre fuera de la ciudad

Cuando se encuentre fuera de la ciudad

Como afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia Alliance no hay atencioacuten de rutina atencioacuten

de urgencia o atencioacuten de emergencia fuera de la ciudad No es un beneficio cubierto Los servicios soacutelo se

pueden utilizar en Washington DC con un proveedor o centro que acepte Trusted Health Plan District of

Columbia

Cuando necesite ver a un meacutedico u obtener medicamentos y se encuentre fuera de la ciudad usted debe

Para atencioacuten de rutina Debe llamarnos y preguntar si pagaremos su visita a un meacutedico o a otro proveedor

cuando se encuentre fuera de la ciudad porque los meacutedicos que no estaacuten en el Distrito de Columbia no

forman parte de Trusted Health Plan District of Columbia Si Trusted Health Plan District of Columbia no

brinda su consentimiento antes de que sea atendido usted deberaacute pagar la atencioacuten Si necesita un

medicamento de un meacutedico mientras estaacute fuera de la ciudad no es un beneficio cubierto

Para atencioacuten de urgencia Llame a su PCP Si el consultorio de su PCP estaacute cerrado llame a la Liacutenea de

Asistencia Telefoacutenica de Enfermeriacutea al (855) 872-1852 Una enfermera le ayudaraacute a decidir si necesita ver

al meacutedico de inmediato La enfermera le podraacute informar coacutemo puede recibir atencioacuten No tiene que ir a la

Sala de Emergencias o usar una ambulancia para recibir atencioacuten de rutina o de urgencia

Para atencioacuten de emergencia Si tiene una emergencia incluida una emergencia de salud mental o una

emergencia por alcohol u otra droga vaya a la Sala de Emergencias (ER) maacutes cercana para recibir

atencioacuten de inmediato Si va a la sala de emergencias deberaacute pedir al personal de la sala de emergencias

que llame a su PCP Si va a la sala de emergencias debe llamar a Servicios para Afiliados tan pronto como

pueda

Proveedores de la red y fuera de la red Trusted Health Plan District of Columbia pagaraacute la atencioacuten que reciba cuando vaya a uno de nuestros

meacutedicos u a otros proveedores de atencioacuten meacutedica Denominamos a estos meacutedicos y a otros proveedores

de atencioacuten meacutedica como nuestros proveedores ldquode la redrdquo Puede encontrar todos nuestros meacutedicos ldquode la

redrdquo en su Directorio de Proveedores Un meacutedico o proveedor que no estaacute en nuestra red se denomina

proveedor ldquofuera de la redrdquo

Si va a un meacutedico hospital o laboratorio ldquofuera de la redrdquo podriacutea tener que pagar la atencioacuten que reciba de

su bolsillo No tendraacute que pagar si nos ha preguntado primero y le hemos informado generalmente por

escrito que estamos de acuerdo Lo llamamos ldquoautorizacioacuten previardquo

Recuerde Debe ir a un proveedor de la red de Trusted Health Plan District of

Columbia

Autorizacioacuten previa (PA) significa la aprobacioacuten para el uso de un servicio meacutedico que no estaacute

cubierto habitualmente por Trusted Health Plan District of Columbia Usted deberaacute obtener esta

autorizacioacuten antes de recibir el servicio Llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 para

averiguar coacutemo puede obtener una PA

18


iquestCoacutemo concertar una cita

iquestCoacutemo concertar una cita con su PCP

1 Tenga su tarjeta de ID de Afiliado y un laacutepiz y papel a la mano

2 Llame al consultorio de su PCP Busque el teleacutefono de su PCP en el anverso de su tarjeta de ID de

Afiliado Tambieacuten puede encontrarlo en su Directorio de Proveedores o en liacutenea en

wwwtrustedhpcom

3 Diga a la persona que contesta su llamada que estaacute afiliado a Trusted Health Plan District

of Columbia Diacutegale que quiere concertar una cita con su PCP

4 Diacutegale por queacute necesita una cita Por ejemplo

a Se siente mal

b Se lastimoacute o tuvo un accidente

c Necesita un chequeo meacutedico o atencioacuten de control

5 Anote la hora y la fecha de su cita

6 Acuda a su cita puntualmente y lleve su tarjeta de ID de Afiliado (y una identificacioacuten con

fotografiacutea) con usted

7 Si necesita ayuda para concertar una cita llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan

District of Columbia al (202) 821-1100


Es muy importante acudir a su cita y ser puntual

Si necesita cambiar o cancelar su cita llame al meacutedico al menos con 24 horas de anticipacioacuten a

su cita

Para algunas citas podriacutea tener que llamar con maacutes de 24 horas de anticipacioacuten para cancelarla

Si no acude a su cita o si llega tarde su meacutedico puede decidir que no lo aceptaraacute como paciente

iquestCoacutemo recibir atencioacuten cuando el consultorio de su PCP o PDP estaacute

cerrado

Si necesita hablar con su PCP o PDP cuando el consultorio estaacute cerrado llame al consultorio de su PCP o

PDP y deje un mensaje que incluya su nuacutemero de teleacutefono a la persona que contesta el teleacutefono Alguien

lo llamaraacute a la mayor brevedad Tambieacuten puede llamar a la Liacutenea de Asistencia Telefoacutenica de Enfermeriacutea

las 24 horas al diacutea al (855) 872-1852 Si cree que tiene una emergencia llame al 911 o vaya a la Sala de

Emergencias

Como nuevo afiliado de Trusted Health Plan District of

Columbia usted debe concertar una cita para su primer

chequeo meacutedico tan pronto pueda

19


iquestCuaacutento tiempo le tomaraacute ver a su meacutedico El consultorio de su meacutedico debe darle una cita dentro de cierta cantidad de diacuteas despueacutes de su llamada El

cuadro siguiente muestra cuaacutento tiempo tomaraacute conseguir una cita Llame a Servicios para Afiliados de

Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100 si no puede concertar una cita durante estos

periacuteodos

Tipo de visita Su condicioacuten iquestCuaacutento tiempo le

tomaraacute ver a su meacutedico

Visita urgente

Estaacute lastimado o enfermo y necesita atencioacuten dentro de las 24 horas

para no empeorar pero no necesita ver a un meacutedico inmediatamente

Por ejemplo esguince o torcedura voacutemitos dolor de oiacutedo tos o

resfriado reposiciones de medicamentos

Dentro de las 24

horas

Visita de rutina Tiene una enfermedad o lesioacuten menor o necesita un chequeo meacutedico

de rutina pero no necesita una cita urgente Dentro de los 30 diacuteas

Visita de control Necesita ver a su meacutedico despueacutes de un tratamiento que acaba de

recibir para asegurarse de que estaacute sanando bien

Dentro de 1-2 semanas

dependiendo de la

clase de tratamiento

Visitas de

bienestar para adultos

Tiene su primera cita con un meacutedico nuevo

Le corresponde un chequeo meacutedico regular para adultos

Le corresponde un examen de proacutestata un examen peacutelvico un

examen de Papanicolaou o un examen de mamas

Dentro de los 30

diacuteas o antes si es

necesario

Citas no urgentes

con especialistas

(por derivacioacuten)

Su PCP lo derivoacute a un especialista por una condicioacuten que no es de

urgencia

Dentro de los 30 diacuteas

Chequeos de

deteccioacuten

diagnoacutestico y

tratamiento

tempranos y

perioacutedicos

(EPSDT) no

urgentes

para nintildeos

A su hijo le corresponde un chequeo EPSDT

Chequeo inicial

dentro de los 60

diacuteas

Chequeos adicionales

dentro de 30 diacuteas de las

fechas que corresponden

para nintildeos de hasta 2

antildeos de edad dentro de

60 diacuteas de las fechas que

corresponden para nintildeos

mayores de 2 antildeos

Chequeos no

urgentes

de atencioacuten del

nintildeo sano

para nintildeos

inmigrantes

A su hijo le corresponde un chequeo de nintildeo sano

Chequeo inicial

dentro de los 60

diacuteas









Evaluaciones IDEA

(intervencioacuten

temprana)

Pruebas (ldquoevaluacionesrdquo) para nintildeos de hasta 3 antildeos con riesgo de

retraso del desarrollo o discapacidad


20


Servicios de apoyo

Servicios de interpretacioacuten y traduccioacutenServicios para personas

con problemas de audicioacuten y visioacuten

Servicios de interpretacioacuten Trusted Health Plan District of Columbia le proporcionaraacute servicios de interpretacioacuten oral si los necesita incluso en el hospital

Llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 para obtener servicios de interpretacioacuten Llaacutemenos antes

de su cita meacutedica si necesita servicios de interpretacioacuten

Los servicios de inteacuterpretes se prestan generalmente por teleacutefono Si necesita que un inteacuterprete lo

acompantildee durante su cita meacutedica deberaacute avisarnos dentro de 3-5 diacuteas o 48 horas antes para que un

inteacuterprete esteacute presente antes de la cita

Servicios de traduccioacuten Si obtiene informacioacuten de Trusted Health Plan District of Columbia y necesita que sea traducida a otro

idioma llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100

Servicios para personas con problemas de audicioacuten y visioacuten Si tiene problemas de audicioacuten llame a Servicios para Afiliados al 711 Si tiene problemas de visioacuten llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District

of Columbia al (202) 821-1100 Podemos suministrarle informacioacuten en una cinta grabada en

Braille o en letra grande

Los servicios de interpretacioacuten y de traduccioacuten y los

servicios para personas con problemas de

audicioacuten y de visioacuten son GRATUITOS

21


Atencioacuten especializada y derivacioacuten

iquestCoacutemo obtener atencioacuten especializada La atencioacuten especializada es la administrada por un meacutedico especialista que tiene capacitacioacuten adicional y

atiende una condicioacuten o una parte especiacutefica del cuerpo Por ejemplo un cardioacutelogo atiende el corazoacuten y un

podoacutelogo atiende los pies

Su PCP le ayudaraacute a saber cuaacutendo necesita ver a un especialista y le daraacute una derivacioacuten Una derivacioacuten

es una nota escrita que su PCP le entregaraacute para que vea a otro meacutedico Debe conseguir una derivacioacuten

para ver a otro meacutedico distinto a su PCP excepto para las visitas de mujeres sanas planificacioacuten familiar

y algunos servicios de salud mental

Si quiere ver a un especialista pero Trusted Health Plan District of Columbia rechazoacute pagar la visita usted

puede

Concertar una cita con otro meacutedico de la red de Trusted Health Plan District of Columbia y obtener

una segunda opinioacuten

Apelar nuestra decisioacuten (ver la paacutegina 33 sobre Apelaciones)

Pedir una audiencia imparcial (ver la paacutegina 33 sobre Audiencias imparciales)


Hay ciertos servicios que puede obtener sin conseguir una autorizacioacuten previa de su PCP Estos se

denominan servicios de autoderivacioacuten y aparecen en la lista a continuacioacuten

Usted NO necesita una derivacioacuten para Ver a su PCP

Conseguir atencioacuten cuando tiene una emergencia

Recibir servicios de su meacutedico OBGIN en su red para

servicios de rutina o preventivos (solo mujeres)

Recibir servicios de planificacioacuten familiar

Recibir servicios para infecciones de transmisioacuten sexual (ITS)

Recibir vacunas (inyecciones)

Visitar un proveedor de atencioacuten de la visioacuten de la red

22


Control de la natalidad y otros servicios de planificacioacuten familiar

Puede obtener servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificacioacuten familiar de un meacutedico

de la red de proveedores de Trusted Health Plan District of Columbia Usted no necesita una derivacioacuten

para obtener estos servicios Si escoge un meacutedico de servicios de planificacioacuten familiar que no es su PCP

avise a su PCP Ayudaraacute a que su PCP le brinde una mejor atencioacuten Hable con su PCP o llame a Servicios

para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100 para recibir maacutes informacioacuten

sobre control de la natalidad u otros servicios de planificacioacuten familiar

Los servicios de planificacioacuten familiar incluyen

Prueba de embarazo

Asesoramiento para la mujer y la pareja

Anticoncepcioacuten de rutina y de emergencia

Asesoramiento y vacunas

Exaacutemenes para todas las infecciones de transmisioacuten sexual

Tratamiento para todas las infecciones de transmisioacuten sexual

Procedimientos de esterilizacioacuten (deberaacute tener 21 antildeos o maacutes y deberaacute firmar un formulario 30

diacuteas antes del procedimiento)

Pruebas y asesoramiento para VIHSIDA

Los servicios de planificacioacuten familiar no incluyen

Estudios o procedimientos de infertilidad de rutina

Histerectomiacutea para esterilizacioacuten

Inversioacuten de esterilizacioacuten voluntaria

Tratamiento de VIHSIDA

Abortos

Pruebas asesoramiento y tratamiento de VIHSIDA

Usted podraacute obtener pruebas y asesoramiento de VIHSIDA

Cuando tiene servicios de planificacioacuten familiar

De su PCP

De un centro de pruebas y asesoramiento para VIH

Para informacioacuten acerca de doacutende puede obtener servicios de asesoramiento y pruebas de VIH llame a

Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100 Si necesita

tratamiento para VIH su PCP le ayudaraacute a conseguir atencioacuten

Usted NO necesita una derivacioacuten para recibir servicios de control de la

natalidad u otros servicios de planificacioacuten familiar

Todos los servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificacioacuten

familiar son confidenciales

23


Servicios de farmacia y medicamentos recetados

Las farmacias son donde usted recoge sus medicamentos (faacutermacos) Si su meacutedico le da una receta debe ir a

una farmacia de la red de Trusted Health Plan District of Columbia

Puede encontrar una lista de todas las farmacias de la red de Trusted Health Plan District of Columbia en

liacutenea en wwwtrustedhpcom

Para encargar una receta

Elija una farmacia que sea parte de la red de Trusted Health Plan District of Columbia y que esteacute

cerca de su trabajo o su hogar

Cuando tenga una receta vaya a la farmacia y entreacuteguele al farmaceacuteutico su receta y su tarjeta

de ID de Afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia

Si necesita ayuda llame a ABARCA Health al 1-866-287-6156 o a Servicios para Afiliados de

Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100

Cosas para recordar

No se le deberiacutea pedir que pague por sus medicamentos Llame a Servicios para Afiliados de

Trusted Health Plan District of Columbia si la farmacia o drogueriacutea le pide que pague

A veces su meacutedico puede necesitar conseguir una autorizacioacuten previa (PA) de Trusted Health

Plan District of Columbia para un medicamento Mientras su meacutedico estaacute esperando la

autorizacioacuten previa (PA) usted tiene derecho a obtener el medicamento

Para un maacuteximo de 72 horas o

Para una ronda completa del medicamento si lo debe tomar menos de una vez al diacutea

Control de enfermedades Si tiene una enfermedad croacutenica o necesita atencioacuten meacutedica especializada como asma hipertensioacuten o una

enfermedad mental podemos ponerlo en nuestro Programa de Control de Enfermedades Esto significa que

tendraacute un Administrador de Enfermedad Un Administrador de Enfermedad es alguien que trabaja para

Trusted y que le ayudaraacute a obtener los servicios y la informacioacuten que necesita para manejar su enfermedad y

estar maacutes saludable


Si usted o su hijo tiene una enfermedad croacutenica o una necesidad especial de atencioacuten meacutedica como diabetes

hipertensioacuten enfermedad mental o asma Trusted Health Plan District of Columbia puede ofrecerle

servicios y programas especiales para darle ayuda adicional con sus necesidades de atencioacuten meacutedica Usted o

su hijo tendraacuten un Administrador de Atencioacuten que le ayudaraacute a obtener los servicios y la informacioacuten que

necesita para tratar su enfermedad y mejorar su salud

El Administrador de Atencioacuten de Trusted Health Plan District of Columbia puede ayudarlo a usted o a su

hijo para

Obtener servicios cubiertos

Concertar citas y pruebas meacutedicas

Concertar el transporte

Encontrar formas de asegurarse de que obtenga el servicio adecuado

Encontrar recursos para ayudar con necesidades especiales de atencioacuten meacutedica yo para que sus

cuidadores manejen el estreacutes cotidiano

Conectarse con servicios comunitarios y sociales

24


Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicios para Afiliados al (202) 821-1100 Nuestro personal podraacute

darle maacutes informacioacuten Tambieacuten podraacute informarle en queacute programas estaacute inscrito actualmente Asimismo

puede solicitar una derivacioacuten o pedir ser removido de un programa

Servicios para impedir que se enfermen los adultos

Trusted Health Plan District of Columbia quiere que usted cuide su salud Tambieacuten queremos que se

inscriba en los servicios de salud y bienestar que le ofrecemos Los servicios de salud y bienestar incluyen

exaacutemenes asesoramiento y vacunas

Recomendaciones para chequeos (ldquoexaacutemenesrdquo)

Realice una cita y visite a su PCP por lo menos una vez por antildeo para hacerse un chequeo Vea la lista de

ldquoServicios de bienestar para adultosrdquo en la seccioacuten ldquoSus beneficios de saludrdquo para cosas que debe conversar

con su PCP durante su chequeo

Asesoramiento preventivo

El asesoramiento preventivo estaacute disponible para ayudarle a mantenerse saludable Usted puede recibir

asesoramiento preventivo para

Dieta y ejercicio

Consumo de alcohol y drogas

Dejar de fumar

Prevencioacuten de VIHSIDA

Vacunas para adultos

Si es un adulto podraacute necesitar algunas vacunas (inyecciones) Hable con su PCP acerca de cuaacuteles podriacutea

necesitar

Realice una cita para ver a su PCP al menos una vez por antildeo para hacerse un

chequeo

25


Embarazo

Si estaacute embarazada o piensa que puede estar embarazada es muy importante que acuda a su meacutedico

OBGIN de inmediato Usted no tiene que ver a su PCP antes de concertar esta cita

Si estaacute embarazada llame a

Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica (ESA) al (202) 727-5355 para informar su embarazo

Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100

Su PCP

Hay ciertas cosas que necesita que le examinen si estaacute embarazada Le ayudaraacuten a asegurarse de tener

un embarazo un parto y un bebeacute saludables Se denomina atencioacuten prenatal Usted recibe atencioacuten

prenatal antes de que su bebeacute nazca

Recuerde que si estaacute embarazada o piensa que puede estar embarazada no debe consumir alcohol

drogas o tabaco

Atencioacuten prenatal y de posparto Cuando se inscriba en la liacutenea directa de OB de Trusted Health Plan District of Columbia recibiraacute estos

servicios

Administrador de casos para embarazos

Asistencia para recibir asistencia de WIC

Informacioacuten y clases prenatales

Una vez que ha tenido a su bebeacute llame a


Su Administrador de Casos de OB de Trusted Health Plan District of Columbia y

Su Asistente Social de ESA al 202-727-5355

26


Sus beneficios de salud

Servicios de salud cubiertos por Trusted Health Plan District of

Columbia

En la siguiente lista encontraraacute los servicios de atencioacuten meacutedica y los beneficios para todos los Afiliados de

Trusted Health Plan District of Columbia Para algunos beneficios deberaacute tener cierta edad o deberaacute tener

cierta necesidad del servicio Trusted Health Plan District of Columbia no le cobraraacute por ninguno de los

servicios de atencioacuten meacutedica que aparecen en esta lista si acude a un proveedor u hospital de la red

Si tiene alguna pregunta sobre si Trusted Health Plan District of Columbia cubre cierta atencioacuten

meacutedica llame a Servicios para Afiliados al (202) 821-1100

BENEFICIO LO QUE USTED RECIBE

Servicios de bienestar para adultos bull Vacunas

bull Chequeo fiacutesico anual

bull Exaacutemenes de rutina para infecciones de transmisioacuten sexual

bull Exaacutemenes pruebas y asesoramiento de VIHSIDA

bull Examen peacutelvico anual de rutina

bull Examen de caacutencer de mama

bull Examen de caacutencer cervical (solo mujeres)

bull Examen de osteoporosis (mujeres posmenopaacuteusicas)

bull Examen de HPV

bull Examen de caacutencer de proacutestata (solo hombres)

bull Examen de aneurisma aoacutertico abdominal

bull Examen de obesidad

bull Examen de diabetes

bull Examen de hipertensioacuten y colesterol (trastornos lipiacutedicos)

bull Examen de depresioacuten

bull Examen de caacutencer colorrectal (afiliados de 50 antildeos de edad y mayores)

bull Asesoramiento para dejar de fumar

bull Asesoramiento para dieta y ejercicios

bull Asesoramiento para salud mental

bull Examen de alcohol y drogas

Beneficios dentales bull Odontologiacutea general (incluido tratamiento regular y de emergencia) y

atencioacuten de ortodoncia para problemas especiales

o Atencioacuten y tratamiento de dientes y enciacuteas incluidos

Exaacutemenes dentales generales cada 6 meses

o Servicios quiruacutergicos y extracciones sencillos y complejos

o Atencioacuten dental de emergencia

o Empastes

o Limpieza y tratamientos con fluacuteor cada 6 meses

o Mantenedores de espacio (dentaduras parciales) cuando sean meacutedicamente necesarios

o Radiografiacuteas (series completas limitadas a 1 vez cada 3 antildeos)

o Dentaduras (un conjunto nuevo cada 5 antildeos) y reparacioacuten de

dentaduras

o Cirugiacutea bucal

o Liacutemite de $1000 para servicios por antildeo calendario

o Todo servicio dental que requiera hospitalizacioacuten deberaacute tener una autorizacioacuten previa

o Procedimientos quiruacutergicos electivos que requieren anestesia general

bull No incluye atencioacuten de ortodoncia de rutina

27


Servicios de diaacutelisis bull Tratamiento hasta 3 veces por semana (limitado a una vez por diacutea)

bull Todo tratamiento de hemodiaacutelisis para una Enfermedad Renal en Estado

Terminal (ESRD) Equipos meacutedicos duraderos (DME) y

suministros meacutedicos desechables (DMS) bull Suministros meacutedicos desechables (DMS)

bull Equipos meacutedicos duraderos (DME)

Servicios de emergencia bull Transporte para servicios de emergencia como una ambulancia

bull Examen y estabilizacioacuten de Condiciones Meacutedicas de Emergencia cuando

son provistos por un proveedor de atencioacuten meacutedica u hospital dentro de la

red del plan y dentro del distrito

Planificacioacuten familiar bull Prueba de embarazo asesoramiento para la mujer

bull Anticoncepcioacuten de rutina y de emergencia

bull Esterilizaciones voluntarias para afiliados mayores de 21 antildeos (requiere la firma

de un formulario de esterilizacioacuten aprobado por el afiliado 30 diacuteas antes del

procedimiento)

bull Examen asesoramiento y vacunas (incluso para HPV)

bull Examen y tratamiento preventivo para todas las enfermedades de

transmisioacuten sexual

bull No incluye procedimientos de esterilizacioacuten para afiliados menores de 21 antildeos

Beneficios para la audicioacuten bull Diagnoacutestico y tratamiento de afecciones relacionadas con la audicioacuten

incluidos audiacutefonos y bateriacuteas del audiacutefono para afiliados de menos de 21

antildeos de edad Servicios de salud domiciliarios bull Servicios de atencioacuten meacutedica domiciliaria incluidos

o Enfermeriacutea y atencioacuten domiciliaria con auxiliares de salud

o Servicios domiciliarios con auxiliares de salud prestados por una agencia

de atencioacuten de salud domiciliaria

o Servicios de fisioterapia terapia ocupacional patologiacutea del habla y audiologiacutea

Servicios hospitalarios bull Servicios ambulatorios (servicios preventivos de diagnoacutestico

terapeacuteuticos de rehabilitacioacuten o paliativos)

bull Servicios de internacioacuten hospitalaria (estadiacutea en el hospital)

o Alojamiento y alimentacioacuten (semiprivado)

o Cuidado de enfermeriacutea general

o Comidas y dietas especiales

o Cuidado de enfermeriacutea especial

o Anestesiologiacutea (local y general)

o Quiroacutefano

o Cuidados intensivos atencioacuten cardiacuteaca traumas y quemaduras

o Apoacutesitos quiruacutergicos incluidos yesos

o Servicios de laboratorio y otras pruebas de diagnoacutestico

o Servicios de radiologiacutea

o Atencioacuten y revisioacuten especializada y consultas meacutedicas expertas

o Otras pruebas encargadas por un proveedor de la red

Servicios de

laboratorio y

radiografiacuteas

bull Anaacutelisis de laboratorio y radiografiacuteas

Atencioacuten en cliacutenica de reposo bull Atencioacuten de enfermeriacutea especializada de tiempo completo en una

cliacutenica de reposo por un periacuteodo de hasta 30 diacuteas consecutivos

Servicios de farmacia (medicamentos recetados) bull Medicamentos recetados incluidos en el formulario farmacoloacutegico de Trusted

Puede encontrar el formulario farmacoloacutegico en wwwtrustedhpcom o

llamando a Servicios para Afiliados

Podologiacutea bull Atencioacuten especializada para problemas de los pies

bull Atencioacuten regular de los pies cuando sea meacutedicamente necesario

Servicios de atencioacuten primaria bull Servicios de atencioacuten meacutedica preventiva aguda y croacutenica generalmente

proporcionados por su PCP

28


Servicios de rehabilitacioacuten bull Cuando estaacuten autorizados previamente como meacutedicamente necesarios para

ayudar a mejorar el funcionamiento luego de una lesioacuten grave u otro evento

meacutedico Incluye terapia fiacutesica del habla y ocupacional

Servicios de especialistas bull Servicios de atencioacuten meacutedica prestados por meacutedicos especialmente

capacitados o por enfermeros de praacutectica avanzada

bull Generalmente se requieren derivaciones

Servicios que no pagamos

Las exclusiones son los beneficios yo servicios que Trusted Health Plan District of Columbia o DC Alliance

no pagan Incluyen los siguientes

bull Acupuntura

bull Tratamiento para salud conductual y servicios por uso indebido del alcohol o sustancias excepto servicios relacionados con el tratamiento meacutedico recibido en un hospital para siacutentomas de

abstinencia con riesgo de vida o siacutentomas de abstinencia por alcohol o estupefacientes

bull Servicios quiropraacutecticos

bull Cirugiacutea cosmeacutetica

bull Partos (si usted estaacute embarazada comuniacutequese con la Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica

(ESA) al (202) 727-5355 para determinar su elegibilidad para Medicaid)

bull Servicios cirugiacuteas tratamientos y medicamentos experimentales o de investigacioacuten

bull Servicios de audicioacuten para afiliados de maacutes de 21 antildeos

bull Servicios que forman parte de un protocolo de ensayo cliacutenico

bull Aborto o la finalizacioacuten voluntaria de un embarazo que no es requerida por la ley federal

bull Tratamiento para la infertilidad

bull Cirugiacutea a corazoacuten abierto

bull Trasplante de oacuterganos

bull Enfermeriacutea privada

bull Servicios y elementos de escleroterapia

bull Esterilizaciones para personas menores de 21 antildeos

bull Servicios que no son meacutedicamente necesarios

bull Servicios de examen y estabilizacioacuten para condiciones de emergencia y meacutedicas fuera de la red incluso dentro del Distrito Usted seraacute responsable de los cargos por los servicios fuera de la red

incluidos servicios de emergencia

bull Tratamiento para la obesidad

bull Servicios de la visioacuten para adultos

bull Todo servicio cubierto cuando es provisto por proveedores que no estaacuten en la red

bull Servicios que NO son meacutedicamente necesarios

bull Servicios de transporte que no son de emergencia

bull Servicios no cubiertos por los organismos reguladores aplicables incluidos CMS y DHCF

bull Es posible que algunos servicios de asesoramiento o derivacioacuten no esteacuten cubiertos por Trusted

Health Plan District of Columbia debido a creencias religiosas o morales Comuniacutequese con

DHCF al (202) 442-5988 para maacutes informacioacuten

29


Revisioacuten de nueva tecnologiacutea Trusted Health Plan District of Columbia revisa los nuevos tratamientos meacutedicos y de salud mental y los nuevos usos

de tratamientos maacutes antiguos Los tratamientos pueden ser tambieacuten medicamentos equipos o dispositivos nuevos THP

sigue las reglas y regulaciones estatales federales y de otros grupos oficiales THP crea pautas de cobertura para

asegurarse de que usted tenga una oportunidad justa de recibir una atencioacuten segura y buena

Un grupo de meacutedicos especialistas y muchos afiliados diferentes en el equipo haraacuten una investigacioacuten y tomaraacuten una

decisioacuten si el tratamiento

bull ha sido aprobado por las agencias adecuadas del gobierno

bull tiene evidencia cientiacutefica de que ayuda a mejorar los resultados de la salud y los resultados positivos superan

cualquier efecto malo

bull ayuda a un paciente tanto como cualquier tratamiento actual

Si usted tiene un problema meacutedico que su meacutedico piensa que tiene una alta probabilidad de causar la muerte dentro de

un antildeo hay una manera de tomar una decisioacuten raacutepida dentro de 5 diacuteas haacutebiles Si ese es su caso llame a servicios para

afiliados para comenzar ese proceso Si no estaacute satisfecho con una decisioacuten que tomamos puede apelar esa decisioacuten y se

le daraacuten instrucciones sobre coacutemo hacerlo si es necesario

30


Otra informacioacuten importante

iquestQueacute hacer si me mudo

Llame al Centro de Cambios de la Administracioacuten de Seguridad Econoacutemica

(ESA por sus siglas en ingleacutes) del Distrito de Columbia (DC) al (202) 727-

5355

Llame a Servicios para Afiliados de Trusted al (202) 821-1100

iquestQueacute hacer si tengo un bebeacute


(ESA) de DC al (202) 727-5355


iquestQueacute hacer si adopto un nintildeo


(ESA) de DC al (202) 727-5355

iquestQueacute hacer si muere alguien en mi familia


(ESA) de DC al (202) 727-5355


Llame a ESA al 202-727-5355 y a Servicios para Afiliados

al (202) 821-1100 si

bull Se muda

bull Tiene un bebeacute

bull Adopta un nintildeo

bull Alguien en su familia fallece

31


iquestCoacutemo cambiar su MCO

Usted puede cambiar su MCO una vez por antildeo o en cualquier momento si tiene una

razoacuten justificada

Puede cambiar su MCO una vez por antildeo durante los 90 diacuteas previos a su fecha aniversario el mes y

la fecha en que se inscribioacute en Trusted por primera vez

DC Healthy Families le enviaraacute una carta dos meses antes de su fecha de aniversario La carta le

informa coacutemo cambiar su MCO

No se le permitiraacute continuar recibiendo atencioacuten meacutedica de Trusted Health Plan District of Columbia si

usted

Pierde su elegibilidad de Medicaid

Establece su elegibilidad para Ingresos de Seguridad Social (SSI)

El gobierno de DC puede removerlo de Trusted Health Plan District of Columbia si

Permite que otra persona use su tarjeta de ID de Afiliado

bull El Distrito descubre que usted cometioacute fraude con Medicaid o

bull Usted no cumple con sus responsabilidades de afiliado

iquestQueacute hacer si recibe una factura por un servicio cubierto

Si recibe una factura por un servicio cubierto que se encuentra en la lista anterior llame a Servicios para

Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100


Si usted decide que quiere un servicio que no pagamos y no tiene una autorizacioacuten por escrito de

Trusted usted deberaacute pagar el servicio

Si decide obtener un servicio que no pagamos deberaacute firmar una declaracioacuten indicando que acepta

pagar el servicio

Recuerde que siempre debe mostrar su tarjeta de ID de Afiliado y debe decir a los meacutedicos

que usted es un afiliado de Trusted Health Plan District of Columbia antes de obtener

servicios

iquestCoacutemo cambiar su MCO si tiene una razoacuten justificada

Usted tiene derecho a cambiar su MCO en cualquier momento despueacutes que pasen

los primeros 90 diacuteas si tiene una razoacuten justificada Algunos ejemplos de razones

justificadas son una calidad de atencioacuten deficiente y si no puede ver a los

proveedores que necesita Llame a DC Healthy Families al 202-639-4030 si desea

recibir maacutes informacioacuten sobre coacutemo cambiar su MCO

32


Directiva anticipada

Una directiva anticipada le permite elegir a una persona para que tome decisiones en su nombre sobre su

atencioacuten meacutedica Una directiva anticipada tambieacuten le permite decidir queacute clase de tratamiento meacutedico desea

recibir si estaacute demasiado enfermo como para indicar a los demaacutes cuaacuteles son sus deseos

Es importante hablar de una directiva anticipada con su familia su PCP u otros que podriacutean

ayudarle con estos temas

Si desea completar y firmar una directiva anticipada piacutedale ayuda a su PCP durante su proacutexima cita o

llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of Columbia al (202) 821-1100 y le

brindaraacuten ayuda

Si un proveedor le ha denegado obtener una directiva anticipada deberaacute comunicarse con Health Regulation

Administration en 825 North Capitol St NE Washington DC 20002 (202) 442-5888 para presentar una

queja

Divulgacioacuten de planes de incentivos de meacutedicos Usted tiene el derecho de averiguar si Trusted Health Plan District of Columbia tiene arreglos

financieros especiales con meacutedicos de Trusted Llame a Servicios para Afiliados de Trusted al (202) 821-

1100 si desea esta informacioacuten

Fraude El fraude es un asunto serio iquestQueacute es el fraude El fraude es hacer declaraciones o representaciones

falsas de hechos materiales para obtener alguacuten beneficio o pago para el cual de otra manera no existiriacutea

ninguacuten derecho Un ejemplo de fraude para afiliados es afirmar falsamente que usted vive en el distrito

cuando vive en realidad fuera de los liacutemites del Distrito de Columbia Un ejemplo de fraude para

proveedores es facturar servicios que no fueron provistos yo suministros que no se proporcionaron

Si usted tiene sospechas de un fraude infoacutermenos No es necesario que usted se identifique o deacute su

nombre Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre lo que constituye fraude visite el sitio web de Trusted

Health Plan District of Columbia en wwwtrustedhpcom Para informar un fraude llame a la Liacutenea

Directa de Cumplimiento de Trusted Health Plan District of Columbia (855) 228-1700 o llame a la

Liacutenea Directa de Fraude del Departamento de Finanzas para la Atencioacuten de la Salud de DC al 1-877-

632-2873

Una directiva anticipada es un documento legal firmado por usted que informa a otras

personas sus elecciones de atencioacuten meacutedica Se usa cuando usted no puede hablar por

siacute mismo A veces se le denomina ldquotestamento en vidardquo o ldquopoder legal duraderordquo

33


Calidad En Trusted Health Plan District of Columbia la atencioacuten y el servicio de calidad para nuestros afiliados es una

prioridad maacutexima Siempre estamos buscando maneras de atenderlo mejor y de mejorar

Como nuestro valioso afiliado queremos que esteacute informado sobre nuestro Programa de Calidad Para obtener

informacioacuten sobre nuestros objetivos coacutemo medimos la calidad coacutemo trabajamos para mejorar y nuestros

resultados

bull Visite nuestro sitio web en wwwtrustedhpcom

bull Llame a Servicios para Afiliados al 1-202-821-1100

Con gusto contestaremos sus preguntas o le enviaremos informacioacuten por correo si lo solicita

Gestioacuten de utilizacioacuten Se informa a los afiliados y profesionales de Trusted Health Plan District of Columbia que la toma de

decisiones (Gestioacuten de utilizacioacuten) se basa uacutenicamente en la idoneidad de la atencioacuten y el servicio y en la

existencia de la cobertura Trusted Health Plan District of Columbia no recompensa a profesionales u otras

personas por emitir denegaciones de cobertura o atencioacuten de servicios Los incentivos financieros para los

tomadores de decisioacuten de gestioacuten de utilizacioacuten no alientan decisiones que producen infrautilizacioacuten

34


Quejas apelaciones y audiencias imparciales Tanto Trusted Health Plan District of Columbia como el gobierno del Distrito le proporcionan maneras que

puede usar para presentar reclamos sobre la atencioacuten que recibe o los servicios que Trusted Health Plan

District of Columbia le proporciona Usted puede elegir coacutemo desea presentar una queja seguacuten se describe a

continuacioacuten

Quejas bull Si no estaacute satisfecho con algo que le sucedioacute puede presentar una queja Algunos ejemplos por los

cuales puede presentar una queja incluyen o Siente que no fue tratado con respeto

o No estaacute satisfecho con la atencioacuten meacutedica que recibioacute

o Le tomoacute demasiado tiempo conseguir una cita bull Para presentar una queja llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of

Columbia al (202) 821-1100

bull Su meacutedico tambieacuten puede presentar una queja por usted

Usted puede presentar una queja en cualquier momento Trusted Health Plan District of Columbia

generalmente le daraacute una decisioacuten dentro de los 90 diacuteas pero puede solicitarle tiempo adicional (pero no

maacutes de 14 diacuteas) para tomar una decisioacuten

Apelaciones y audiencias imparciales

Si cree que sus beneficios le fueron injustamente denegados reducidos demorados o interrumpidos

tiene derecho a presentar una apelacioacuten a Trusted Health Plan District of Columbia y solicitar una

ldquoaudiencia imparcialrdquo a la Oficina de Audiencias Administrativas de DC

bull Para presentar una apelacioacuten llame a Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan District of

Columbia al (202) 821-1100

bull Para presentar una solicitud para una audiencia imparcial llame o escriba al gobierno del Distrito a

District of Columbia Office of Administrative Hearings

Clerk of the Court

441 4th Street NW

N450

Washington DC 20001

Teleacutefono 202-442-9094

bull Plazos

Usted debe presentar una apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas de recibir el aviso de

accioacuten de Trusted Health Plan District of Columbia Usted puede solicitar

una audiencia imparcial solo despueacutes de completar el proceso de apelacioacuten de

Trusted Health Plan District of Columbia y dentro de los 120 diacuteas a partir de la

fecha del aviso de accioacuten de Trusted Health Plan District of Columbia sobre su

apelacioacuten Tambieacuten puede solicitar una audiencia imparcial si Trusted Health

Plan District of Columbia no le responde dentro de los plazos requeridos

35


Si quiere continuar recibiendo su beneficio durante su audiencia imparcial o

apelacioacuten debe solicitar la audiencia imparcial o apelacioacuten dentro del maacutes tardiacuteo de

los siguientes periacuteodos

Dentro de 10 diacuteas calendario posteriores a la fecha del matasellos del aviso de accioacuten

de Trusted Health Plan District of Columbia o

La fecha de vigencia de la accioacuten propuesta por Trusted Health Plan District of

Columbia (o en otras palabras cuando el beneficio se interrumpiraacute)

Tambieacuten debe cumplir con los siguientes requisitos

La apelacioacuten de la audiencia imparcial involucra la terminacioacuten suspensioacuten o

reduccioacuten de servicios previamente autorizados

Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado y

El periacuteodo cubierto por la autorizacioacuten original no ha expirado

bull Su proveedor puede presentar una apelacioacuten o solicitud para una audiencia imparcial en nombre de

usted

Apelaciones

bull Si usted llama y hace su apelacioacuten por teleacutefono Trusted Health Plan District of Columbia resumiraacute

su apelacioacuten en una carta y le enviaraacute la carta para que la firme Aseguacuterese de leer la carta

cuidadosamente Usted deberaacute firmar la carta y devolverla a Trusted Health Plan District of

Columbia

bull Si un proveedor presenta una apelacioacuten en su nombre Trusted Health Plan District of Columbia

resumiraacute su apelacioacuten en una carta y le enviaraacute la carta para que usted la firme Aseguacuterese de leer la

carta cuidadosamente Usted deberaacute firmar la carta y devolverla a Trusted Health Plan District of

Columbia si quiere darnos permiso para trabajar en la apelacioacuten

bull Su apelacioacuten seraacute decidida por Trusted Health Plan District of Columbia dentro de los 30 diacuteas

calendario a partir de la fecha en que se recibioacute su apelacioacuten

bull Si Trusted Health Plan District of Columbia necesita maacutes tiempo para obtener informacioacuten y el

Distrito decide que esto le conviene a usted o si usted o su representante solicitan maacutes tiempo

Trusted Health Plan District of Columbia puede aumentar este periacuteodo para la decisioacuten en 14 diacuteas

calendario Trusted Health Plan District of Columbia debe entregarle un aviso por escrito de la

extensioacuten

bull Usted recibiraacute un aviso escrito por correo sobre la decisioacuten de Trusted Health Plan District of

Columbia acerca de su apelacioacuten

bull Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de Trusted Health Plan District of Columbia acerca de su

apelacioacuten puede solicitar una audiencia imparcial

36


Proceso acelerado (de emergencia) para apelaciones Si se determina que su apelacioacuten es una emergencia Trusted Health Plan District of Columbia le daraacute una

decisioacuten dentro de las 72 horas Una apelacioacuten se considera una emergencia si resultariacutea perjudicial o

doloroso para usted si tuviese que esperar el plazo ordinario del procedimiento de apelacioacuten

Todas las apelaciones presentadas por afiliados con VIHSIDA enfermedad mental o cualquier otra

condicioacuten que requiera atencioacuten inmediata se resolveraacuten y seraacuten comunicadas al afiliado en un plazo de 24

horas luego de haber presentado la apelacioacuten

Sus derechos durante el proceso de quejas apelaciones y audiencias

imparciales

Usted tiene derecho a una audiencia imparcial Para solicitar una audiencia imparcial llame

escriba o visite la Oficina de Audiencias Administrativas del Distrito de Columbia a maacutes tardar 120 diacuteas calendario a partir de la fecha de la carta de Notificacioacuten de Resolucioacuten de Apelacioacuten de Trusted

Health Plan District of Columbia

El afiliado puede solicitar una audiencia imparcial al Distrito solo despueacutes de agotar el proceso de apelacioacuten de la MCO y dentro de los 120 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso de la MCO que confirma la determinacioacuten adversa sobre beneficios

Usted tiene derecho a seguir recibiendo el beneficio que negamos mientras se revisa su Apelacioacuten o Audiencia Justa Para mantener su beneficio durante una Audiencia Justa debe solicitar la Audiencia Justa dentro de los diez (10) diacuteas de la fecha en el Aviso de Determinacioacuten Adversa de Beneficios

Usted tiene derecho a contar con alguien de Trusted para que le ayude durante el proceso de

queja y apelaciones

Tiene derecho a representarse o ser representado por su proveedor de asistencia familiar abogado

u otro representante

Usted tiene derecho a que se hagan arreglos para cualquier necesidad especial de atencioacuten de la salud

que tenga

Usted tiene derecho a contar con capacidades adecuadas para TTYTTD y servicios para personas con

problemas de visioacuten

Usted tiene derecho a contar con servicios de traduccioacuten adecuados y un inteacuterprete

Usted tiene derecho a revisar todos los documentos relacionados con la queja apelacioacuten o audiencia

imparcial

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de quejas y apelacionesaudiencias imparciales

llame a Servicios para Afiliados de Trusted al (202) 821-1100

37


Aviso sobre praacutecticas de privacidad

Este aviso describe coacutemo la informacioacuten meacutedica sobre usted podraacute ser usada y divulgada y coacutemo usted

puede obtener esta informacioacuten Leacutealo con cuidado

iquestPor queacute me dan este aviso

Trusted Health Plan sabe que la informacioacuten sobre usted y su salud es personal y la Ley Federal de

Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Meacutedicos (HIPAA) requiere que nosotros le informemos

cuaacuteles son sus responsabilidades y cuaacuteles son los derechos que tiene en virtud de la ley Trusted Health Plan

tiene procedimientos internos para proteger la informacioacuten meacutedica protegida oral escrita y electroacutenica en

toda la organizacioacuten

iquestQueacute debe hacer Trusted Health Plan District of Columbia seguacuten la HIPAA

bull Asegurar que la informacioacuten meacutedica protegida se mantenga privada

bull Darle este aviso para informarle sobre nuestras responsabilidades legales y praacutecticas de privacidad

con respecto a su informacioacuten meacutedica protegida (PHI)

bull Cumplir con los teacuterminos de este aviso

iquestQueacute es la informacioacuten meacutedica protegida (PHI)

La informacioacuten meacutedica protegida (PHI) se define como cualquier informacioacuten oral escrita o electroacutenica que

bull Lo identifique o se pueda usar para identificarlo

bull Provenga de usted o ha sido creada o recibida por un proveedor de atencioacuten meacutedica un plan de salud

o un centro de intercambio de informacioacuten meacutedica

bull Estaacute relacionada con su salud o condicioacuten fiacutesica yo mental la provisioacuten de atencioacuten meacutedica para

usted o el pago de la provisioacuten de atencioacuten meacutedica para usted

En este aviso la ldquoinformacioacuten meacutedica protegidardquo se denominaraacute PHI

iquestCoacutemo podraacuten usar o compartir mi PHI

Existen leyes que nos permiten o exigen que usemos o divulguemos su PHI por muchas razones Este aviso

le informa coacutemo podremos usar y divulgar su PHI Si bien en la lista no figura cada uso o divulgacioacuten posible

las maneras en las cuales podemos usar o compartir su PHI caen dentro de alguna de las siguientes

descripciones

Para tratamiento

Podremos usar y compartir su PHI para un tratamiento Por ejemplo podemos usar o compartir su PHI para

inscribirlo en un programa de administracioacuten de enfermedades o para compartirla con su administrador de

casos

Para pagar a cuidadores

Podemos usar y compartir su PHI para pagar la atencioacuten meacutedica que recibe Por ejemplo una factura que

recibimos de su meacutedico podriacutea contener informacioacuten que lo identifique a usted la naturaleza de su

enfermedad el tratamiento o pruebas que se le han administrado y los suministros que pueden haber sido

usados

Para operaciones de atencioacuten meacutedica

Podremos usar y compartir su PHI para llevar a cabo nuestro negocio Protegemos su PHI limitando el acceso

38


a la misma dentro de nuestro Plan Solo nuestros empleados directamente involucrados en nuestras actividades

de negocios que requieren acceso a su PHI estaacuten autorizados a ver o hablar acerca de su PHI Por ejemplo

podemos usar su PHI para revisar y mejorar la calidad de servicios de atencioacuten meacutedica que usted recibe

Ademaacutes Trusted Health Plan District of Columbia comparte su PHI con nuestros socios comerciales sin

embargo ellos tienen las mismas obligaciones de proteger su PHI que Trusted Health Plan District of

Columbia

Para las necesidades de otra entidad cubierta

Podemos compartir su PHI con otra entidad cubierta por ejemplo con un meacutedico o plan de salud para usarlo

en su tratamiento o pago Por ejemplo podemos compartir su PHI con un plan de salud para ayudarlo a pagar

la atencioacuten que le proporcionen Tambieacuten podremos compartir su PHI con ellos para que puedan realizar

ciertas tareas comerciales si usted tiene o ha tenido alguna relacioacuten con ellos

Para recordarle citas meacutedicas y beneficios o servicios relacionados con su salud

Podremos usar su PHI para enviarle recordatorios de sus citas Podemos usar su PHI para avisarle sobre otro

tratamiento de atencioacuten meacutedica servicios o beneficios

Para cumplir con la ley

Compartiremos su PHI cuando la ley asiacute nos lo exija Compartiremos su PHI cuando asiacute se nos exija en un

tribunal u otro procedimiento legal Por ejemplo divulgaremos su PHI si una ley dice que debemos informar

la PHI de personas que han sufrido abusos

Para informar actividades de salud puacuteblica

Compartiremos su PHI con funcionarios gubernamentales a cargo de la recopilacioacuten de cierta PHI Por

ejemplo podremos compartir PHI sobre nacimientos defunciones y algunas enfermedades

Para actividades de supervisioacuten de salud

Podremos compartir su PHI si una agencia del gobierno estaacute realizando actividades aprobadas o requeridas

por la ley como auditoriacuteas investigaciones acreditacioacuten o medidas disciplinarias Los organismos de

supervisioacuten incluyen agencias del gobierno a cargo del sistema de atencioacuten de la salud programas de

beneficios incluidos Medicaid SCHIP o Healthy Kids y programas de reglamentacioacuten gubernamental

Para fines de disposicioacuten de sus restos mortales

Podremos compartir su PHI con meacutedicos forenses examinadores meacutedicos y directores de funerarias Si lo

permite la ley tambieacuten podremos compartir su PHI con las organizaciones que ayudan a encontrar oacuterganos

ojos y tejidos para donaciones o trasplantes

Para evitar dantildeos

Para evitar una grave amenaza para la salud o la seguridad de una persona o del puacuteblico podremos

proporcionar su PHI a fuerzas del orden puacuteblico u otros que puedan detener o reducir el dantildeo

Para ciertas funciones del gobierno

Podremos compartir su PHI por razones de seguridad nacional Por ejemplo podremos compartir su PHI

para proteger al Presidente de los Estados Unidos

Para indemnizacioacuten del trabajador

Podremos compartir su PHI para cumplir con las leyes de indemnizacioacuten del trabajador

Demandas judiciales y disputas

39


Si usted estaacute involucrado en una demanda judicial o una disputa podremos compartir su PHI en

respuesta a una orden judicial o administrativa u otro proceso legal

Para investigacioacuten

Podremos compartir su PHI con investigadores cuando una junta de revisioacuten institucional o junta de

privacidad ha seguido los requisitos de informacioacuten de la HIPAA

Otros usos y divulgacioacuten de su informacioacuten meacutedica

Le solicitaremos su permiso por escrito antes de hacer cualquier uso o divulgacioacuten de su PHI que no esteacute

descrito en este aviso Si usted nos da su autorizacioacuten por escrito podraacute decidir posteriormente que ya no

desea que nosotros usemos o divulguemos su PHI de esa manera Si cambia de opinioacuten nos deberaacute avisar

por escrito En ese momento nosotros dejaremos de usar su PHI de esa manera

iquestEntregaraacuten mi PHI a mi familia amigos u otras personas

Podemos compartir su PHI con un amigo o familiar afiliado que esteacute involucrado en su atencioacuten o que

ayude a pagar su atencioacuten cuando esteacute presente si acepta hacerlo Por ejemplo si uno de nuestros

administradores de casos lo visita en el hospital y su madre estaacute con usted podremos hablar acerca de su

PHI con usted delante de ella si usted lo aprueba No hablaremos acerca de su PHI en presencia de otras

personas a menos que usted nos deacute su permiso Podriacutea haber ocasiones en que usted no esteacute presente o no

pueda tomar decisiones con respecto a su atencioacuten meacutedica Si esto sucediera podremos compartir su PHI

con su pariente maacutes cercano o un familiar a quien usted ha dado permiso para hablar por usted Por

ejemplo podremos compartir su PHI con su contacto de emergencia registrado si usted no puede hablar

para que pueda recibir atencioacuten

iquestCuaacuteles son mis derechos seguacuten la ley federal con relacioacuten a mi PHI

La ley le otorga los siguientes derechos con respecto a su PHI Para recibir informacioacuten sobre estos derechos

llame a Servicios para Afiliados

1 Usted puede ver u obtener copias de parte de su PHI A veces su derecho a ver u obtener copias

de su PHI puede ser limitado Deberaacute solicitaacuternoslo por escrito Podremos cobrarle un arancel por

copiar y enviar por correo la PHI

2 Usted puede pedirnos que limitemos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento

pago u operaciones de atencioacuten meacutedica No estamos obligados a cumplir con su solicitud

Tambieacuten puede pedirnos que limitemos las divulgaciones a alguien que participa en su atencioacuten o

paga por su atencioacuten como un familiar afiliado o amigo

3 Usted puede pedirnos que enviemos su PHI a otra direccioacuten si es necesario para protegerlo de

peligro Usted puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta manera si es

necesario para protegerlo de peligro Por ejemplo puede pedirnos que le enviemos la PHI al

trabajo en vez de su casa Usted puede pedirnos que enviemos su PHI por correo electroacutenico en vez

del correo regular Deberaacute comunicarnos por escrito lo que desea Deberaacute decirnos que podriacutea

estar en peligro si no aceptamos su solicitud

4 Usted puede obtener una lista de ciertas divulgaciones que hemos hecho de su PHI La lista solo

incluye divulgaciones hechas despueacutes del 14 de abril de 2003 La lista no incluiraacute ciertas clases de

divulgaciones Le daremos una lista gratis durante cualquier periacuteodo de 12 meses Usted tendraacute que

pagar cualquier lista adicional que solicite durante ese periacuteodo

40


5 Usted puede pedirnos que corrijamos su PHI si piensa que hay alguacuten error Deberaacute pediacuternoslo

por escrito y decirnos por queacute desea que corrijamos la informacioacuten

6 Usted puede obtener una copia impresa de este aviso en cualquier momento Para obtener una

copia impresa de este aviso llame a Servicios para Afiliados

iquestPuedo enviar una queja sobre sus praacutecticas de privacidad

iexclSiacute NO SERAacute CASTIGADO POR PRESENTAR UNA QUEJA Si usted piensa que hemos violado sus

derechos de privacidad puede presentar una queja Deberaacute enviar su queja por escrito a

Trusted Health Plan

1100 New Jersey Ave SE

Ste 840

Washington DC 20003

Usted puede enviar una queja por escrito al Secretario del Departamento de Salud y Servicios

Humanos (DHHS) a

Office for Civil Rights

200 Independence Avenue SW

Washington DC 20201

Tambieacuten puede llamar al DHHS al (877) 696-6775

iquestCoacutemo sabreacute si mis derechos cambian

Podremos cambiar este aviso y nuestras poliacuteticas de privacidad en cualquier momento Entonces el aviso

nuevo se aplicaraacute a toda su PHI Pondremos el aviso nuevo a su disposicioacuten en todo momento El aviso

nuevo contendraacute la nueva fecha de vigencia

Si tiene preguntas sobre este aviso comuniacutequese con Servicios para Afiliados de Trusted Health Plan

District of Columbia al 202-821-1100

41


La Oficina del Defensor del Pueblo de Atencioacuten

Meacutedica y Carta de Derechos

El Programa del Defensor del Pueblo de Atencioacuten Meacutedica es un programa del Gobierno del Distrito de

Columbia que le brinda asistencia y asesoramiento cuando usted reciba atencioacuten meacutedica de su MCO El

Defensor del Pueblo de Atencioacuten Meacutedica puede proveer los siguientes servicios

bull Explicar la atencioacuten meacutedica que tiene derecho a recibir

bull Responder sus preguntas y preocupaciones sobre su atencioacuten meacutedica

bull Ayudarle a entender sus derechos y responsabilidades como un afiliado a una MCO

bull Proveer asistencia para obtener los servicios meacutedicos necesarios que usted necesita

bull Responder preguntas y preocupaciones que usted pudiera tener sobre la calidad de su

atencioacuten meacutedica

bull Ayudar a resolver problemas con su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten meacutedica

bull Proveer asistencia para resolver quejas y problemas con su MCO

bull Ayudar en procesos de apelacioacuten y

bull Proveer asistencia para que usted presente una solicitud de audiencia imparcial

Para ponerse en contacto con el Defensor del Pueblo de Atencioacuten Meacutedica llame al 202-724-7491 o al 1-

877-685-6391 (teleacutefono gratuito) El Defensor del Pueblo de Atencioacuten Meacutedica no toma decisiones sobre

quejas apelaciones o audiencias imparciales La Oficina del Defensor del Pueblo de Atencioacuten Meacutedica y la

Carta de Derechos se encuentran en

One Judiciary Square

441 4th Street NW

Suite 900 South Washington DC 20001

Teleacutefono (202) 724-7491

Fax (202) 442-6724

Teleacutefono gratuito 1(877) 685-6391

Correo electroacutenico healthcareombudsmandcgov

42


Definiciones Directiva anticipada Un documento legal escrito firmado por usted que informa a otras personas queacute

atencioacuten meacutedica desea o no desea recibir si estaacute muy enfermo o lesionado y no puede

hablar por siacute mismo

Representante Una persona que le ayuda a obtener la atencioacuten meacutedica y otros servicios que

usted necesita

Apelacioacuten Una apelacioacuten es una clase especial de queja que usted hace si estaacute en desacuerdo con

una decisioacuten que toma Trusted de denegarle una solicitud de servicios de atencioacuten

meacutedica o el pago de servicios que ya ha recibido Tambieacuten puede hacer esta clase de

queja si estaacute en desacuerdo con una decisioacuten de interrumpir servicios que estaacute

recibiendo

Cita Una hora y diacutea determinados que usted y su meacutedico apartan para hablar sobre sus

necesidades de atencioacuten meacutedica

Administrador de atencioacuten Alguien que trabaja para Trusted y ayudaraacute a obtener la atencioacuten y la

informacioacuten que usted necesita para mantenerse saludable

Chequeo Ver Examen

Anticoncepcioacuten Control de la natalidad

Servicios cubiertos Servicios de atencioacuten meacutedica que Trusted pagaraacute cuando sean completados por un

proveedor

Programa de control de enfermedades Un programa para ayudar a que personas con enfermedades croacutenicas o necesidades

especiales de atencioacuten meacutedica como asma hipertensioacuten o enfermedades mentales

reciban la atencioacuten y los servicios que necesitan

Equipos meacutedicos duraderos

(DME)

Equipos meacutedicos especiales que su meacutedico le puede pedir o indicar que use en su

hogar

Atencioacuten de emergencia Atencioacuten que necesita de inmediato para una condicioacuten grave suacutebita y en

ocasiones con riesgo para la vida

Audiencia imparcial Si usted presenta una queja puede pedir una audiencia en la Oficina de Audiencias

Administrativas de DC

Planificacioacuten familiar Servicios como pruebas de embarazo control de la natalidad pruebas y tratamiento

para infecciones de transmisioacuten sexual y pruebas y asesoramiento de VIHSIDA

Meacutedico de familia y general

Un meacutedico que puede tratar a toda la familia

Queja Si estaacute insatisfecho con la atencioacuten que recibe o con los servicios de atencioacuten

meacutedica que Trusted le provee puede llamar a Servicios para Afiliados para

presentar una queja

Manual Este libro que le proporciona informacioacuten sobre Trusted y nuestros servicios

Personas con problemas de audicioacuten Si usted no puede oiacuter bien o es sordo

Vacuna Inyeccioacuten o vacunacioacuten

Meacutedico de medicina interna Meacutedico para adultos y joacutevenes mayores de 14 antildeos

Servicios de

interpretacioacutentraduccioacuten

Ayuda de Trusted si necesita hablar con alguien que habla su idioma o si necesita

ayuda para hablar con su meacutedico u hospital

Organizacioacuten de Atencioacuten

Administrada (MCO)

Una empresa pagada por el Distrito de Columbia para proveerle atencioacuten meacutedica y

servicios de salud

Plan de Atencioacuten Administrada Ver Organizacioacuten de Atencioacuten Administrada

Maternidad El tiempo en que una mujer estaacute embarazada y poco despueacutes del nacimiento del hijo

Afiliado

La persona que recibe atencioacuten meacutedica a traveacutes de la red de proveedores de Trusted

Tarjeta de identificacioacuten (ID) del Afiliado La tarjeta que informa a sus meacutedicos hospitales farmacias y otros que usted es un

afiliado de Trusted

43


Proveedores de la red Meacutedicos enfermeros dentistas y otras personas que cuidan de su salud y forman

parte de Trusted

Servicios no cubiertos Servicios de atencioacuten meacutedica que Trusted no paga cuando son

completados por un proveedor

OBGIN Obstetraginecoacutelogo un meacutedico que estaacute capacitado para atender la salud de

la mujer incluido cuando estaacute embarazada

Proveedores fuera de la red Meacutedicos enfermeros dentistas y otras personas que cuidan de su salud que no

forman parte de Trusted

Farmacia Donde usted recoge su medicamento

Plan de incentivos para meacutedicos Le dice si su meacutedico tiene alguacuten arreglo especial con Trusted

Atencioacuten posparto Atencioacuten meacutedica de la mujer despueacutes de tener el bebeacute

Atencioacuten prenatal Atencioacuten provista a una embarazada durante todo el embarazo

Receta Un medicamento que su meacutedico solicita para usted usted deberaacute llevarla

a la farmacia para recoger el medicamento

Asesoramiento preventivo Cuando usted quiere hablar con alguien sobre formas de ayudarle a mantenerse

saludable o impedir que se enferme o lesione

Proveedor de Atencioacuten Primaria (PCP) El meacutedico que lo atiende la mayor parte del tiempo

Autorizacioacuten previa Permiso escrito de Trusted para obtener atencioacuten o tratamiento de la salud

Directorio de proveedores Una lista de todos los proveedores que forman parte de Trusted

Proveedores Meacutedicos enfermeros dentistas y otras personas que atienden su salud

Derivacioacuten Cuando su meacutedico principal le entrega una nota escrita que lo enviacutea a ver a otro

meacutedico

Atencioacuten de rutina La atencioacuten habitual que usted recibe de su proveedor de atencioacuten primaria o de

un meacutedico al que su proveedor de atencioacuten primaria lo enviacutea La atencioacuten de

rutina puede ser un chequeo un examen fiacutesico un examen de deteccioacuten y

atencioacuten habitual de problemas de la salud como diabetes asma e hipertensioacuten

Examen Una prueba que su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten meacutedica puede realizar

para ver si usted estaacute saludable Puede ser un examen de audicioacuten de visioacuten o

una prueba para ver si su hijo se estaacute desarrollando normalmente

Servicios de autoderivacioacuten Ciertos servicios que usted puede recibir sin obtener una nota escrita o

derivacioacuten de su meacutedico principal

Servicios La atencioacuten que usted recibe de su meacutedico u otro proveedor de atencioacuten meacutedica

Necesidades especiales de atencioacuten

meacutedica

Adultos que necesitan atencioacuten meacutedica y otros servicios que sean en mayor

cantidad o diferentes de los que necesitan otros adultos

Especialista Un meacutedico que estaacute capacitado para brindar una atencioacuten especial como un

meacutedico del oiacutedo nariz y garganta o un meacutedico de los pies

Atencioacuten especializada Atencioacuten de la salud proporcionada por meacutedicos o enfermeros capacitados para

brindar una clase especiacutefica de atencioacuten meacutedica

Procedimientos de esterilizacioacuten Una cirugiacutea que usted puede realizarse si no desea tener hijos en el futuro

Servicios de transporte Ayuda de Trusted para llegar a su cita El tipo de transporte que

reciba dependeraacute de sus necesidades meacutedicas

Tratamiento La atencioacuten que usted recibe de su meacutedico

Atencioacuten de urgencia Atencioacuten que usted necesita en un plazo de 24 horas pero no de inmediato

Personas con problemas de visioacuten Si usted no puede ver bien o si es ciego

44


Esta paacutegina se ha dejado en blanco intencionalmente

ALLIANCE Manual del Afiliado

Servicios para Afiliados


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Servicios para Afiliados 202-821-1100

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Para preguntas


Plan



gratuito)

Lunes a viernes

800 am - 530

pm


afiliados


7 diacuteas a la

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meacutedico


de Enfermeriacutea


gratuito)


7 diacuteas a la

semana




7 diacuteas a la

semana

Si necesita ver un



de urgencia)



de Enfermeriacutea


gratuito)


7 diacuteas a la

semana


de salud mental o

tiene una pregunta

sobre salud mental



de Enfermeriacutea


gratuito)


7 diacuteas a la

semana



Mental de DC


7 diacuteas a la

semana

Si necesita alguien



audicioacuten



gratuito)

Lunes a viernes

800 am - 530 pm


afiliados


24 horas al


semana



Lunes a viernes 700

am - 800 pm


MAacuteS CERCANA














Sus derechos 11












































Fraude

Calidad








Definiciones 42-43

































(su PCP o PDP)





Sus derechos















confidencialidad















servicio o elemento












recetados



Sus derechos

















su trabajo










una farmacia























855-326-4831 711 TTY


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otro meacutedico





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PDP







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voacutemitos

dolor de oiacutedos

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Una quemadura grave



Convulsiones

Envenenamiento







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Columbia















pueda










Columbia





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Visita urgente





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dependiendo de la


Visitas de






Dentro de los 30


necesario

Citas no urgentes

con especialistas



urgencia


Chequeos de

deteccioacuten

diagnoacutestico y

tratamiento

tempranos y

perioacutedicos

(EPSDT) no

urgentes

para nintildeos


Chequeo inicial

dentro de los 60

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inmigrantes


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Evaluaciones IDEA

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temprana)




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Servicios de apoyo

















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De su PCP









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Dieta y ejercicio


Dejar de fumar




necesitar


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Embarazo






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Columbia
















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Columbia
















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Columbia
















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bull Examen de HPV


















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Servicios de

laboratorio y

radiografiacuteas











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bull Se muda




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Columbia











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Para tratamiento



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meacutedico












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Columbia















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horas






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necesario

Citas no urgentes

con especialistas



urgencia


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deteccioacuten

diagnoacutestico y

tratamiento

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(EPSDT) no

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Embarazo






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Columbia
















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o Empastes





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Para tratamiento



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Emergencias




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Visita urgente





Dentro de las 24

horas






dependiendo de la


Visitas de






Dentro de los 30


necesario

Citas no urgentes

con especialistas



urgencia


Chequeos de

deteccioacuten

diagnoacutestico y

tratamiento

tempranos y

perioacutedicos

(EPSDT) no

urgentes

para nintildeos


Chequeo inicial

dentro de los 60

diacuteas









Chequeos no

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nintildeo sano

para nintildeos

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Evaluaciones IDEA

(intervencioacuten

temprana)




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Servicios de apoyo

















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Prueba de embarazo














Abortos




De su PCP









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Dieta y ejercicio


Dejar de fumar




necesitar


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Columbia
















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(ESA) de DC al (202) 727-5355




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usted














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servicios







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resultados









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continuacioacuten





Columbia al (202) 821-1100










Columbia al (202) 821-1100



Clerk of the Court

441 4th Street NW

N450

Washington DC 20001


bull Plazos








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usted

Apelaciones




Columbia











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imparciales







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que tenga





imparcial



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descripciones

Para tratamiento



casos





usados



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Columbia


































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Trusted Health Plan


Ste 840

Washington DC 20003


Humanos (DHHS) a



Washington DC 20201








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441 4th Street NW



Fax (202) 442-6724



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usted necesita





recibiendo





Chequeo Ver Examen



proveedor





(DME)


hogar











presentar una queja





Servicios de





Administrada (MCO)


servicios de salud



Afiliado



afiliado de Trusted

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parte de Trusted




















meacutedico












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Suite 840

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Trustedhpcom

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